Ciąża powiklana ostrym rzutem choroby Leśniowskiego – Crohna

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 69-72, 2008
OPIS PRZYPADKU
Cięcie cesarskie kończące ciążę powikłaną
ostrym rzutem choroby Leśniowskiego-Crohna
B
ARBARA GRZEŚ1, LESŁAW SOZAŃSKI2,
M
ARIUSZ ZIMMER2,
W
IKTOR BEDNARZ3
Streszczenie
Ciąża u pacjentki z przewlekłym nieswoistym zapaleniem jelit wymaga wzmożonego nadzoru medycznego i współpracy wielu
specjalistów. Aktywny przebieg choroby wydaje się mieć większy negatywny wpływ na pojawienie się komplikacji niż zażywanie
leków leczących zaostrzenia i podtrzymujących remisję. Kobieta, która zaszła w nieplanowaną ciążę w okresie zaostrzenia lub u której
nawrót choroby nastąpił w trakcie jej trwania, powinna być poddana terapii farmakologicznej, nie wykluczając interwencji chirurgicznej, w celu osiągnięcia remisji. Przedstawiono przypadek 28-letniej ciężarnej, u której w 23. tygodniu ciąży w przebiegu ostrego
rzutu choroby Leśniowskiego-Crohna w trybie pilnym wykonano resekcję jelita i wyłoniono przetokę jelitowo-skórną. Wyzwaniem
dla zespołu terapeutycznego było ratowanie życia zarówno matce, jak i dziecku które w 23. tygodniu ciąży nie miało szans na przeżycie. Dalszy przebieg ciąży dzięki utrzymanej farmakoterapii zakończył się urodzeniem przez cięcie cesarskie zdrowego, donoszonego noworodka.
ostry rzut choroby Leśniowskiego-Crohna, przetoka jelitowo-skórna, ciąża, cięcie cesarskie
Słowa kluczowe:
Choroba Leśniowskiego-Crohna opisana po raz pierwszy przez A. Leśniowskiego w 1904 roku, a następnie jako „ileitis terminali” przez B. Crohna należy do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelit, która obejmuje wiele obrazów klinicznych. Proces zapalny zajmuje wszystkie warstwy ściany jelita, obejmując jeden lub kilka odcinków
przewodu pokarmowego, rozdzielonych przez makroskopowo niezmienione jego części. Charakterystyczne dla
choroby owrzodzenia, przetoki, ropnie wewnątrz jamy
brzusznej i zrosty najczęściej zlokalizowane są w końcowym odcinku jelita cienkiego (45%) [1].
Przebieg choroby Leśniowskiego-Crohna jest przewlekły i wieloletni. Mimo że u wielu chorych obserwuje się
naprzemienne okresy zaostrzeń i remisji, to jednak bardzo
często objawy występują stale, powodując znaczne inwalidztwo. Kolejnym problemem jest fakt, że choroba dotyczy szczególne osób młodych w okresie rozrodczym [2].
Ciąża u pacjentki z przewlekłym nieswoistym zapaleniem jelit wymaga wzmożonego nadzoru medycznego
i współpracy wielu specjalistów.
Ponieważ przebieg ciąży w tych przypadkach zależy
od aktywności choroby, zapłodnienie należy zaplanować
na okres remisji, a w trakcie ciąży kontynuować leczenie
choroby podstawowej w celu utrzymania stanu remisji.
Aktywny przebieg choroby wydaje się mieć większy
negatywny wpływ na pojawienie się komplikacji niż stosowanie leków leczących zaostrzenia i podtrzymujących
remisję.
Kobieta, która zaszła w nieplanowaną ciążę w okresie
zaostrzenia lub u której nawrót choroby nastąpił w trakcie
trwania ciąży, powinna być poddana intensywnej farmakoterapii, nie wykluczając interwencji chirurgicznej [3].
Opis przypadku
28-letnia ciężarna (N.M. nr hist.1967/07) w 22 tygodniu
ciąży, została skierowana do II Katedry i Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii AM we Wrocławiu z rozpoznaną w czasie ciąży chorobą Leśniowskiego-Crohna
celem monitorowania przebiegu ciąży.
Z wywiadu ustalono, że w 11. tygodniu ciąży, w okolicy pachwiny prawej pojawił się ropień wielkości kurzego
jaja, który nacięto. Od tamtej pory utrzymywał się wyciek
treści ropnej, dotychczas niebadany mikrobiologicznie.
