Prawidłowo wypełniony wniosek abolicyjny z komentarzami

Transkrypt

...........WARSZAWA........................................
2 0 1 2 / 0 7 / 0 2
.....................................................................
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /
(stamp of the authority accepting the application) / (cachet de
l’organe qui reçoit la demande)
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
day /jour
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)
Fotografia
Photo / Photo
(35 x 45 mm)
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 11
Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 11
Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 11
Wniosek wypełnia się w języku polskim
The application should be completed in Polish language
La demande doit être remplie en langue polonaise
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY
Komentarz [r4]: File the application
with Urząd Wojewódzki (Province Office)
in the province you live in.
You can find the addresses of the offices at
www.abolicja.gov.pl.
WOJEWODA MAZOWIECKI
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)
A.
Komentarz [r3]: Attach 4 undamaged,
colour photographs 35 by 45 mm, taken
within last 6 months against plain light set,
sharp and visibly showing the eyes and the
face from the crown of the head to the
upper part of your shoulders, so that the
face takes 70-80% of the photograph; the
photographs must show a person without
headgear or dark glasses, directed straight
in front of the camera, the eyes must be
open and the face cannot be covered by the
hair; your face expression should be natural
and you should have closed mouth.
Komentarz [r2]: The application must
be filled in in Polish, with capital letters;
remember to fill in all the blanks spaces.
If a blank does not apply to you, write: NIE
DOTYCZY (NOT APPLICABLE).
APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR A DEFINED PERIOD OF TIME
DEMANDE D’AUTORISATION DE RÉSIDENCE POUR UNE PÉRIODE DÉTERMINÉE
Do / to / à
Komentarz [r1]: If you would like to be
granted immigration amnesty, fill in the
application for the residence permit for a
defined period.
2 June 2012 is the last day you can submit
or post your application.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES
DE L’ÉTRANGER
wypełnia wnioskodawca / completed by the applicant / à remplir par le demandeur
1. Nazwisko / Surname / Nom:
K O W A L C Z U K
2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /
B R A K
Noms précédents:
3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de
N I
E
D O T Y C Z Y
famille:
4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
O L E G
(prénoms):
5. Imię ojca / Father’s name/ Prénom du père:
O L E G
6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la
M A R I
A
mère:
7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden
F I
O D O R O W
name / Nom de famille de la mère:
8. Data urodzenia / Date of birth / Date de
naissance:
1 9 7 1
rok / year / année
/
0 1
/
1
0 1
dzień / day /
jour
9. Płeć / Sex / Sexe:
M
Komentarz [r5]: Write M for male or K
for female.
10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de
M O S K W A
naissance:
11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country
R O S J A
of birth (name of the country) / Pays de
naissance (appellation du pays):
12. Narodowość / Nationality / Origine:
R O S Y J S K A
13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:
R O S Y J S K I
14. Stan cywilny / Marital status / État civil:
Ż O N A T Y
15. Wykształcenie / Education / Niveau d’études:
Ś R E D N I
16. Zawód wykonywany / Practised
T Ł U M A C Z
E
E
Komentarz [r6]: Give your current
occupation, even if it is illegal. This will not
have negative impact on the consideration
of your application.
If you do not work, write NIE PRACUJĘ
(I DON’T WORK).
profession / Profession exercée:
17. Rysopis / Description / Signalement:
Wzrost / Height / Taille:
1 8 0
Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:
cm
N I
Znaki szczególne / Special marks / Signes
B R A K
E B I
E S K I
Komentarz [r7]: List the persons
entered in your passport that also apply for
a residence permit. If they do not apply – do
not list them here.
If your application includes you and other
persons (e.g. your children), fill in parts A
and D for each of them in a separate
application. The children fill in part H
(signature specimen) only if they are over
13 years of age.
If there are no additional persons entered in
your passport, write NIE DOTYCZY
(NOT APPLICABLE).
E
particuliers:
18. Numer telefonu do kontaktu (nie
wymagane) / Contact phone Number (not
required) / Numéro de téléphone pour le contact
(facultatif)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY
CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO THE
FOREIGNER’S TRAVEL DOCUMENT / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBÉES PAR
LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE L’ÉTRANGER
B.
Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prénom (prénoms) et nom
1. ANNA
KOWALCZUK
Płeć / Sex /
Sexe
Rok urodzenia / Year of
birth/ Année de
naissance
K
1995.01.01
Stopień pokrewieństwa / Degree of
kin / Degré de parenté
CÓRKA
2.
3.
4.
5.
Liczba osób objętych wnioskiem /
2
Number of people covered under the application /
Nombre de personnes englobées par la demande:
C.
DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE
VOYAGE BRAK WAŻNEGO PASZPORTU, AMBASADA MOJEGO KRAJU NIE
CHCIAŁA PRZYJĄĆ ODE MNIE WNIOSKU PASZPORTOWEGO
Seria /
Numer / Number /
Series / Série:
Numéro:
Data wydania / Date
of issue / Délivré le:
/
rok / year / année
Data upływu
/
dzień / day
/ jour
ważności / Expiry
date/ Expire le:
Organ wydający / Issuing authority /
Délivré par:
/
rok / year/ année
/
dzień / day
/ jour
Komentarz [r8]: Number of persons
covered by the application = number of
people you mentioned in part B plus you.
Komentarz [r9]: Give the data from a
valid passport here.
In exceptional cases (if the issuance of a
new passport is impossible) another
document proving your identity may be
attached to the application (the document
must have a photograph), e.g. an invalid
passport, an invalid temporary residence
card, a valid or an invalid Tymczasowe
Zaświadczenie Tożsamości Cudzoziemca
(Temporary Foreigner’s Identification
Card), a Polish driving license (invalid or
valid), a school ID or a student card (invalid
or valid) etc. Attach such a document to the
application in 3 copies.
If you do not have a valid passport or a
chance to have one, write this here and give
reasons why you cannot have it e.g. because
the embassy of your country did not want to
accept your passport application. If you
have any document proving the lack of
possibility to obtain a new passport (e.g. a
written refusal from the embassy), attach it
to the application.
If your valid passport is placed on deposit
in Urząd do Spraw Cudzoziemców (Office
for Foreigners) due to procedure of granting
the status of refugee, write this information
here. Attach placing passport on deposit
confirmation to the application.
IMPORTANT: appeal against the decision
of Office for Foreigners or Refugee Council
submitted to Supreme Administrative Court
is not a continuation of the refugee
procedure).
Komentarz [r10]: Number of
mentioned persons is the number of
additional persons recorded in your
passport (if there are no additional persons
recorded in your passport, write 0 here.
Liczba wpisanych osób / Number of
2
D.
MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR
I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay in the Republic of Poland
/ Lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne
1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:
M A Z O W I
2. Gmina / Municipality / Commune:
W A R S Z A W A
3. Miejscowość / City / Localité:
W A R S Z A W A
4. Ulica / Street / Rue:
W I
5. Numer domu / House Number / Numéro
5
E C K I
E
Komentarz [r11]: In point I write the
address of place where you are going to live
after you are granted the residence card.
L C Z A
6. Numer mieszkania /
du bâtiment:
6
Apartment Number / Numéro
d’appartement
7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
0 0
– 4 1 0
8. Nazwa miejsca zamieszkania / Name of
M I
E S Z K A N I
E
W Y N A J Ę T E
the place of residence / Type d’habitation:
(np. mieszkanie prywatne, spółdzielcze, hotel, dom studencki) / (such as private, co-operative flat, hotel, student’s hostel) / (ex. appartement privé, appartement de coopérative, hôtel, maison d’étudiants)
Komentarz [r12]: W In point II write
your current address. The Office will send
correspondence to this address.
Immediately inform the Office in the event
of change of the address.
II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current residence / Domicile actuel:
1. Miejscowość / Town / Localité:
W A R S Z A W A
2. Ulica / Street / Rue:
W I
3. Numer domu / House Number / Numéro
5
L C Z A
4. Numer mieszkania /
du bâtiment:
6
d’appartement:
– 4 1 0
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
0 0
6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name
P O L S K A
of the country) / Pays (appellation du pays):
E.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION/
JUSTIFICATION DE LA DEMANDE
I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:
Komentarz [r13]: Write ABOLICJA
here.
If you apply for residence permit because
on 1 January 2010 another procedure of
