13 Kryskiewicz.p65 - Endokrynologia Polska

Transkrypt

SZKOLENIE PODYPLOMOWE/POSTGRADUATE EDUCATION
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology
Tom/Volume 60; Numer/Number 2/2009
ISSN 0423–104X
Mechanizmy działania leków antykatabolicznych
stosowanych w osteoporozie
Mechanisms of action of anticatabolic drugs used in osteoporosis therapy
Edyta Kryśkiewicz, Roman S. Lorenc
Zakład Biochemii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Streszczenie
Procesy przebudowy tkanki kostnej leżą u podstawy prawidłowego funkcjonowania układu szkieletowego i całego organizmu. Zachwianie równowagi pomiędzy procesami kościotworzenia a resorpcją, na korzyść resorpcji kostnej, może prowadzić do obniżenia wytrzymałości mechanicznej kości i do złamań. Głównym celem działania leków antykatabolicznych jest normalizacja nadmiernej aktywności
resorpcyjnej osteoklasta i podwyższonego obrotu kostnego. Molekularne mechanizmy działania leków z tej grupy wykorzystują różne
punkty w sygnalizacji zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej prowadzącej do różnicowania bądź aktywności resorpcyjnej osteoklastów.
W niniejszej pracy krótko je opisano. (Endokrynol Pol 2009; 60 (2): 134–144)
Słowa kluczowe: mechanizm działania, leki antykataboliczne, resorpcja kostna, osteoklast, osteoporoza
Abstract
Bone remodeling is essential for skeletal and the whole body health. Imbalance in skeletal turnover, so that bone resorption exceeds bone
formation, may lead to reduction in bone strength and increase fractures risk. The main target of anticatabolic therapy is to normalize
increased osteoclasts activity and bone turnover. Molecular mechanisms of action of this class of drugs are related with different points in
cellular signaling pathways that control osteoclasts differentiation and resorbing activity. These mechanisms are briefly described in our
review. (Pol J Endocrinol 2009; 60 (2): 134–144)
Key words: mechanism of action, anticatabolic therapy, bone resorption, osteoclast, osteoporosis
Wstęp
Procesy przebudowy tkanki kostnej leżą u podstawy
prawidłowego funkcjonowania układu szkieletowego
podczas wzrostu kości w rozwijającym się organizmie,
przebudowy kości w organizmie dojrzałym, wyrzynania się zębów, gojenia się złamań, a także dla utrzymania homeostazy wapniowo-fosforanowej warunkującej
zdrowie całego organizmu. W młodym rosnącym organizmie ilość tworzonej kości w miejsce kości usuniętej jest większa (przewaga kościotworzenia nad resorpcją), co skutkuje zwiększaniem masy kostnej. Gdy
kościec osiąga zaprogramowane genetycznie rozmiary, ustala się pewna równowaga pomiędzy kościotworzeniem a resorpcją, a masa kostna pozostaje stała. Jeśli
jednak równowaga między resorpcją a kościotworzeniem zostanie zachwiana na korzyść resorpcji kostnej,
wówczas dochodzi do obniżenia masy kostnej oraz jakości kości, co prowadzi do złamań niskourazowych.
Już sama fizjologia metabolizmu kości zakłada pewną
nierównowagę pomiędzy fazą resorpcji a kościotworze-
niem. Osteoklasty są komórkami bardzo sprawnymi,
dużymi, działają bardzo szybko, natomiast osteoblasty
odpowiedzialne za odbudowę zresorbowanej kości
potrzebują na to zdecydowanie więcej czasu. Jednak
ścisła kontrola obu procesów oraz komunikacja pomiędzy komórkami kostnymi nie dopuszcza do zaburzenia równowagi metabolicznej kości w stanie zdrowia.
W patomechanizmie osteoporozy, na skutek utraty
kontroli nad funkcjonowaniem osteoklastów, osteoblastów czy innych komórek kostnych i/lub komunikacji
między nimi, dochodzi do rozprzęgnięcia procesu resorpcji i kościotworzenia oraz wzmożonej resorpcji
i przyspieszenia obrotu kostnego, czyli ilości nowo powstających miejsc przebudowy (BMU, basic multicellular unit) w jednostce czasu. Jednocześnie w miarę starzenia się organizmu procesy tworzenia kości stają się
mniej efektywne. Skutkuje to zmniejszeniem ilości tworzonej kości i zwiększeniem ilości kości resorbowanej,
co powoduje, że każdy epizod wewnętrznej przebudowy kości wiąże się z usunięciem pewnej ilości tkanki
kostnej. Prowadzi to do utraty masy kości i uszkodzenia
dr hab. med. Roman S. Lorenc, Zakład Biochemii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”,
Prof.
Al. Dzieci Polskich 20, 04–730 Warszawa, tel.: 022 815 17 76, 022 815 15 74, faks: 022 815 17 89, e-mail: [email protected]
134
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2009; 60 (2)
Warunki zdrowia
R=K
Obrót kostny ÆÆ
Bilans = 0
Warunki choroby
R>K
Obrót kostny ≠
Bilans < 0
Rycina 1. Utrata masy kostnej w patomechanizmie osteoporozy (R — resorpcja kostna; K — kościotworzenie). Opracowanie własne na
podstawie Seeman i wsp. [1]
Figure 1. Bone mass loss in the pathomechanism of osteoporosis (R — bone resorption; K — bone formation). Modified from Seeman
et al. [1]
Metabolizm kostny
Kość stanowi żywą tkankę, bardzo aktywną metabolicznie. Można wyróżnić dwa główne procesy składające się na metabolizm tkanki kostnej: modelowanie
strukturalne (modeling) i wewnętrzną przebudowę (remodeling). Do okresu osiągnięcia szczytowej masy kostnej w metabolizmie kostnym przeważa modelowanie
strukturalne, co prowadzi do zmian wielkości i kształtu kości [1]. W organizmie dojrzałym przeważa proces
wewnętrznej przebudowy [1]. Główną funkcją wewnętrznej przebudowy jest utrzymanie odpowiedniej
masy kostnej i zapewnienie homeostazy wapniowofosforanowej organizmu, a także utrzymanie kości
w odpowiedniej kondycji poprzez regenerację kości
(usuwanie mikrouszkodzeń, wymiana „starej” kości na
„nową”) oraz ciągłą adaptację kości do wywieranych
na nią obciążeń [2].
