SK8

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 2, 115, 2013
SYTUACJA KLINICZNA #8
Zakrzepica żył powierzchownych
u chorej w 25. tygodniu ciąży
Sytuacja kliniczna
Chora, lat 26, w 25. tygodniu ciąży zgłosiła się do gabinetu ginekologicznego z powodu silnych dolegliwości
bólowych, zaczerwienienia skóry i miejscowego obrzęku
uda lewego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozległe żylaki lewej kończyny dolnej. Na powierzchni przyśrodkowej w 1/3 bliższej uda lewego zaobserwowano odcinkowe zaczerwienienie skóry, twardy bolesny naciek w
przebiegu żylaków z miejscowym obrzękiem i zwiększonym uciepleniem otaczających tkanek. Pacjentka została
skierowana do konsultacji do chirurga naczyniowego.
Wykonano badanie ultrasonograficzne duplex-doppler
i stwierdzono zakrzepicę w gałęzi żyły odpiszczelowej
lewej na przyśrodkowej stronie uda; żyła odpiszczelowa
(VSM) drożna, poszerzona o średnicy 9 mm, z refluksem
III stopnia. Dodatkowo rozpoznano rozległe żylaki na goleni z niewydolnymi perforatorami Cocketta bez cech
zakrzepicy, układ żył głębokich wydolny, drożny.
Zaproponuj właściwe leczenie
G 1) Podanie heparyny niefrakcjonowanej w ciągłym
wlewie w dawce 1200 j. na godz. pod kontrolą APTT,
podanie antybiotyku, kompresjoterapia i wysokie ułożenie kończyny, okłady z maści NLPZ (niesterydowy
lek przeciwzapalny, np. butapirazol).
G 2) Podanie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCZ)
w odpowiedniej dawce, podanie antybiotyku, okład
z heparyny w maści lub żelu, wysokie ułożenie kończyny.
G
Y 3) Okład z zimnego roztworu altacetu, kompresjoterapia, NLPZ w odpowiedniej dawce np. diklofenak, ketoprofen, uruchomienie chorej.
G 4) Zabieg operacyjny – miejscowe wycięcie żylaków
z zakrzepicą, po wycięciu leczenie przeciw krzepliwe
z użyciem HDCZ, antybiotykoterapia i kompresjoterapia.
Uzasadnienie
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych (zzżp)
występuje w ciąży u 1,7-12,8% kobiet, a szczególnie narażone są ciężarne z rozpoznanymi żylakami kończyn dolnych już przed ciążą. W wyniku zmian hormonalnych,
zaburzeń w hemodynamice przepływu krwi w żyłach
kończyn dolnych podczas ciąży, a szczególnie w ciążach
wielopłodowych, często dochodzi do powstania zzżp.
Autor opracowania:
W przebiegu zakrzepicy żył powierzchownych dochodzi do miejscowej reakcji zapalnej (inflamatio), a nie
zakażenia (infectio), gdzie proces zapalny obejmuje całe
naczynie wraz z całą grubością jego ściany oraz otaczające
tkanki. Skrzeplina powstała w naczyniu jest mocno związana ze ścianą żyły i niewielkie jest prawdopodobieństwo jej
urwania. Dlatego też stosowanie antybiotyków i leków
przeciwkrzepliwych nie ma żadnego uzasadnienia. Włączenie do terapii heparyny niefrakcjonowanej lub HDCZ
ma uzasadnienie tylko w przypadkach, gdy rozległość
zmian zapalnych jest bardzo duża i gdy zakrzepica poprzez układ żył przeszywających przechodzi na układ żył
głębokich lub jest duże prawdopodobieństwo jego zajęcia.
Miejscowe stosowanie maści z NLPZ lub heparyna
w żelu nie ma żadnego uzasadnienia praktycznego ani
teoretycznego, brak dowodów na ich działania wg Evidence Base Medicine. Unieruchomienie chorych z chorobą zakrzepowo-zatorową uznaje się obecnie za niewskazane. Podczas działania mięśni kończyn dolnych, tzw.
pompy mięśniowej – obwodowego serca żylnego (czyli
skurczu i rozkurczu mięśni), dochodzi do uwolnienia
endogennych środków fibrynolitycznych, które przyspieszają procesy fibrynolizy i rekanalizacji skrzeplin w żyłach. Dlatego też zalecane jest chodzenie i wczesne uruchamianie chorych z obowiązkową kompresją w postaci
opasek elastycznych lub pończoch.
Metody zabiegowe, takie jak podwiązanie ujścia żyły
odpiszczelowej stosuje się wyłącznie w przypadkach, gdy
skrzeplina znajduje się w ujściu VSM i może przechodzić
do żyły udowej.
Piśmiennictwo
[1] Polskie wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej – aktualizacja 2012. Medycyna Praktyczna – Chirurgia 2012, 6,(106): 59-73.
[2] Superficial Thrombophlebitis – www.merck.com
[3] Przewlekła niewydolność żylna. Red. S. Zapalski, G. Oszkinis, VIA Medica, Gdańsk 2001.
[4] Chiesa R., Marone E.M., Limoni L., Singh V. (2007): Venous
disorders: correlation between visible signs, symptoms and
presence of functional disease. J. Vasc. Surg. 46: 322-330.
[5] Navarro T.P., Delis K.T. Ribeiro A.P. (2002) Clinical and hemodynamic significance of the greater saphenous vein diameter in chronic vein insufficiency. Archives of Surgery 13:
1233-1237.
Ryszard Staniszewski – Klinika Chirurgii Naczyń, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu