protokół z przeprowadzenia próby szczelności zbiornika na

Kalisz, dnia .............................
PROTOKÓŁ
Z PRZEPROWADZENIA PRÓBY SZCZELNOŚCI ZBIORNIKA
NA NIECZYSTOŚCI CIEKŁE (SZAMBO)
Inwestor:
.................................................................................................................................................
Miejsce montażu zbiornika (ulica, nr ewid. działki):
….............................................................................................................................................
Dane techniczne(materiał z jakiego wykonane jest szambo, pojemność, ilość komór
zbiornika):
….........................................................................................................................
.............................................................................................................................
Zgodność wybudowania zbiornika z zatwierdzonym planem zagospodarowania
działki:
….........................................................................................................................
.............................................................................................................................
W dniu …............................ przeprowadzono próbę szczelności zbiornika
przeznaczonego na odprowadzenie ścieków bytowych z budynku.
Próbę szczelności przeprowadzono przy pomocy wody.
Stwierdza się:
 szczelność zbiornika i podłączeń kanalizacyjnych

nieszczelność zbiornika i podłączeń kanalizacyjnych
* niepotrzebne skreślić
..........................................................................
( podpis i pieczątka kierownika budowy )