Wewnętrzna przebudowa kości
Proces przebudowy kości dotyczy zarówno kości korowej, jak i beleczkowej. Jest on zaangażowany we wzrost
kości oraz jej regenerację w jednostkach przebudowy
(BMU, basic multicellular unit) (ryc. 2) [1]. Przebudowę
kości poprzedza przerwanie przez mikropęknięcie ciągłości kanalików utworzonych przez wypustki cytoplazmatyczne osteocytów, które zapewniają osteocytom
łączność między sobą oraz osteoblastami w stanie spoczynku, czyli komórkami wyściełającymi (lining cells).
Prowadzi to do apoptozy osteocytów. Jest to sygnał dla
komórek wyściełających o miejscu i zakresie uszkodzenia i o konieczności jego usunięcia. Komórki wyściełające uwalniają czynniki lokalne (w tym RANKL), które
są sygnałem dla komórek prekursorowych osteoklastów
do migracji w miejsce mikropęknięcia i różnicowania
w osteoklasty (osteoklastogeneza). Jednocześnie komórki wyściełające wycofują się, odsłaniając powierzchnię
kości, która ma być usunięta. Dojrzałe osteoklasty re-
135
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
jej struktury, co dodatkowo potęguje zwiększony obrót kostny (większa ilość jam resorpcyjnych na danej
powierzchni w danym momencie, skrócony czas mineralizacji kości) [1] (ryc. 1).
Przedmiot niniejszej pracy stanowią mechanizmy
działania stosowanych w leczeniu osteoporozy leków
antykatabolicznych, których miejscem działania są różne elementy biorące udział w różnicowaniu i metabolizmie dojrzałego osteoklasta.
Mechanizmy działania leków antykatabolicznych stosowanych w osteoporozie
Edyta Kryśkiewicz i Roman S. Lorenc
Osteoklasty
Aktywacja
Osteoblasty
Komórki
mezenchymatyczne
i preosteoblasty
Faza spoczynkowa
Faza resorpcji
(2–4 tyg.)
Apoptoza osteoklastów
Faza kościotworzenia
(4–6 mies.)
Preosteoblasty
Faza zwrotna
Osteoblasty
Osteoid
Rycina 2. Schemat procesu wewnętrznej przebudowy kości w obrębie jednostki przebudowy (BMU). Opracowanie własne na podstawie
Seeman i wsp. [1]
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Figure 2. Scheme of internal bone remodeling in basic multicellular unit (BMU). Modified from Seeman et al. [1]
sorbują macierz kostną wraz z mikropęknięciem, drążąc jamę resorpcyjną. Jest to faza resorpcji, która trwa
około 2–4 tygodni i kończy się apoptozą osteoklastów.
Po tym okresie następuje krótka faza odwrotu,
w której jama resorpcyjna zostaje wyścielona komórkami kościotwórczymi, czyli osteoblastami. Osteoblasty następnie produkują osteoid (faza kościotworzenia),
który jest stopniowo mineralizowany. Po około 4–6 miesiącach BMU zostaje wypełnione w pełni zmineralizowaną kością. Osteoblasty uwięzione w obrębie nowo
powstałej macierzy kostnej przekształcają się w osteocyty, inne natomiast po zakończeniu produkcji
osteoidu umierają lub ulegają przemianie w komórki
wyściełające [1].
Osteoklastogeneza
Osteoklastogeneza jest złożonym procesem, na który
składa się rekrutacja komórek prekursorowych i ich
różnicowanie oraz fuzja preosteoklastów w olbrzymie
formy wielojądrzaste i aktywacja niedojrzałych osteoklastów [3] (ryc. 3).
Prekursorami osteoklastów są hematopoetyczne
komórki macierzyste, z których, obok osteoklastów,
mogą powstawać megakariocyty, granulocyty oraz
monocyty lub makrofagi [3]. Aby z komórek prekursorowych powstały osteoklasty, niezbędna jest obecność
dwóch kluczowych cytokin: czynnika stymulującego
powstawanie kolonii makrofagów (M-CSF, macrophage
colony stimulating factor) oraz ligandu RANK RANKL
(RANK ligand) [4]. Na pierwszym etapie osteoklastogenezy M-CSF stymuluje proliferację oraz zapobiega
apoptozie prekursorów osteoklastów. Na tym etapie
136
ważną rolę odgrywają czynniki transkrypcyjne, między
innymi: czynnik transkrypcyjny PU.1 (PU.1 transcription factor) oraz czynnik transkrypcyjny związany z małooczem (MITF, microphthalmia-associated transcription
factor) [3]. Czynnik transkrypcyjny PU.1 reguluje transkrypcję genów zarówno dla M-CSF, jak i RANKL. Ponadto, wchodząc w interakcję z MITF reguluje również
transkrypcję dla genów charakterystycznych dla osteoklastów, jak gen katepsyny K, winianoopornej kwaśnej fosfatazy (TRAP, tartrate-resistant acid phosphatase)
oraz receptora immunoglobulinowego związanego
z osteoklastem (OSCAR, osteoclast associated immunoglobulin-like receptor) [3]. Produkowany głównie przez osteoblasty RANKL jest kluczowym mediatorem na trzech
pozostałych etapach: różnicowaniu, fuzji oraz aktywacji osteoklastów. RANKL jest ligandem dla receptora
błonowego RANK (receptor stymulujący jądrowy czynnik kB; receptor activator of nuclear factor kB) obecnego
na powierzchni osteoklastów już na wczesnych etapach
ich różnicowania. Połączenie RANKL z RANK wywołuje kaskadę sygnałów wewnątrz powstającego lub
dojrzałego osteoklasta, niezbędną dla jego różnicowania lub aktywności resorpcyjnej [5]. Innym receptorem
dla RANKL jest osteoprotegeryna (OPG, osteoprotegerin). Jest to rozpuszczalny receptor współzawodniczący z RANK, który wiążąc się z RANKL, zapobiega jego
wiązaniu się z RANK i hamuje różnicowanie i funkcjonowanie osteoklastów [5] (ryc. 3A). Ujawniono, że RANK
współdziała także z innymi receptorami, takimi jak
OSCAR oraz receptor wyzwalający eksprymowany na
komórkach szpikowych 2 (TREM-2, triggering receptor
expressed on myeloid cells 2) [6]. Dotychczas nie poznano
Rycina 3. Schemat procesu osteoklastogenezy. A. Sygnalizacja cytokin zewnątrzkomórkowych. B. Sygnalizacja wewnątrzkomórkowa.