granting the status of refugee has been
under way, write this information here. The
Office will be instantly informed not to
require any documents proving your
continuous stay in Poland.
If you used different personal data in the
past, write this information here.
ABOLICJA
3
II. Dane dotyczące małżonka / Data of the spouse / Données du conjoint:
1. Nazwisko / Surname / Nom:
K O W A L C Z U K
2. Imię (imiona) / Name(s) / Prénom (prénoms):
W I
3. Data urodzenia / Date of birth/ Date de
1 9 7
K T O R I
2
/
rok / year/ année
naissance:
0
1
Komentarz [r15]: Give you wife’s or
husband's personal data here.
If you do not have husband or wife, write
NIE DOTYCZY (NOT APPLICABLE).
A
/
0
1
4. Płeć / Sex / Sexe:
K
dzień / day / jour
5. Miejsce zamieszkania / Place of residence /
Domicile:
Miejscowość / Town / Localité:
W A R S Z A W A
Ulica / Street / Rue:
W I
Numer domu / House Number / Numéro
5
L C Z A
Numer mieszkania /
du bâtiment:
6
d’appartement:
– 4
Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
0
Kraj (nazwa państwa) / Country (name of
P O L S K A
0
1
0
the country) / Pays (appellation du pays):
6. Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony? / Is she or he applying for a residence permit for a defined period of
time? / Est-ce qu’il (elle) demande une autorisation de résidence pour une période déterminée?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X “dans la case adéquate)
X
Tak / Yes / Oui
Nie / No / Non
III. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of the foreigner’s family living
in the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de
Pologne:
Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom
1.
3.PAWEŁ
Data urodzenia / Date of
birth / Date de naissance
Stopień pokrewieństwa
/
Degree of kin / Degré
de parenté
Obywatelstwo /
Citizenship /
Nationalité
Miejsce zamieszkania /
Place of residence /
Domicile
K
1995.01.01
CÓRKA
ROSYJSKIE WARSZAWA
KOWALCZUK K
1972.01.01
ŻONA
ROSYJSKIE WARSZAWA
1974.01.01
BRAT
ROSYJSKIE WARSZAWA
ANNA KOWALCZUK
2.WIKTORIA
Płeć / Sex
/
Sexe
KOWALCZUK
M
4.
5
IV. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire de la
République de Pologne:
a)
poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours précédents
sur le territoire de la République de Pologne:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base de séjour)
20 MARCA 2005 – 10 KWIETNIA 2005 – WIZA
OD 15 LIPCA 2006 – WIZA
4
Komentarz [r14]: If your husband or
wife also apply for residence permit or
permit for a defined period of time on
different basis, write X in the “Tak” blank
space. If they do not apply, write X in the
“Nie” blank space.
Komentarz [r16]: Give personal data of
the members of your family living in
Poland here.
If you gave your wife’s, husband’s or
children’s personal data above, write it here
again.
Give personal data of other persons from
your family living in Poland: mother,
father, siblings.
If the members of your family do not live in
Poland write NIE DOTYCZY (NOT
APPLICABLE).
Komentarz [r17]: List all previous
stays in Poland here – the length and basis
(e.g. visa, procedure of granting the status
of refugee, tolerated residence, residence
for a defined time period etc.).
If you do not remember all of your stays in
Poland because e.g. they were notified in
your invalid passport which you do not
have anymore, write what you remember
e.g. multiple visits in Poland for a few days
between 2003-2004, on the basis of visas.
The last (current) stay in Poland may be
described just by giving the date and the
basis - as given in the example: OD 15
LIPCA 2006 – WIZA.
aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de
la République de Pologne:
b)
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
Tak / Yes / Oui
1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the
territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de
Pologne ?
X
2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu / What is the date of your last entry into the
territory of the Republic of Poland? / Indiquez-vous la daté du dernier entrée sur le
territoire de la République de Pologne?
2 0 0 6
3. W jakim celu? / What is the purpose
rok / year/ année
/
/
0 7
Nie / No / Non
Komentarz [r18]: Write X in the “Tak”
blank space.
1 5
Komentarz [r19]: Give the date of the
last entry to Poland.
dzień / day / jour
Komentarz [r20]: Indicate the reason
for your current stay, that is for example:
PRACA (WORK) or STUDIA
(STUDIES). Attention: it is not the ground
for your last visa issuing.
P R A C A
of your stay? / Dans quel but ?
4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base?
Komentarz [r21]: You don’t fill in this
box. It is only filled in by individuals
