formularz zgłoszenia udziału w projekcie
Transkrypt
formularz zgłoszenia udziału w projekcie
Społeczne Towarzystwo Oświatowe ul. Nowy Świat 39 00-029 Warszawa tel. 22 826 78 64; 22 828 88 57; faks 22 826 78 03 e-mail: [email protected] „MINI-LABY” w warszawskich gimnazjach formularz zgłoszenia udziału w projekcie 1. pełna nazwa szkoły 2. adres do korespondencji z kodem pocztowym 3. telefon (sekretariat) 4. faks 5. e-mail (sekretariat) 6. strona WWW 7. imię i nazwisko dyrektora szkoły 8. imię i nazwisko nauczyciela przedmiotów przyrodniczych biorącego udział w szkoleniu i projekcie 10. adres korespondencyjny do w.w. nauczyciela 11. bezpośredni telefon do w.w. nauczyciela 12. bezpośredni e-mail do w.w. nauczyciela Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatorów projektu danych osobowych zawartych we wniosku. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 VIII 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz. 883 z późń., zm.) Miejscowość, data Pieczęć nagłówkowa szkoły/zespołu Pieczątka imienna i podpis dyrektora szkoły/zespołu