Opracowanie własne na podstawie Tolar i wsp. [5] i Datta i wsp. [6]
dokładnego mechanizmu współdziałania RANK,
OSCAR i TREM-2 [6]. Wiadomo jednak, że stymulacja
tych receptorów powoduje fosforylację białek receptora g rozpoznającego region Fc immunoglobulin (FcRg,
Fc receptor g) oraz białkowego aktywatora genu DNAX
(DAP-12, DNAX activation protein), a następnie aktywację fosfolipazy Cg (PLCg, phospholipase Cg) i wzrost stężenia wapnia wewnątrz komórki [6]. Sygnał wapniowy powoduje aktywację czynnika jądrowego dla zaktywowanych komórek T 2 (NFAT2, nuclear factor for
activated T cells 2) [6]. Aktywacja NFAT2 skutkuje różnicowaniem osteoklastów [5]. Oddziaływanie RANKL
z RANK może aktywować NFAT2 również w alternatywny sposób — z udziałem białek TRAF-6, c-Jun oraz
c-Fos [6]. Czynnik powiązany z receptorem dla TNF
(TRAF-6, TNF receptor associated factor) wpływa na aktywność kinazy aktywowanej mitogenami (MAPK, mitogen
activated protein kinase), dla których celem jest czynnik
transkrypcyjny AP-1 (heterodimer składający się z c-Jun
i c-Fos) [5] (ryc. 3B).
Faza resorpcji — aktywność resorpcyjna
dojrzałych osteoklastów
Faza resorpcji składa się z kilku etapów: migracji osteoklastów w miejsce, gdzie ma się odbyć resorpcja kost-
na, umocowania się osteoklastów na powierzchni kości, polaryzacji komórki i wyodrębnienia wyspecjalizowanych struktur błonowych, rozpuszczenia minerału
kostnego, degradacji organicznej macierzy kostnej, usunięcia produktów katabolizmu oraz apoptozy osteoklastów lub przejścia w stan uśpienia [7] (ryc. 4).
Po przemieszczeniu się osteoklastów w obszar kości, gdzie ma się odbyć proces jej resorpcji, komórka
osteoklasta ulega polaryzacji, a błona komórkowa tworzy wyspecjalizowane domeny błonowe: strefę mocowania, strefę pofałdowaną, bazolateralną (boczno-podstawną) oraz strefę wydzielniczą [7] (ryc. 5). Strefę mocowania (sealing zone) osteoklasta do kości stanowią
podosomy. Struktury te zawierają filamenty aktynowe
oraz integryny, głównie avb3 [5]. Integryny rozpoznają
specyficzne sekwencje aminokwasowe RGD (argininaglicyna-asparaginian) występujące w białkach macierzy kostnej (jak osteopontyna czy osteokalcyna) i wiążąc się z nimi tworzą bardzo szczelne połączenie pomiędzy ciałem osteoklasta a powierzchnią kości [6]. Integryny prawdopodobnie także biorą udział w migracji
osteoklastów oraz usuwaniu produktów degradacji
macierzy kostnej [7]. Następnie każdy z osteoklastów
tworzy pofałdowaną domenę resorpcyjną (ruffled border). Jest to wyspecjalizowane organellum powstające
137
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Figure 3. Scheme of osteoclastogenesis. A. Extracellular cytokine signalling. B. Intracellular signalling. Modified from Tolar et al. [5]
and Datta et al. [6]
HCO3
–
–
CI
–
3
HCO
H+
H2CO3
CAII
CO2 + H2O
a vb 3
H+
V H+ATPaza
H+
H+
CIC-7
avb3
H+
CI–
Katepsyna K
KOŚĆ
Rycina 4. Schemat działania dojrzałego osteoklasta. Kolorem szarym zaznaczono ruch pęcherzyków transcytotycznych, kolorem czarnym
— pęcherzyków lizosomalnych. Opracowanie własne na podstawie Väänänen i wsp. [7]
Figure 4. Scheme illustrating function of mature osteoclast. Grey arrows indicate movements of transytotic vesicles, black arrows
indicate movements of lysosomal vesicles. Modified from Väänänen et al. [7]
Strefa wydzielnicza
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Strefa boczno-podstawna
Strefa mocowania
Strefa pofałdowana
KOŚĆ
Rycina 5. Błonowe domeny funkcjonalne osteoklasta. Opracowanie własne na podstawie Väänänen i wsp. [7]
Figure 5. Membrane domains in osteiclast. Modified from Väänänen et al. [7]
poprzez fuzję wewnątrzkomórkowych kwaśnych pęcherzyków zawierających specyficzne metaloproteinazy oraz lizosomalne proteinazy cysteinowe (w tym katepsynę K), z błoną komórkową przylegającą do kości
[7]. Środowisko w jamie resorpcyjnej jest aktywnie zakwaszane do pH około 4. Odbywa się to następująco:
anhydraza węglanowa II (CAII) syntetyzuje kwas węglowy (H2CO3) na terenie cytoplazmy osteoklasta z CO2
i H2O, który natychmiast dysocjuje na jon wodorowę-
138
glanowy (HCO3–) oraz proton (H+) [5]. Protony transportowane są do jamy resorpcyjnej aktywnie przez
wakuolarną pompę protonową zależną od ATP
(V H+ATPaza), obecną w domenie pofałdowanej [5].
Jednocześnie nadmiar jonów HCO3– jest usuwany z komórki osteoklasta na zewnątrz przez antyport jonów
HCO3–/Cl– obecny w błonie boczno-podstawnej, a napływające jony chlorkowe Cl– transportowane są do
jamy resorpcyjnej za pomocą symportu jonów H+/Cl–
(ClC-7) [7]. Po rozpuszczeniu nieorganicznej składowej
kości, enzymy proteolityczne z udziałem katepsyny K
mogą zacząć degradować białka macierzy kostnej [7].
Produkty degradacji są następnie usuwane z jamy
resorpcyjnej na drodze transcytozy przez domenę wydzielniczą znajdującą się na szczycie komórki osteoklasta [5]. Cykl resorpcyjny kończy apoptoza osteoklastów
lub przejście w stan uśpienia. Przypuszcza się, że istnieją pewne sensory w błonie pofałdowanej osteoklasta, które reagują na podwyższone stężenie Ca2+ w jamie resorpcyjnej jako skutek rozpuszczania hydroksyapatytu [8]. Odpowiedzią na pobudzenie sensorów
wapniowych jest gwałtowne uwolnienie Ca2+ z retikulum endoplazmatycznego na teren cytoplazmy osteoklasta i napływ Ca2+ z jamy resorpcyjnej do wnętrza
komórki [8]. Wzrost stężenia Ca2+ powoduje aktywację śródbłonkowej syntazy tlenku azotu (NOS, nitric
oxide synthase). Lokalna produkcja tlenku azotu (NO,
nitric oxide) powoduje odrywanie się osteoklastów od
powierzchni kości i ich cofanie [8]. Jednak badania nad
mechanizmami działania leków antykatabolicznych,
których jednym z efektów jest apoptoza osteoklastów,
nasuwają inne propozycje. W przypadku estrogenów
czynnikiem proapoptotycznym jest transformujący czynnik wzrostu b (TGF-b, transforming growth factor b), natomiast bisfosfoniany kierują osteoklasty na drogę apoptozy przez zahamowanie szlaku mewalonowego [4].
