Załącznik nr 3 Formularz cenowy

Załącznik nr 3 do Zapytania ofertowego
FORMULARZ CENOWY
Najem odzieży bezpyłowej i mopów wraz z praniem, suszeniem i składaniem, pakowaniem, przygotowaniem do
sterylizacji oraz transportem do i od Zamawiającego
Uwaga: podane ilości w kolumnie 3 są ilościami szacunkowymi/średnimi – ustalonymi na podstawie
wcześniejszych zużyć z uwzględnieniem prognozowanego wykorzystania.
Wykonawca z tego tytułu nie może wystosowywać roszczeń w stosunku do Zamawiającego. Zamawiający
dopuszcza zmniejszenie jak i zwiększenie wskazanej ilości o 20 %.
Podanie wartości szacunkowych/ średnich ma na celu przeprowadzenie procesu badania i oceny ofert.
Tabela 1
Wyszczególnienie
Lp.
Ilość w obiegu w
okresie miesiąca
Cena jednostkowa tygodniowa
brutto
Cena brutto
iloczyn kol. 3 x 4 x 159
tygodni
4
5
1
1.
2
Kombinezon biały
3
18 szt.
2.
Kombinezon niebieski
3 szt.
3.
Kaptur biały
18 szt.
4.
Buty białe
36 szt.
5.
Bielizna koszulka
25 szt.
6.
Bielizna spodnie
25 szt.
7.
Fartuch niebieski
7 szt.
8.
Mop 50 cm
82 szt.
Łącznie
Tabela 2
Lp.
Wyszczególnienie
Ilość w obiegu w
okresie 12 miesięcy
Cena jednostkowa
tygodniowa
brutto
Cena brutto
iloczyn kol. 3 x 4 x 159
tygodni
2
3
4 szt.
4
5
1
1.
Kombinezon
Łącznie
Zakup przez Zamawiającego bielizny
Tabela 3
Lp.
1
Wyszczególnienie
Ilość
Cena jednostkowa
brutto
Cena brutto
iloczyn kol. 3 x 4
4
5
1.
2
Bielizna koszulka
3
2 szt.
2.
Bielizna spodnie
2 szt.
Łącznie
Usługa prania, suszenia i składania, pakowania, przygotowania do sterylizacji oraz transport do i od
Zamawiającego w cyklu min. 6 razy na 12 miesięcy dla zakupionej przez Zamawiającego bielizny
Tabela 4
Lp.
Wyszczególnienie
1
1.
2
Bielizna
Ilość
Cena jednostkowa
brutto
Cena brutto
iloczyn kol. 3 x 4 x 6 x 3
lata
3
4 szt.
4
5
Łącznie
*Razem Brutto (suma wartości Łącznie z tab. 1, 2, 3 i 4) ……………………………………… zł brutto
*kwota z wiersza „Razem Brutto” ma być zgodna z ceną wpisaną w formularzu ofertowym
_________________ dnia ____ ____ 2015 roku
______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych)
do reprezentowania wykonawcy