staying in Poland legally. In the case of
people applying for amnesty, it can be only
those for whom subsequent proceedings for
obtaining refugee status are on-going and
they have valid Temporary Foreigner’s
Identification Card (TZTC). They should
fill in boxes 3 and 4 according to the pattern
on the next page:
ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa
wizy /visa /visa
Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa:
Seria / Series/
Numer / Number / Numéro:
Série:
Data wydania / Date of
issue / Délivré le :
/
rok / year / année
Data upływu
/
Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour
dzień /
day / jour
ważności / Exipry
date/ Expire le:
/
rok / year / année
/
dzień /
day / jour
dni / days / jours
Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:
zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / residence permit for the defined period of time / autorisation de résidence pour une
période déterminée
dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by
other Schengen Member State / le document authorisant lèntrée ou le séjour delivré par un État membre de lèspace Schengen
Wydanego przez / Issued by / Délivrée par:
(nazwa organu) / (name of the authority) / (organe)
issue / Délivré le:
/
rok / year/ année
/
miesiąc / month/ mois
dzień / day / jour
Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou document
authorisant lèntrée ou le séjour:
Seria / Series/
Numer / Number /
Série:
Numéro:
issue / Délivré le:
/
rok / year / année
Data upływu
/
ważności / Exipry
date / Expire le:
dzień / day
/ jour
5
/
rok / year / année
/
dzień / day
/ jour
3. W jakim celu? / What is the purpose
U D Z I
E L E N I
E
O C H R O N Y
of your stay? / Dans quel but ?
4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base?
ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa
X
wizy /visa /visa
Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa:
T Z T C
Seria / Series/
1 1
TZ
Numer / Number /
Numéro:
1
1
2
/
1
Série:
issue / Délivré le :
2
0
1
1
rok / year / année
Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour
/
1
6
0
S Z E F
2
Data upływu
8
ważności / Exipry
dzień /
day / jour
date/ Expire le:
2
0
1
rok / year / année
2
/
0
2
/
2
5
dzień /
day / jour
dni / days / jours
U D S C
V. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years (country,
period of stay) / Voyages et séjours à l’étranger durant les 5 dernières années (pays, période de séjour):
NIE PODRÓŻOWAŁEM.
Komentarz [r22]: Here indicate all
your stays outside Poland within the last 5
years period (also visits to the country of
your origin).
If you didn’t leave within this period, write
NIE PODRÓŻOWAŁEM (I DIDN’T
TRAVEL).
If you don’t remember the exact dates of
your trips it’s enough just to write, for
example: W OKRESIE POSIADANIA
KARTY POBYTU nr XXX
WYJECHAŁEM NA TYDZIEŃ DO
AUSTRII. DOKŁADNEJ DATY
PODRÓŻY NIE PAMIĘTAM (DURING
THE PERIOD I OBTAINED THE
RESIDENCE CARD NO XXX I LEFT
FOR A WEEK TO AUSTRIA, I DON’T
REMEMBER THE EXACT DATE).
6
VI. Środki zapewniające utrzymanie (w tym informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym) / Funds for living (including the information on
medical insurance) / Moyens de subsistance (y compris l’information sur une assurance-maladie):
ŚRODKI WŁASNE
BRAK UBEZPIECZENIA
VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been punished by the
courts in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la
République de Pologne ou à l’étranger?
X
Tak / Yes / Oui
Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand ? Pour quel
acte ? Quel était le jugement ? A-t-il été exécuté?
W 2008 ROKU BYŁEM ZATRZYMANY PRZEZ STRAŻ GRANICZNĄ I OSADZONY NA TYDZIEŃ W
ARESZCIE. PODEJRZEWANO, ŻE MAM PODROBIONY PASZPORT. ZOSTAŁEM
WYPUSZCZONY, KIEDY STWIERDZONO, ŻE PASZPORT JEST AUTENTYCZNY. NIE MAM
ŻADNYCH DOKUMENTÓW W TEJ SPRAWIE I NIE WIEM, CZY MIAŁA ONA KONTYNUACJĘ W
SĄDZIE.
Nie / No / Non
Komentarz [r23]: Here it’s enough to
write: ŚRODKI WŁASNE, BRAK
UBEZPIECZENIA (OWN
RESOURCES, NO INSURANCE).
If the subsequent proceedings for obtaining
refugee status were on-going for you on 1
January 2010 and you are currently
applying for a refugee status, write:
ŚRODKI I UBEZPIECZENIE W
RAMACH PRIOCEDURY
UCHODŹCZEJ (RESOURCES AND
INSURANCE WITHIN THE REFUGEE
PROCEDURE).
Komentarz [r24]: Here indicate if you
were convicted by a court in Poland or any
other country. If yes, indicate what for,
what the sentence was and if it was
executed.
If you are not certain if you were convicted,
mark X in the “Tak” blank and describe
your situation.
Example situations:
-You are not sure if your opposition activity
in the country of origin did not end with a
sentence and you don’t have the possibility
to check it.