Mechanizmy działania preparatów
antykatabolicznych
Głównym celem działania leków antykatabolicznych
jest normalizacja nadmiernej aktywności resorpcyjnej
osteoklasta i podwyższonego obrotu kostnego. Należy
jednak wyraźnie zaznaczyć, że prawidłowo przebiegający proces resorpcji kostnej jest niezbędny dla zdrowia układu kostnego, a także całego organizmu.
Estrogeny oraz selektywne modulatory
receptora estrogenowego
Pomenopauzalny niedobór estrogenów jest główną
przyczyną wzmożonej utraty masy kostnej w osteoporozie pomenopauzalnej. Brak estrogenów wzmaga resorpcję kostną poprzez stymulację osteoklastogenezy,
aktywności osteoklastów oraz aktywacji nowych miejsc
przebudowy kości przy jednoczesnym zahamowaniu
apoptozy osteoklastów. Skutkuje to zwiększoną liczbą
głębszych jam resorpcyjnych w danym czasie na danej
powierzchni kości oraz perforacją kości prowadzącą do
przerwania ciągłości beleczek kostnych. Mediatorami
tych zdarzeń jest wiele cytokin sprzyjających różnicowaniu, aktywności oraz przeżywaniu osteoklastów,
a których nadprodukcję obserwuje się przy niedoborach estrogenów (interleukiny 1 [IL-1, interleukin1], IL-6,
M-CSF, czynnika martwicy nowotworu a [TNF-a, tumor necrosis factor a], RANKL) [9]. Obserwacje te stały
się jasną przesłanką, aby w leczeniu osteoporozy uzupełniać niedobory estrogenów, stosując hormonalną
terapię zastępczą (HTZ) lub związki naśladujące ich
działanie — selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM, selective estrogen-receptor modulators).
Klasyczny mechanizm działania estrogenów polega na
regulacji (stymulacji lub hamowaniu) transkrypcji określonych genów poprzez jądrowy receptor estrogenowy
(ER, estrogen receptor). Zidentyfikowano dwa podstawowe typy receptora estrogenowego: ERa oraz ERb. Po
związaniu ligandu (estrogenu lub SERM) następuje
homo- (a/a lub b/b) lub heterodimeryzacja (a/b) receptora. Kompleks ligand–dimer ER wiąże się ze specyficznymi sekwencjami elementów odpowiedzi estrogenowej
(ERE, estrogen response element), obecnymi w miejscu regulatorowym genów docelowych, i bezpośrednio wpływa na ekspresję genu lub pośrednio — przez oddziaływanie z czynnikami transkrypcyjnymi, które dopiero
po związaniu się z kompleksem ligand–dimer ER są
zdolne do regulacji transkrypcji odpowiednich genów.
Ponadto specyficzne koregulatory (koaktywatory i korepresory) mogą potęgować lub hamować działanie
receptora [10, 11]. Znane są także niegenomowe mechanizmy działania estrogenów, gdzie odpowiedzią na
oddziaływanie receptora z ligandem jest aktywacja lub
inhibicja wewnątrzkomórkowych szlaków sygnałowych [10, 11]. Estrogeny i SERM hamują osteoklastogenezę oraz aktywność resorpcyjną osteoklastów pośrednio (poprzez osteoblasty) lub bezpośrednio. Receptory estrogenowe obecne są w komórkach szpiku kostnego, osteoblastach, osteoklastach i ich prekursorach
[10, 11]. W badaniach in vitro oraz in vivo dowiedziono,
że estrogeny hamują produkcję przez osteoblasty cytokin stymulujących osteoklastogenezę i aktywność
resorpcyjną osteoklastów (IL-1, IL-6, TNF-a, M-CSF oraz
RANKL) oraz zwiększają produkcję OPG, która hamuje różnicowanie i dojrzewanie osteoklastów [11, 12].
Estrogeny mogą wpływać także bezpośrednio na aktywność resorpcyjną osteoklastów przez hamowanie
syntezy i uwalnianie lizosomalnych enzymów degradujących macierz kostną, a także kierować osteoklasty
na drogę apoptozy, w którym to efekcie pośredniczy
produkowany przez osteoblasty TGF-b [11]. Selektywne modulatory receptora estrogenowego charakteryzują się specyficznością tkankową i w niektórych tkankach są agonistami estrogenów, a w innych antagonistami lub w ogóle nie wykazują aktywności [8].
Bisfosfoniany
Mechanizm działania bisfosfonianów zależy w dużym
stopniu od ich budowy. Bisfosfoniany proste, czyli niezawierające w swojej cząsteczce azotu, wnikają do komórki
139
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Aminokwas + AppCp
Aminokwas + ATP
Aminokwas-AMP + pCp
Aminokwas-AMP + pOp
Rycina 6. Reakcja syntezy analogu ATP z bisfosfonianu (pCp —
bisfosfonian; pOp — pirofosforan; AppCp — bisfosfonianowy
analog ATP; ATP — adenozynotrifosforan). Opracowanie własne
na podstawie Rogers [13] i Rogers i wsp. [14]
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Figure 6. Synthesis of bisphophonate desived ATP analog (pCp
— bisphosphomate; pOp — pyrophosphate; AppCp — ATP
analog; ATP — adenosine triphosphate). Modified from Rogers
[13] and Rogers et al. [14]
osteoklasta i są tam przekształcane do bardzo stabilnego,
niepodlegającego hydrolizie, analogu adenozynotrifosforanu (ATP, adenosine triphosphate) — AppCp (ryc. 6).
