wniosek na wystawienie książeczki żeglarskiej

Szczecin, dnia
WNIOSEK NA WYSTAWIENIE KSIĄŻECZKI ŻEGLARSKIEJ
(Proszę wypełniać drukowanymi literami)
NAZWISKO i imiona
Data i miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Rysopis:
Telefon:
wzrost
(cm)
oczy
znaki szczególne
ADRES NAJBLIŻSZEJ RODZINY
Podpis
WYPEŁNIA URZĄD MORSKI
Nr rachunku
kwota
Wniosek wysłano dnia
Załatwiono pozytywnie dnia
Nr postanowienia organu ds. paszportów
Posiada świadectwo / dyplom
Data wydania
DECYZJA
Na podstawie art. 10 ustawy z dnia 23 maja 1991 r. o pracy na morskich statkach handlowych (Dz. U.
Nr 61 z póź. zm.) oraz art.104 k.p.a Dyrektor Urzędu Morskiego w Szczecinie po rozpatrzeniu wniosku
Pana / Pani
postanawia
Wystawić książeczkę żeglarską o numerze
Ważną do
dnia
Wystawiono dnia
Opracował
Dyrektor
PS 7.PD-02.F01
edycja: 1.01
obowiązuje od dnia: 25 czerwca 2012
Strona 1 z 1