Z relacji pacjentki po kilku dniach w okolicy uprzednio
opisywanego ropnia pojawiła się podobna zmiana.
W 13. tygodniu ciąży, podczas konsultacji gastroenterologicznej na podstawie obrazu klinicznego i badania
ultrasonograficznego wysunięto podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna, stwierdzając obecność przetoki jelitowo-pęcherzowej, ropni międzypętlowych i pogrubienie
ścian jelita cienkiego.
W wywiadzie internistycznym, ciężarna podała trwające od około 2 lat nawracające infekcje dróg moczowych,
znacznie nasilone w obecnej ciąży. Od wielu lat okresowe,
napadowe, silne bóle brzucha nie reagujące na leki. Od kilku miesięcy okresowo w moczu pojawiające się resztki pokarmowe i fragmenty luźnego kału (mocz o cuchnącym zapachu).
Z pobranego materiału na posiew z treści ropnej
z przetoki w pachwinie wyizolowano Acinetobacter baumannii wrażliwy na Imipenem, Meropenem i Tazobactam.
Posiew z kanału szyjki macicy wykazał obecność Enterobacter aerogenes ESBL+ (oporny na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy) wrażliwy na Ciproflaxacynę,
Imipenem i Meropenem. Dodatkowo stwierdzono w nim
Zakład Ginekologii Katedry Ginekologii i Położnictwa, Wydziału Zdrowia Publicznego AM we Wrocławiu
II Katedra i Klinika Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii AM we Wrocławiu
3
Klinika Chirurgii Ogólne, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu
1
2
70
B. Grześ, L. Sozański, M. Zimmer, W. Bednarz
obecność Candida albicans, Candida glabrata. Te same patogeny oraz obfite kolonie Enterobacter aerogenes ESBL+
i Serratia odorifera wyizolowano z posiewu moczu.
Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej gdzie w 23.
tygodniu ciąży, w trybie przyśpieszonym została poddana
zabiegowi operacyjnemu.
Śródoperacyjnie stwierdzono w prawym dole biodrowym duży guz zapalny z przestrzeniami ropnymi wciągający powłoki brzuszne i pęcherz moczowy w konglomerat
zmian.
Ryc. 1. Ropnie międzypętlowe
Ryc. 3. Guz zapalny z przestrzeniami ropnymi
Jelito kręte przed guzem poszerzoneniedrożnościowo.
Guz okolicy krętniczo-kątniczej uwolniono w całości do
poziomu wstępnicy resekując ok. 20 cm odcinek jelita krętego.
Ryc. 2. Pogrubiała ściana jelita cienkiego
W badaniach biochemicznych uwagę zwracała narastająca niedokrwistość, hemoglobina HGB 9,4 g/dl oraz rosnące wartości białka ostrej fazy CRP 60-175 mg/l. W ultrasonograficznej diagnostyce płodu potwierdzono wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu rzędu 2-3 tygodni ciąży.
Na podstawie konsultacji gastroenterologa i chirurga
potwierdzono rozpoznanie ostrego rzutu choroby Leśniowskiego-Crohna. Włączono leczenie zgodne z antybiogramem (Meronem) oraz wskazaniami gastroenterologa w celu próby uzyskania remisji choroby podstawowej (Jukolon).
Z powodu narastającej niedokrwistości oraz konieczności przygotowania do zabiegu operacyjnego ciężarnej
przetoczono 2 j koncentratu krwinek czerwonych.
Z uwagi na pogarszający się stan kliniczny ciężarnej,
pojawienie się dodatkowych przetok jelitowo-skórnych,
objawy ostrego brzucha, podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego oraz rozwijający się stan septyczny
ciężarna została przekazana do Kliniki Chirurgii Ogólnej,
Ryc. 4. Jelito kręte przed guzem poszerzone niedrożnościowo
Następnie wykonano zespolenie krętniczo-wstępnicze
metodą koniec do końca. Powyżej zespolenia wytworzono
pętlową ileostomię dla protekcji zespolenia.
W końcowym etapie operacji wycięto przetokę jelitowo-pęcherzową i jelitowo-skórną. Śródoperacyjny wynik
badania histopatologicznego potwierdził chorobę Leśniowskiego-Crohna. Przebieg pooperacyjny niepowikłany.
W 8. dobie po operacji ciężarna została przekazana do
II Katedry i Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii
celem obserwacji i kontroli położniczej.