Ma to związek ze strukturalnym podobieństwem bisfosfonianów do cząsteczki pirofosforanu. Bisfosfonianowe analogi ATP gromadzą się w cytozolu osteoklastów
i hamują działanie kilku ważnych dla resorpcyjnej aktywności oraz przeżywania osteoklastów enzymów,
w tym translokazy nukleotydów adeninowych (ANT,
adenine nucleotide translocase) [13, 14]. Enzym ten wchodzi w skład porów mitochondrialnych i przenosi adenozynodifosforan (ADP, adenosine diphosphate) do wnętrza,
a ATP na zewnątrz mitochondrium [15]. Wymiana nukleotydów jest niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania mitochondriów osteoklasta [15], a zahamowanie jej poprzez AppCp prowadzi do apoptozy komórki
[13, 14]. Obserwuje się zdarzenia typowe dla apoptozy, takie jak: zaburzenia potencjału błonowego mitochondriów, wypływ cytochromu c, aktywację kaspazy-3 — kluczowego enzymu apoptotycznego [13, 14].
Bisfosfoniany azotowe ze względu na wielkość cząsteczki nie są metabolizowane na terenie osteoklastów. Doprowadzają do śmierci komórki osteoklasta na drodze
inhibicji syntazy difosforanu farnezylu (FPP synthase,
farnesyl diphosphate synthase) (ryc. 7). Jest to enzym szlaku
mewalonowego, którego podstawową rolą jest produkcja cholesterolu i lipidów izoprenoidowych: difosforanu farnezylu (FPP, farnesyl diphosphate) i difosforanu geranylogeranylu (GGPP, geranylgeranyl diphosphate). Są
to substraty dla syntezy ważnych dla prawidłowego
funkcjonowania komórki związków, na przykład dolicholu czy ubichinonu. FPP oraz GGPP są także donorami grup izoprenoidowych w procesie prenylacji białek. Modyfikacja ta jest niezbędna dla funkcjonowania
GTPaz (tj. Ras, Rho Rac, Cdc42 czy Rab), ważnych przekaźników sygnalizacji wewnątrzkomórkowej. Brak
funkcji tych białek skutkuje zaburzeniami cytoszkieletu osteoklastów, formowania podosomu, fałdowania
błony oraz ruchu pęcherzyków transportujących, co
prowadzi do utraty aktywności resorpcyjnej osteoklastów i w konsekwencji do apoptozy komórki [13, 14].
Z drugiej strony, inhibicja syntazy FPP prowadzi do
140
Rycina 7. Schemat szlaku mewalonowego. Opracowanie własne
na podstawie Rogers [13] i Rogers i wsp. [14]
Figure 7. Mevalonate pathway scheme. Modified from Rogers [13]
and Rogers et al. [14]
kumulacji difosforanu izopentenylu (IPP, isopentenyl diphosphate) (ryc. 7), który wchodzi w reakcję z ATP, wynikiem której jest bardzo stabilny produkt ApppI. ApppI
prowadzi do apoptozy osteoklasta na drodze hamowania aktywności ANT [16]. Bisfosfoniany azotowe wykazują także zdolność do bezpośredniego hamowania
aktywności V H+ATPazy zakwaszającej środowisko
jamy resorpcyjnej, wielu metaloproteinaz, fosfataz, fosfohydrolaz biorących udział w degradacji macierzy
kostnej oraz białkowych fosfataz tyrozynowych niezbędnych dla różnicowania i dojrzewania osteoklastów.
Inhibicja tych enzymów prowadzi do utraty zdolności
resorpcyjnych osteoklastów lub hamuje osteoklastogenezę [13, 14].
Przeciwciało przeciwko RANKL
Cytokina RANKL jest niezbędna dla różnicowania, dojrzewania, funkcjonowania i przeżywania osteoklastów.
Jak wcześniej opisano, związanie RANKL z RANK determinuje prawidłową osteoklastogenezę, a także aktywność resorpcyjną osteoklastów i zapobiega przedwczesnej apoptozie dojrzałych komórek. Jednocześnie
istnienie mechanizmów regulujących w postaci konkurencyjnego receptora OPG zapobiega nadmiernej resorpcji [17]. Fakt ten stał się podstawą dla opracowania
preparatu antyosteoporotycznego — przeciwciała przeciwko RANKL — który podobnie jak OPG wiąże się
z RANKL, zapobiegając jego wiązaniu się z RANK, i hamuje różnicowanie oraz funkcjonowanie dojrzałych
osteoklastów [18] (ryc. 8). Podawanie rekombinowanej
OPG niestety nie powiodło się ze względu na występowanie działań niepożądanych (łagodna hipokalcemia i reakcja immunologiczna) [19].
Komórka prekursorowa
RANKL
Preosteoklast
RANK
Czynniki wzrostowe
Hormony
Cytokiny
Forma wielojądrzasta
RANKL
Dojrzały osteoklast
Osteoblast
KOŚĆ
Rycina 8. Mechanizm działania przeciwciała przeciwko RANKL. Opracowanie własne na podstawie Hofbauer i wsp. [17] i Rogers i wsp. [18]
Figure 8. Mechanism of action of anti-RANKL antibodies. Modified from Hofbauer et al. [17] and Rogers et al. [18]
Katepsyna K jest proteinazą cysteinową produkowaną
w dużych ilościach i praktycznie wyłącznie przez osteoklasty. Stanowi ona jeden z szerokiej gamy enzymów
proteolitycznych uwalnianych do jamy resorpcyjnej [20].
Obecna jest ona także na terenie osteoklasta w lizosomach oraz pęcherzykach transcytotycznych. Katepsyna K degraduje białka macierzy kostnej, w tym kolagen typu I, osteopontynę, osteonektynę. Ma ona zdolność cięcia cząsteczki kolagenowej zarówno w regionie telopeptydowym, jak i w obszarze potrójnej helisy
[21]. Aktywność enzymatyczna katepsyny K jest kluczowa dla procesu resorpcji kostnej, o czym świadczy
fakt, że mutacja w genie kodującym ten enzym skutkuje pyknodysostozą — autosomalną recesywną chorobą objawiającą się hipoplazją twarzy, przedwczesnym
zamknięciem nasad kości długich i w związku z tym
niskorosłością, zwiększoną łamliwością kości, mimo
podwyższonej gęstości mineralnej, oraz osteosklerozą
kości długich [20]. W związku z powyższym zainteresowano się katepsyną K jako celem dla terapii osteoporozy. Zidentyfikowano wiele związków chemicznych
będących odwracalnymi i selektywnymi inhibitorami
katepsyny K. Są to związki niskocząsteczkowe zawierające grupę elektrofilową, która oddziałuje z nukleofilową cysteiną obecną w centrum aktywnym katepsyny
K i blokuje jej działanie, co skutkuje obniżeniem aktywności resorpcyjnej osteoklasta [21].
