Zgłoszenie roszczenia z umowy ubezpieczenia zdrowotnego

Zgłoszenie roszczenia z umowy ubezpieczenia zdrowotnego
Dane Ubezpieczonego
Imię i nazwisko
PESEL
Adres do korespondencji (Ulica / Nr domu / Nr mieszkania / Kod pocztowy / Miejscowość)*
Telefon
Adres e-mail
Ubezpieczenie
Polisa nr: ______________
□ INTER Zdrowie Classic
□ INTER VISION Basic
□ INTER VISION Silver
□ INTER VISION Gold
□ INTER VISION Diamond
Świadczenie
□
koszty leczenia
Prosimy dołączyć oryginały rachunków potwierdzających udzielenie świadczenia - liczba załączników ______)) )
□
dzienny zasiłek szpitalny
Prosimy dołączyć kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub karty wypisu ze szpitala - liczba załączników ______)) )
□
koszty leczenia za granicą
Prosimy dołączyć oryginały rachunków potwierdzających udzielenie świadczenia/dowody zapłaty - liczba załączników ______)) )
Prosimy o podanie dodatkowych informacji dotyczących podróży:
− data rozpoczęcia i zakończenia podróży: __________________________________________________________________________
− kraj podróży: ________________________________________________________________________________________________
− cel podróży: _________________________________________________________________________________________________
□
następstwa nieszczęśliwych wypadków
Prosimy dołączyć kopie karty informacyjnej leczenia szpitalnego, kopie wyników badań diagnostycznych, opinie lekarskie i inne
dokumenty stwierdzające zakres udzielonej pomocy medycznej oraz określające przyczyny nieszczęśliwego wypadku - liczba
załączników ______)) )
□
poważne zachorowanie
Prosimy dołączyć kopie dokumentów potwierdzających wystąpienie poważnego zachorowania (np. karta wypisu ze szpitala, karta leczenia
ambulatoryjnego, wyniki badań potwierdzających diagnozę, opinia lekarza specjalisty) – liczba załączników ______)) )
□
operacje chirurgiczne
Prosimy dołączyć potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego oraz kopię historii choroby – liczba
załączników ______)) )
Czy zdarzenie powstało w następstwie nieszczęśliwego wypadku? □ Tak
Jeśli tak, prosimy o opis oraz datę wystąpienia nieszczęśliwego wypadku:
□ Nie
Sposób wypłaty świadczenia
Kwotę świadczenia proszę przesłać na rachunek
bankowy:
Brak nr rachunku bankowego może opóźnić wypłatę świadczenia.
Miejscowość, data
Czytelny podpis Ubezpieczonego/Uprawnionego
Wypłata świadczenia następuje zgodnie z odpowiednimi Ogólnymi i Szczególnymi Warunkami Ubezpieczenia oraz Wykazem świadczeń zdrowotnych
TU INTER Polska S.A.
Załączone rachunki muszą zawierać: imię, nazwisko oraz aktualny adres Ubezpieczonego, któremu zostało udzielone świadczenie zdrowotne, datę
oraz pełną nazwę udzielonego świadczenia zdrowotnego wraz z ceną jednostkową, pieczęć firmową placówki oraz podpis osoby upoważnionej do
wystawienia rachunku. Nazwa świadczenia, o której mowa powyżej powinna jednoznacznie identyfikować udzielone świadczenie zdrowotne zgodnie
z Wykazem świadczeń zdrowotnych.
W przypadku pytań i wątpliwości zapraszamy do kontaktu z Centrum Klienta - e-mail: [email protected], tel.: 0 801 801 082 lub: 022 333 77 33.
Korespondencję prosimy kierować na adres:
TU INTER Polska S.A.
Biuro Współpracy i Rozliczeń z Partnerami Medycznymi
Al. Jerozolimskie 172
02-486 Warszawa