Cięcie cesarskie kończące ciążę ostrym rzutem choroby Leśniowskiego-Crohna
Po 4 dniach w stanie ogólnym dobrym z ciążą żywą
utrzymaną wypisana do domu.
W 39. tygodniu ciąży ciężarna zgłosiła się do Kliniki
z powodu odpływania wód płodowych.
Z uwagi na stan po operacyjnym leczeniu niedrożności przewodu pokarmowego z częściową resekcją jelita
krętego w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna oraz
ileostomię w zespole położniczo-chirurgicznym wykonano
zabieg cięcia cesarskiego. Wydobyto płód płci żeńskiej
o masie ciała 2800 g w stanie ogólnym dobrym z cechami
hipotrofii.
Kontrola dostępnych palpacyjnie narządów jamy
brzusznej oraz okolicy zespolenia jelitowego patologii nie
wykazała.
Aktualnie pacjentka jest pod stalą opieką Poradni
Gastroenterologicznej i czeka na usunięcie ileostomii.
Dyskusja
Nie ma jak dotąd skutecznego leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna. Postępowanie zachowawcze polega na
stosowaniu odpowiedniej diety, uzupełnianiu niedoborów
elektrolitowych i białkowych, leczeniu przeciwzapalnym,
immunosupresyjnym i objawowym.
Przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia pomocne może okazać się określenie wskaźnika aktywności
choroby Crohna (CDAI – Crohn’s Disease Activity Index),
który uwzględnia dane kliniczne i lekarską ocenę stanu
pacjenta [4].
Wszystkie leki standartowo stosowane w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna, poza metotreksatem, uznawane są za bezpieczne i dobrze tolerowane przez kobiety
ciężarne, co oczywiście nie zwalnia z częstszych badań
laboratoryjnych w celu wychwycenia ubocznych skutków
terapii [5].
Do leczenia operacyjnego kwalifikowani są chorzy
nieskutecznie leczeni zachowawczo, u których wystąpił
krwotok, ropień lub przedziurawienie przełyku, żołądka
bądź dwunastnicy oraz chorzy z zewnętrznymi lub wewnętrznymi przetokami, zaburzeniami drożności lub też
z powodu postępującego wyniszczenia i uporczywej niedokrwistości [6]. Decyzja o leczeniu chirurgicznym jest
o tyle trudna, że nie daje możliwości wyleczenia choroby.
Niestety ponad 40% operowanych pacjentów w ciągu 5 lat
po zabiegu wymaga kolejnej interwencji [7].
W opisywanym przez nas przypadku powodem operacji w trybie pilnym była niedrożność jelita i ropny naciek grożący perforacją i zapaleniem otrzewnej oraz niestabilność hemodynamiczna pacjentki z objawami wstrząsu septycznego. Wyzwaniem dla zespołu terapeutycznego
było ratowanie życia zarówno matce, jak i dziecku, które
w 23. tygodniu ciąży nie miało szans na przeżycie.
Z piśmiennictwa wynika ze śmiertelność matek i dzieci
podczas operacji ze wskazań nagłych z powody choroby
Leśniowskiego-Crohna sięga 53% [8]. Zmniejszenie tego
procentu jest możliwe dzięki szybkiej diagnozie, współ-
71
pracy lekarzy różnych specjalności, wczesnej interwencji
chirurgicznej i opiece pooperacyjnej. Większość autorów
uważa, że podczas ciąży należy kontynuować leczenie,
nawet w sposób agresywny, a gdy zachodzi potrzeba rozważyć leczenie operacyjnie, które polega na resekcji zapalnie zmienionego jelita, rzadziej hemikolektomii, proktokolectomii czy plastyce zwężeń [9].
Badania dowodzą ze większość kobiet z chorobą Leśniowskiego-Crohna, jeśli jest prawidłowo leczona, przy
ścisłej współpracy położnika i gastroenterologa bezpiecznie może donosić ciążę i urodzić zdrowe dziecko. Skuteczna farmakoterapia w większości przypadków pozwoli na
uniknięcie interwencji chirurgicznej, która, jak udowodniono, ma negatywny wpływ na płodność i posiadanie potomstwa.
Ciąża powikłana chorobą Leśniowskiego-Crohna zagrożona jest porodem przedwczesnym i wewnątrzmacicznym
zahamowaniem wzrastania płodu spowodowanym m.in.
niedoborami pokarmowymi u matki.