-During your stay in Poland you were
detained by the Police or the Border Guard
and put under arrest, but you don’t
remember the exact circumstances and you
don’t have any documents referring to this
case.
-You had contact with the Police or the
Border Guard, but you didn’t understand
what it was about, because you didn’t speak
Polish and you are not sure what it was
about.
-Other situations.
If during the proceedings for obtaining
refugee status you were detained in a closed
refugee centre or arrested in order to be
deported, indicate X in the “Nie” box and
describe your situation in that place. Attach
the documents confirming your stay in the
centre to your application.
7
VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium
Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the
territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour
un délit, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger ?
X
Tak / Yes / Oui
Jakie? / What? / Lesquelles?
SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE.
Nie / No / Non
IX. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym, np.
zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any liabilities resulting from court
verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimonies in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Y a-t-il des
obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtés des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, comme
pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger?
X
Tak / Yes / Oui
Jakie? / What? / Lesquelles?
SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE.
Nie / No / Non
8
Komentarz [r25]: Here indicate if
criminal or offence proceedings are ongoing against you in Poland or other
country. If yes, write what kind of
proceedings.
If you are not sure, mark X in in the “Tak”
box and describe your situation referring to
the information, which you provided in the
previous point (E VII), for example:
SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E,
PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ
SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE
OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH
INFORMACJI W TEJ SPRAWIE (THE
SITUATION DESCRIBED IN THE
PART E, POINT VII COULD HAVE
ITS CONTINUATION, HOWEVER I
DIDN’T RECEIVE ANY
INFORMATION ABOUT THIS CASE).
Komentarz [r26]: Here indicate if you
are committed to any obligations by court
rule or administrative decision in Poland or
other country.
Example situations:
- You pay alimonies;
- You have unpaid fines;
- You have unpaid court costs;
- You have bailiff commitments;
- You have unpaid and ordered eviction
costs, in case of executed eviction decision.
If you are not sure, mark X in in the “Tak”
box and describe your situation referring to
the information you provided in point E
VII, for example: SYTUACJA OPISANA
W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU
MOGŁA MIEĆ SWOJĄ
KONTYNUACJĘ, NIE
OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH
INFORMACJI W TEJ SPRAWIE (THE
SITUATION DESCRIBED IN PART E,
POINT VII COULD HAVE ITS
CONTINUATION, HOWEVER I
DIDN’T RECEIVE ANY
INFORMATION ABOUT THIS CASE).
Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)
1. 3
KOPIE PASZPORTU
ZDJĘCIA
3.OPŁATA SKARBOWA
4.WSZELKIE DOKUMENTY, KTÓRE MOGĄ POTWIERDZIĆ INFORMACJE PODANE WE
2.4
WNIOSKU
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub
fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony
nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego
dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.
I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information
as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using
such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of
the permit.
Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations
fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l’autorisation de résidence pour une durée
déterminée, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique
ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.
Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / Date
et signature (prénom et nom) du demandeur:
2 0 1 2
rok / year / année
/
0 7
/
0 2
dzień / day
/ jour
OLEG KOWALCZUK
(podpis - imię i nazwisko) / (signature - name and
surname) / (signature - prénom et nom)
Parts F and G to be filled in by the Office.
Komentarz [r27]: Here enlist all the
documents you attach to the application.
Necessary attachments include:
1. Valid passport or, in particularly justified
cases, other documents confirming your
identity – 3 copies;
2. 4 photographs (not damaged, in colour,
with the dimensions 35 x 45 mm, made
within the last 6 months on a uniform bright
