Wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w nauce dla uczniów w

Załącznik nr 1 do Programu
Wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w nauce dla uczniów w trudnej sytuacji
materialnej
(przed wypełnieniem należy przeczytać „objaśnienia”, wypełnić drukowanymi literami)
termin składania wniosku: do 30 czerwca każdego roku kalendarzowego
1. Wnioskodawca
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Tel. kontaktowy
2. Dane osobowe ucznia
Nazwisko
Imiona
Imię ojca
Imię matki
PESEL ucznia
NIP
Data i miejsce
urodzenia
3. Informacja o szkole
Nazwa szkoły
Adres szkoły
W roku szkolnym .........../..............jestem uczniem klasy ...................................................
4. Adres stałego zameldowania
Ulica, nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
5. Adres zamieszkania
Ulica, nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
6.Uczeń spełnia następujące kryteria
(należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak
X)
‫‮‬niskie dochody w rodzinie (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty , o której mowa w art. 8 ust1pkt 2 ustawy
z dnia 12 marca 2004 r o pomocy społecznej (Dz.U.nr 64 poz 593 ze zmianami),
uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła.
uczeń nie pobiera pomocy socjalnej z innego źródła
7. Przyznane stypendium zostanie przeznaczone na:
8.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium
za wyniki w nauce dla uczniów będących w trudnej sytuacji materialnej w ramach Programu Stypendialnego
w Gminie Legionowo.
....................................
(miejscowość,data)
.............................................................................
(podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica (opiekuna prawnego) ucznia niepełnoletniego)
Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania
Załączniki:
1)zaświadczenie dyrektora szkoły wskazujące na uzyskanie co najmniej dobrej oceny z zachowania oraz średniej ocen, o której
mowa w objaśnieniach,
2)opinię dyrektora szkoły o uczniu,
3)dokumenty potwierdzające osiągnięcia, o których mowa w objaśnieniach.
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
Dane dotyczące gospodarstwa domowego
Oświadczam , że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym - dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej (patrz objaśnienia), do
niniejszego oświadczenia należy załączyć odrębne zaświadczenia o dochodach dla każdej niżej wymienionej osoby.
Lp
Imię i nazwisko
Data
Pesel
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy - nauki
Wysokość dochodu
netto w zł
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ..........................................................................................
(słownie : .....................................................................................................................zł)
Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w
niniejszym oświadczeniu.
.......................................................................
(miejscowość data)
...........................................................................................
(podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica (opiekuna prawnego)
ucznia niepełnoletniego)
Załączniki: (właściwe zaznaczyć)
zaświadczenie(a) z zakładu(ów) pracy
zaświadczenie z urzędu skarbowego
zaświadczenie z zakładu ubezpieczeń społecznych
zaświadczenie z urzędu pracy
zaświadczenie z urzędu gminy o posiadanej powierzchni ha przeliczeniwowych gospodarstwa rolnego
zaświadczenie o pobieranych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych
zaświadczenie o innych uzyskanych dochodach członków rodziny
zaświadczenie o wydatkach- kwocie świadczonych alimentów
odcinek renty(emerytury) lub świadczenia przedemerytalnego
zaświadczenie z OPS
inne zaświadczenia (wymienić jakie)
Objaśnienia
I. Dodatkowe informacje dla wnioskodawców:
1. Stypendium przysługuje uczniom szkół podstawowych (klasy V i VI), gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych z siedzibą
na terenie Gminy Legionowo, którzy mimo trudnych warunków materialnych osiągają bardzo dobre wyniki w nauce.
2. Stypendium jest wypłacane miesięcznie w okresie od września do czerwca danego roku szkolnego na podstawie umowy zawartej
pomiędzy Urzędem Miasta Legionowo a stypendystą.
3.Warunkami otrzymania stypendium jest jednoczesne spełnienie poniższych kryteriów:
1)uczeń – kandydat do stypendium musi być mieszkańcem Legionowa i uczęszczać do jednej ze szkół podstawowych, gimnazjów
lub szkół ponadgimnazjalnych mających siedzibę na terenie Gminy Legionowo,
2)uczeń – kandydat do stypendium uzyskał w roku szkolnym poprzedzającym przyznanie stypendium co najmniej dobrą ocenę
z zachowania,
3)uczeń – kandydat do stypendium uzyskał średnią ocen w roku szkolnym poprzedzającym przyznanie stypendium:
a)powyżej 5,5 – dla uczniów szkół podstawowych,
b)powyżej 5,0 – dla uczniów gimnazjów,
c)powyżej 4,7 – dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych,
4)uczeń – kandydat do stypendium jest zwycięzcą konkursów lub laureatem olimpiad na szczeblu międzynarodowym, krajowym
lub wojewódzkim,
5)miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia – kandydata do stypendium uprawniająca do ubiegania się
o stypendium, o którym mowa w ust. 1, nie może być większa niż kwota, o której mowa w art.8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 r. Nr 64, poz.593 z późn. zm.).
4.Do wniosku należy dołączyć:
1)zaświadczenie dyrektora szkoły wskazujące na uzyskanie co najmniej dobrej oceny z zachowania oraz średniej ocen, o której
mowa powyżej,
2)opinię dyrektora szkoły o uczniu,
3)dokumenty potwierdzające osiągnięcia, o których mowa powyżej.
II. Za dochód w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej (Dz.U. z 2004r Nr 64 poz 593 ze zmianami) uważa się :
1) sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca,
w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi
inaczej, pomniejszoną o:
-miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
-składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,
-kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.
2) w stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
-opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym
od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu,
obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym
ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu
składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach,
z tym że:
a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu
o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc
złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia
podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca
poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,
b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód
ustala się dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których
podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby
3) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów
osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne,
a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej
podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.
4) w sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie
z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w pkt 2 lit a i b rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej
pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich
wykazanych w nich dochodów.
5) wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach
określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez
naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w pkt 2 lit a i b zawierającego informację o wysokości:
-przychodu,
-kosztów uzyskania przychodu,
-różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania,
-dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w pkt 4 ,
-odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne,
-należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku,
-odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności
gospodarczej.
6) wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych
w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na
podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie
opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
7) przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 194 zł.
8) dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
9) w przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia
z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty kryterium dochodowego rodziny, w przypadku
osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca,
w którym dochód został wypłacony.
10) w przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia
z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące
przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.
11) w przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego
Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.