Nie wykazano istotnego związku między występowaniem choroby Leśniowskiego-Crohna a śmiertelnością
noworodków, powstawaniem wad rozwojowych czy niską
punktacją w skali Apgar po urodzeniu [10, 11].
W podsumowaniu należy podkreślić, że leczenie operacyjne nie eliminuje choroby, a jedynie poprawia komfort
życia chorym. Resekcja zmienionego chorobowo odcinka
jelita nie chroni przed nawrotami, których odsetek po roku
od operacji jest znaczny. Z tego powodu wskazania do zabiegu operacyjnego w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna muszą być wyważone i ograniczone do przypadków, w których na obecnym poziomie wiedzy nie mamy
nic innego do zaoferowania chorej, szczególne dotyczy to
młodych kobiet pragnących posiadać potomstwo.
Piśmiennictwo
[1] Latos W., Gadowska-Cicha A., Niepsuj K. et al. (2005) Choroba Leśniowskiego-Crohna w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Wiad. Lek. 58: 222-226.
[2] Judge T.A., Lichtenstein G.R. (2003) Inflammatory bowel
disease. [w:] Friedman SL, McQuaid K.R., Grendell J.H. (ed.)
Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology.
McGraw Hill Companies, New York, 108-130.
[3] Rutgeerts P., Van Assche G., Vermeire S. (2004) Optimizing
anti-TNF treatment in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 126: 1593-1610.
[4] Feagen B.G., Enns R.,Fedorak R.N. et al. (2001) Infliximab for
the treatment of Crohn’s disease: efficacy, safety and pharmacoeconomics. Can. J. Clin. Pharmacol. 8: 188-198.
[5] Baird D.D., Narendranathan M., Sandler R.S. (2007) Increased risk of pre-term birth for women with inflammatory
bowel disease. Gastroenterology 99: 987-94.
[6] Sands B.E., Blank M.A., Patel K., van Deventer S.J. (2004)
Long-term treatment of rectovaginal fistulas in Crohn’s disease: Response to infliximab in the ACCENT II study. Clin
Gastroenterol. Hepatol. 2: 912–920.
[7] Handelsman J.C. (2005) Crohn’s disease of the small bowel.
[W:] Cameron J.L. Current Surgical Therapy, St. Louis, Mosby 105-108
B. Grześ, L. Sozański, M. Zimmer, W. Bednarz
72
[8] Hernandez-Diaz S., Werler M.M., Walker A.M. et al. (2000)
Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth
defects. N. Engl. J. Med. 343: 1608-14.
[9] Prajapati D.N., Newcomer J.R., Emmons J. et al. (2002) Successful treatment of an acute flare of Crohn’s colitis during
pregnancy with unfractionated heparin. Inflamm. Bowel Dis.
8: 192-5.
[10] Rutgeerts P., Feagan B.G., Lichtenstein G.R. et al. (2004)
Comparison of scheduled and episodic treatment strategies
of infliximab in Crohn’s disease. Gastroenterology 126: 402413.
[11] Olsen K.O., Juul S., Berndtsson et al. (2002) Ulcerative colitis: female fecundity before diagnosis, during disease and
after surgery compared to a population sample. Gastroenterology 122: 15-19.
J Barbara Grześ
Zakład Ginekologii Katedry Ginekologii i Położnictwa
Wydziału Zdrowia Publicznego AM we Wrocławiu
ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław
e-mail: [email protected]
Cesarian section at the end of pregnancy complicated by severe Leśniewski-Crohn’s disease
Pregnancy in a patient with chronic non-specific inflammatory bowel disease requires increased medical monitoring and cooperation
of numerous specialists. The active phase of the disease seems to have higher negative influence on emerging complications than
taking drugs treating exacerbations and sustaining the disease remission. A woman who got pregnant without planning in the period
of exacerbation or in the case of recurrence during the course of the disease should undergo therapy, including surgical intervention,
in order to achieve remission. The case of 28 year old pregnant woman who underwent emergency bowel resection and urostomy
in 23rd week of pregnancy during the course of severe Leśniewski-Crohn disease was presented. Saving the lives of both mother and
a child who had no chances to survive in 23rd week of pregnancy was a great challenge for therapeutic team. The further course of
pregnancy, thanks to sustained pharmatherapy, ended with delivering by c-section a healthy, full-term baby.
severe Leśniewski-Crohn’s disease, urostomy, pregnancy, c-section
Key words: