Formularz zgłoszeniowy - Gmina Radziechowy
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy - Gmina Radziechowy
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY II Gminny Konkurs Teatralny "Piosenka jest dobra na wszystko!” Nazwa placówki/Nazwa grupy w kat. III: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Opiekun grupy teatralnej: …………………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………………… Tytuł spektaklu i forma teatralna: …………………………………………………………………………………… Scenariusz: …………………………………………………………………………………… ……….…………………………………………………………………………… Czas prezentacji: …………………………………………………………………………………… Skład grupy teatralnej: LP. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Zgłoszenie grupy teatralnej jest jednocześnie akceptacją regulaminu konkursu oraz zgodą na upowszechnianie wizerunku uczestników konkursu na stronie internetowej Urzędu Gminy oraz w Biuletynie Informacyjnym „Nasza Gmina Radziechowy - Wieprz”. ………………………………………………. DATA I PODPIS OPIEKUNA ……………………………………………………… PIECZĄTKA I PODPIS DYREKTORA PLACÓWKI