background, with good sharpness and
clearly showing the eyes and face from the
top of the head to the upper part of the
shoulders, so as the face takes 70-80 % of
the photograph; photographs must present
the individual without any headgear or dark
glasses, looking ahead with eyes open and
not covered by hair, with a natural facial
expression and closed lips);
3. Stamp duty – 340 PLN transferred to the
account:
Urząd Dzielnicy Śródmieście
Miasta Stołecznego Warszawy
ul. Nowogrodzka 43, 00-691 Warszawa
Bank Handlowy w Warszawie S. A.
60-1030-1508-0000-0005-5001-0038
title: „wydanie zezwolenia na
zamieszkanie”
It is worth attaching all documents which
can support the information provided in the
application. It will shorten the time needed
for examining application.
The documents which can confirm your
uninterrupted stay in Poland within the time
required are especially useful, for example:
- invalid: Temporary Foreigner’s
Identification Card (TZTC), residence card,
passport,
- confirmation of permanent residence in
Poland,
- medical certificates,
- certificates form schools or universities,
- work certificate with PIT declaration and
confirmation of sending it to the Inland
Revenue Office,
- notarial deeds,
- Polish Registrar acts (for example birth
certificate or marriage certificate),
- court or Police documents,
- statements of the witnesses,
- others.
Copy all the documents attached to the
application. Remember that you will have
to show the original copies when handing
down the application.
Komentarz [r28]: Sign the application
with your full name and surname in block
letters, using the Latin alphabet.
9
H. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE
PLACE FOR YOUR SIGNATURE
ATTENTION!
YOUR SIGNATURE CANNOT GO OUTSIDE OF
THE FRAME!
(podpis wnioskodawcy)
(signature of the applicant) / (signature du demandeur)
Copy the filled application 3 times.
Bring or send the complete set of documents to the Voivodship Office in voivodship where you live.
10
POUCZENIE / NOTES / INSTRUCTION
1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być
pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might not be reviewed.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas être
instruite.
2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
3) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca.
Parts A, B, C, D, E and H should be completed by the applicant.
Les parties A, B, C, D, E et H sont à remplir par le demandeur.
4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek, jeżeli wniosek został złożony u konsula. Część G wypełnia
organ rozpatrujący sprawę.
Part F shall be completed by the authority accepting the application, if the application was filed with the consul. Part
G should be completed by the authority reviewing the case.
La partie F est à remplir par l’organe qui reçoit la demande, si la demande est déposée auprès du consul. La partie G
est à remplir par l’organe qui instruit le dossier.
5) W części A, w rubryce „płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny” należy
użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In Part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the
following terms should be used: unmaried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état civil”, utilisez
une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
6) W części H podpis nie może wychodzić poza ramki.
In Part H the signature should be within the box.
Dans la partie H, la signature ne doit pas dépasser l’encadrement.
7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży
wnioskodawcy należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień
pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także dodatkowo część H.
In the case of when the application is supposed to also include children and other individuals entered into the
applicant’s travel document, in addition parts A and D should be completed for each of these individuals, stating the
degree of kin and the individuals covered under the application, those that can write should also complete part H.
Si l’invitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du demandeur, les parties
A et D doivent être remplies séparément pour chacune de ces personnes, avec l’indication du degré de parenté ; les
personnes englobées par la demande qui savent écrire remplissent aussi la partie H.
11

Prawidłowo wypełniony wniosek abolicyjny z komentarzami

Transkrypt

Podobne dokumenty

Phrases: Voyage | Se débrouiller (anglais-polonais)

1 2 0 1 2 / 0 7 / 0 2 Do / to / à WOJEWODA MAZOWIECKI

application for a work permit under the youth mobility

str. 1 z 6 / / WNIOSEK* O ZAREJESTROWANIE

Wniosek o wydanie lub wymiane karty pobytu

wnios