ści występowania złamań niskoenergetycznych (tab. I).
W toku badań klinicznych zastosowano tak zwane markery zastępcze efektów klinicznych, czyli densytometryczny pomiar gęstości mineralnej kości (BMD, bone
mineral density) oraz stężenia biochemicznych markerów metabolizmu kostnego.
Hormonalna terapia zastępcza
Obniża ona resorpcję kostną, blokując osteoklastogenezę oraz wpływając na aktywność resorpcyjną dojrzałego osteoklasta i kierując go na drogę apoptozy. Wyniki badań zarówno obserwacyjnych, jak i randomizowanych wskazują na skuteczność estrogenów w obniżaniu ryzyka złamań kręgów oraz innych kości (w tym
bliższego końca kości udowej) o około 30% niezależnie
od wyjściowej BMD. Zapobiegają utracie masy kostnej,
niezależnie od wieku i czasu trwania terapii, we wszystkich miejscach szkieletu. Jednak po zakończeniu leczenia spadek masy kostnej wraca do poziomu obserwowanego po menopauzie, choć nie od razu, bo wpływ
ochronny przed złamaniami może utrzymywać się
przez kilka lat [22]. Ze względu na działania niepożądane, w tym najistotniejsze — wzrost ryzyka choroby
wieńcowej i raka sutka oraz udaru mózgu [23], w większości krajów stosowanie HTZ ograniczono do okresu
pomenopauzalnego ukierunkowane głównie na łagodzenie objawów menopauzy [22].
Selektywne modulatory receptora estrogenowego
Skuteczność terapeutyczna leków
antykatabolicznych
Efektywność terapeutyczną leków stosowanych w osteoporozie mierzy się przede wszystkim obniżeniem często-
Podobnie jak estrogeny obniżają one intensywność
procesów resorpcyjnych na etapie osteoklastogenezy
oraz funkcjonowania dojrzałego osteoklasta. Efektywność przeciwzłamaniowa HTZ, a z drugiej strony jej
działania niepożądane skłoniły do poszukiwań i badań
141
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Inhibitory katepsyny K
Tabela I. Podsumowanie skuteczności przeciwzłamaniowej preparatów antykatabolicznych
Table I. Antifracture efficacy of anticatabolic drugs
Lek
Skuteczność przeciwzłamaniowa udowodniona w badaniach klinicznych
Złamania kręgów
Złamania biodra
Złamania pozakręgowe
+
+
+
Raloksyfen
+
Brak dowodów
Brak dowodów
Alendronian
+
+
+
Ryzedronian
+
+
+
Ibandronian
+
Brak dowodów
Brak dowodów
HTZ
Zoledronian
+
+
+
Denosumab
Brak dowodów
Brak dowodów
Brak dowodów
Odanakatib
Brak dowodów
Brak dowodów
Brak dowodów
Balikatib
Brak dowodów
Brak dowodów
Brak dowodów
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
HTZ — hormonalna terapia zastępcza
nad lekami naśladującymi działanie estrogenów, ale bez
efektów ubocznych. Spośród dużej liczby związków
z grupy SERM, raloksyfen jest jedynym obecnie dostępnym i zarejestrowanym do stosowania w osteoporozie,
chociaż kilka innych leków znajduje się w fazie badań
klinicznych [22]. Raloksyfen zmniejsza ryzyko złamań
kręgów u kobiet po menopauzie o niskiej masie kostnej lub z osteoporozą według kryteriów Światowej
Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization)
(T-score < –2,5 SD) ze złamaniami lub bez o 30–50% (badanie MORE [Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation]). Nie wykazano znamiennej redukcji częstości
złamań pozakręgowych, za wyjątkiem obniżenia ryzyka złamań innych niż złamania kręgów u kobiet
z największym ryzykiem złamań, to jest po przebytym
ciężkim złamaniu kręgów (analiza post-hoc) [22]. Ważne jest, że nie obserwowano działań niepożądanych takich jak w przypadku stosowania HTZ, a wręcz wykazano znamienną i trwałą redukcję ryzyka raka sutka
(o ok. 60%) [22].
Bisfosfoniany
Leki z grupy bisfosfonianów działają na dojrzałego osteoklasta, prowadząc do jego apoptozy, choć badania in
vitro wykazują zdolność bisfosfonianów do inhibicji
enzymów niezbędnych do różnicowania się osteoklastów. Spośród szerokiej gamy związków z grupy bisfosfonianów zarejestrowanych w Polsce jest kilka: alendronian, ryzedronian oraz ibandronian. Alendronian
zmniejsza ryzyko złamań kręgów, kości nadgarstka oraz
bliższego końca kości udowej o 50% u kobiet z przebytym wcześniej złamaniem kręgu (badanie FIT [Fracture
Intervention Trial]). Ponadto zaobserwowano znamienne obniżenie częstości złamań kręgów u kobiet bez
wcześniejszych złamań, u których rozpoznano osteopo-
142
rozę według kryteriów WHO w lokalizacji bliższego
końca kości udowej [22]. Dowiedziono także skuteczności przeciwzłamaniowej ryzedronianu u kobiet
z przebytymi złamaniami kręgów (redukcja ryzyka złamań o 40–50% dla lokalizacji kręgosłupa oraz o 30–36%
dla lokalizacji pozakręgowych) [22]. U kobiet w podeszłym wieku ryzedronian obniżał częstość złamań bliższego końca kości udowej o 30%, przy czym efekt ten
był największy dla przedziału wiekowego kobiet 70–79 lat
z osteoporozą według kryteriów WHO, natomiast
powyżej 80. roku życia stawał się nieznamienny statystycznie dla kobiet bez cech osteoporozy [22]. Ibandronian zmniejsza ryzyko złamań kręgów o 50–60%. Dla
lokalizacji pozakręgowych skuteczność przeciwzłamaniową wykazano w analizie post-hoc u kobiet z T-score
mniejszym niż –3,0 odchylenia standardowego (SD,
standard deviation). Dla ibandronianu badano również
wpływ schematu podawania raz w miesiącu doustnie
lub raz na 3 miesiące dożylnie, wykazując podobną skuteczność działania leku przez porównanie wzrostu wartości BMD oraz obniżenia stężenia markerów obrotu
kostnego [22]. Zakończono także badania III fazy nad
skutecznością terapeutyczną zoledronianu. Lek ten podawany dożylnie raz do roku budzi ogromne nadzieje
wysoką efektywnością przeciwzłamaniową (obniżenie
o 70% częstości złamań kręgów oraz o 40% złamań innych kości) [22].
W III fazie badań znajduje się ludzkie monoklonalne
przeciwciało skierowane przeciwko RANKL nazwane
denosumab. Lek ten skutecznie hamuje osteoklastogenezę oraz obniża aktywność resorpcyjną dojrzałego
osteoklasta, co skutkuje obniżeniem resorpcji kostnej.
Brakuje jednak danych na temat obniżania częstości
Tabela II. Porównanie mechanizmów działania preparatów antykatabolicznych stosowanych w leczeniu osteoporozy lub
będących w trakcie badań
Table II. Comparison of mechanisms of action of anticatabolic drugs that are approved for the treatment of osteoporosis or
currently under eveluation
Grupa leków
Mechanizm działania
HTZ/SERM
Agonistyczne działanie względem receptorów estrogenowych Æ hamowanie osteoklastogenezy
i aktywności resorpcyjnej osteoklastów, efekt proapoptotyczny
Bisfosfoniany:
Proste
Azotowe
Cytotoksyczne działanie bisfosfonianowych analogów ATP Æ indukcja apoptozy
osteoklastów
Blokowanie izoprenylacji GTPaz Æ indukcja apoptozy osteoklastów
Blokowanie oddziaływania RANK–RANKL Æ hamowanie osteoklastogenezy i aktywności
resorpcyjnej osteoklastów, efekt proapoptotyczny
Inhibicja katepsyny K Æ hamowanie funkcjonowania osteoklastów
Inhibitory H ATPazy
Inhibicja pompy protonowej ATP-zależnej Æ hamowanie aktywności resorpcyjnej osteoklastów
Antagoniści integryny avb3
Blokowanie adhezji osteoklastów do kości Æ hamowanie aktywności resorpcyjnej osteoklastów
złamań, ale w II fazie badań klinicznych zaobserwowano u kobiet po menopauzie z niskimi wyjściowymi
wartościami BMD znamienny statystycznie spadek
markerów resorpcji kostnej oraz wzrost BMD w lokalizacji kręgów, biodra oraz 1/3 przedramienia w stosunku do grupy otrzymującej placebo po 12 miesiącach [24]
oraz dodatkowo około 2-krotnie wyższy wzrost BMD
po 48 miesiącach terapii [25]. Jednocześnie badanie porównujące efekty kliniczne denosumabu i alendronianu
wykazało znamiennie większy wzrost BMD w każdej badanej lokalizacji (kręgosłup, biodro, 1/3 przedramienia)
w grupie przyjmującej denosumab przez 24 miesiące [26].
Ze względu na selektywność związków z grupy inhibitorów katepsyny K, leki te skutecznie hamują aktywność resorpcyjną dojrzałego osteoklasta, nie wpływając na jego różnicowanie oraz na aktywność innych
komórek kostnych. Podobnie jak w przypadku denosumabu, w III fazie badań znajduje się odanakatib
— selektywny i odwracalny inhibitor katepsyny K.
W II fazie 12-miesięcznych badań klinicznych wykazano
antykataboliczną skuteczność odanakatibu wyrażoną
znamiennym wzrostem BMD oraz obniżeniem markerów resorpcji kostnej u kobiet po menopauzie z niskimi wyjściowymi wartościami BMD [27]. W II fazie badań klinicznych znajduje się także kolejny inhibitor
katepsyny K — balikatib. Wykazano dla niego wzrost
BMD w lokalizacji kręgów oraz biodra oraz znamienny
spadek stężenia markerów resorpcji kostnej (ale nie
markerów kościotworzenia) u kobiet po menopauzie,
po 12 miesiącach terapii [28]. Brakuje nadal danych
dotyczących skuteczności przeciwzłamaniowej zarówno dla odanakatibu, jak i balikatibu.
Podsumowanie i perspektywy
Efektywność działania leków antykatabolicznych jest
różna, co może wynikać z różnic w mechanizmie ich
działania. Chociaż wspólną cechą wszystkich omówionych preparatów jest działanie antyresorpcyjne, gdzie
celem jest osteoklast, to blokowanie jego funkcjonowania odbywa się na różnych etapach (tab. II). Leki blokujące osteoklastogenezę to głównie denosumab, ale także HTZ, SERM. Najbardziej selektywnym w stosunku
do procesu resorpcji kostnej wydają się mechanizmy
działania inhibitorów katepsyny K, które obniżają resorpcję, nie wpływając na proces kościotworzenia. Katepsyna K jest enzymem charakterystycznym w zasadzie wyłącznie dla osteoklastów, a hamowanie aktywności resorpcyjnej dojrzałego osteoklasta poprzez inhibicję jednego z enzymów proteolitycznych nie
powinno wpływać na jego inne funkcje. Najczęściej stosowaną grupą leków w leczeniu osteoporozy są bisfosfoniany. O ich właściwościach fizykochemicznych i biologicznych decyduje budowa chemiczna, a konkretniej
budowa łańcuchów bocznych. Ze względu na swoje
ogromne powinowactwo do minerału kostnego charakteryzują się wysoką selektywnością w stosunku do tkanki
kostnej. Związki te wbudowują się w kość i pozostają
tam przez wiele lat, a w trakcie resorpcji kostnej są stopniowo uwalniane. W związku z powyższym stało się
możliwe podawanie bisfosfonianów w dłuższych odstępach czasowych, a także w schemacie przerywanym.
Coraz większa wiedza na temat procesu resorpcji
oraz powstawania i funkcjonowania osteoklastów
otwiera nowe pola dla pomysłów na terapie antykataboliczne. Następnym po katepsynie K punktem zainteresowania stały się integryny. Pojawiły się próby sto-
143
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
+
sowania antagonistów integryny avb3. Receptory dla
integryny avb3 obecne są między innymi w osteoklastach i odgrywają jeszcze dość niejasną rolę w funkcjonowaniu tych komórek kostnych. Podawanie szczurom
antagonistów integryny avb3 wiążących się z nią (echistatyna, kistryna, niskocząsteczkowe związki zawierające sekwencje RGD) obniżało resorpcję kostną stymulowaną PTH lub niedoborem estrogenów [29]. Podjęto
podobne próby na niewielkiej grupie kobiet z małą masą
kostną. To eksperymentalne leczenie skutkowało znaczącym wzrostem BMD w lokalizacji kręgosłupa oraz
obniżeniem stężenia markerów resorpcji i kościotworzenia [30]. Obecnie prowadzone są także badania nad
hamowaniem aktywności innych enzymów lub kanałów niezbędnych dla resorpcyjnej aktywności osteoklasta, w tym V H+ATPazy oraz ClC-7 [31, 32]. Powyższe
próby i badania staną się być może podstawą do opracowania nowej grupy leków, bardzo selektywnych w
stosunku do procesu resorpcji kostnej, które będzie
można nazwać antyresorpcyjnymi w odróżnieniu od
preparatów antykatabolicznych wpływających zarówno na resorpcję, jak i na kościotworzenie.
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Piśmiennictwo
1. Seeman E, Delmas PD. Bone quality — the material and structural basis
of bone strength and fragility. N Engl J Med 2006; 354: 2250–2261.
2. Pogoda P, Priemel M, Rueger JM i wsp. Bone remodeling: new aspects of
a key process that controls skeletal maintenance and repair. Osteoporos
Int 2005; 16: S18–S24.
3. Yavropoulou MP, Yovos JG. Osteoclastogenesis — current knowledge
and future perspectives. J Musculoskelet Neuronal Interact 2008; 8: 204–216.
4. Teitelbaum SL. Bone resorption by osteoclasts. Science 2000; 289: 1504–1508.
5. Tolar J, Teitelbaum SL, Orchard PJ. Osteopetrosis. N Engl J Med 2004;
351: 2839–2849.
6. Datta HK, Ng WF, Walker JA i wsp. The cell biology of bone metabolism.
J Clin Pathol 2008; 61: 577–587.
7. Väänänen KH, Zhao H, Mulari M i wsp. The cell biology of osteoclast
function. J Cell Sci 2000; 113: 377–381.
8. Zaidi M. Skeletal remodeling in health and disease. Nat Med 2007; 13:
791–801.
9. Stepan JJ, Alenfeld F, Boivin G i wsp. Mechanism of action of antiresorptive therapies of postmenopausal osteoporosis. Endocr Regul 2003; 37:
227–240.
10. Björnström L, Sjöberg M. Mechanisms of estrogen receptor signaling:
convergence of genomic and nongenomic action on target genes. Mol
Endocrinol 2005; 19: 833–842.
11. Rickard DJ, Subramaniam M, Spelsberg TC. Molecular and cellular mechanisms of estrogen action on the skeleton. J Cell Biochem Suppls 1999;
32/33: 123–132.
144
12. Zallone A. Direct and indirect estrogen action on osteoblasts and osteoclasts. Ann N Y Acad Sci 2006; 1068: 173–179.
13. Rogers MJ. New insights into the molecular mechanisms of action of
bisphosphonates. Curr Pharm Des 2003; 9: 2643–2658.
14. Rogers MJ, Frith JC, Luckman SP. Molecular mechanisms of action of
bisphosphonates. Bone 1999; 24: S73–S79.
15. Stryer L. Biochemia. Przekład zbiorowy pod redakcją Augustyniaka JI,
Michejdy J z czwartego wydania amerykańskiego. Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 2000.
16. Mönkkönen J. Mechanism of action of bisphosphonates (abstrakt). Bone
2006; 39: S10.
17. Hofbauer LC, Schoppet M. Clinical implications of the osteoprotegerin/
/RANKL/RANK system for bone and vascular diseases. JAMA 2004; 292:
490–495.
18. Rogers A, Eastell R. Review: Circulating osteoprotegerin and receptor
activator for nuclear factor kB ligand: clinical utility in metabolic bone
disease assessment. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6323–6331.
19. Bekker PJ, Holloway D, Nakanishi A i wsp. The effect of a single dose of
osteoprotegerin in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2001; 16:
348–360.
20. Yamashita DS, Dodds RA. Cathepsin K and the design of inhibitors of
cathepsin K. Curr Pharm Des 2000; 6: 1–24.
21. Rodan SB, Duong LT. Cathepsin K — a new molecular target for osteoporosis. IBMS BoneKEy 2008; 5: 16–24.
22. Kanis JA, Burlet N, Cooper C i wsp. European guidance for diagnosis
and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19: 399–428.
23. Roussow JE, Anderson GL, Prentice RL i wsp. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results
from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA
2002; 288: 321–333.
24. McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB i wsp. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2006; 354:
821–831.
25. Miller P, Bolognese MA, Lewiecki EM i wsp. Effect of denosumab on
bone mineral den sity and bone Turnovem markers: 48-month results.
J Bone Miner Res 2007; 22 (Supl. 1): S58.
26. Bone HG, Bolognese MA, Yuen CK i wsp. Effects of denosumab on bone
mineral density and bone turnover in postmenopausal women.
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2149–2157.
27. Bone HG, McClung M, Verbruggen N i wsp. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study of a cathepsin-K inhibitor in the treatment of
postmenopausal women with low BMD: one year results. J Bone Miner
Res 2007; 22 (supl. 1): S37.
28. Adami S, Supronik J, Hala T i wsp. Effect of one year treatment with the
cathepsin-K inhibitor, balicatib, on bone mineral density (BMD) in postmenopausal women with osteopenia/osteoporosis. J Bone Miner Res 2006;
21 (supl. 1): S24.
29. Coleman PJ, Brashear KM, Askew BC i wsp. Nonpeptide alphavbeta3
antagonists. Part 11: discovery and preclinical evaluation of potent alphavbeta3 antagonists for the prevention and treatment of osteoporosis.
J Med Chem 2004; 47: 4829–4837.
30. Murphy MG, Cerchio K, Stoch SA i wsp. Effect of L-000845704, an aVb3
integrin antagonist, on markers of bone turnover and bone mineral density in postmenopausal osteoporotic women. J Clin Endocrinol Metab
2005; 90: 2022–2028.
31. Visentin L, Dodds RA, Valente M i wsp. A selective inhibitor of the
osteoclastic V-H(+)-ATPase prevents bone loss in both thyroparathyroidectomized and ovariectomized rats. J Clin Invest 2000; 106: 309–
–318.
32. Schaller S, Henriksen S, Sørensen MG i wsp. The role of chloride channels in osteoclasts: ClC-7 as a target for osteoporosis treatment. Drug News
Perspect 2005; 18: 489–495.

13 Kryskiewicz.p65 - Endokrynologia Polska

Transkrypt

Podobne dokumenty

Cukrzyca osłabia kości

Geistlich Bio-Gide

Zestaw kości stworzonych specjalnie dla gry Arkham Horror. Ten

Frez do kości | H254E/LE

Rozdział V. Stopa neuroartropatyczna (stopa Charcota)