bodzentyn_druk_wzwniosek_2016 (rozmiar: 319.61 KB)

WZ Nr sprawy:
Pieczęć urzędu:
miejscowość i data
Burmistrz Miasta i Gminy Bodzentyn
Ul. Suchedniowska 3
26-010 Bodzentyn
•
•
WNIOSEK
WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY *
WYDANIE DECYZJI O LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO *
WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
Nr Telefonu:
A WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko
lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Nr telefonu:
Nr lokalu
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2003 r., Nr 80, poz.
717 z późniejszymi zmianami)
WNOSZĘ O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY DLA INWESTYCJI
POLEGAJĄCEJ NA:
C
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI **
Określenie rodzaju obiektu, lub przewidywanego sposobu użytkowania obiektu lub terenu.
Właściciel(e) terenu:
Ulica
Miejscowość:
D
Nr
Nr geodezyjny działki / działek:
CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
1. Przewidywane zapotrzebowanie na media i skala oddziaływania na środowisko. W przypadku istniejących – opisać.
Woda - ilość
Ścieki - ilość
Do celów socjalno-bytowych
m3/dobę
Do celów technologicznych
m3/dobę
m3/dobę
Ścieki socjalno-bytowe
Ścieki technologiczne
m3/dobę
[kW]
Energia elektryczna - moc zapotrzebowana :
Ciepło
Gaz do celów
źródło
ciepła
własne /rodzaj
[kW]
Z sieci (podać dostawcę)
[kW]
socjalno-bytowych
m3/dobę
grzewczych
m3/dobę
2. Sposób odprowadzenia lub oczyszczania ścieków:
Urząd Miasta i Gminy w Bodzentynie
WZ
Strona 1 z 3
3. Sposób unieszkodliwiana odpadów / jakich (z wyszczególnieniem niebezpiecznych):
3a. Inne emisje (np. hałas):
4. Sposób odprowadzania wód opadowych:
4.a. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej.
5. Określenie planowanego zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania **** terenu
(w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów, obsługa komunikacyjna, ilość miejsc parkingowych)
- nie wypełniać w przypadku dołączenia do wniosku kompleksowego opracowania zawierającego
część graficzną i opisową charakterystyki inwestycji.
Wymiary rzutu poziomego:
Powierzchnia zabudowy:
Powierzchnia użytkowa:
Powierzchnia sprzedaży (dotyczy obiektów handlowych):
Ilość kondygnacji ( w tym nadziemnych i podziemnych):
Podpiwniczenie (całości, częściowe):
Poddasze użytkowe / nieużytkowe:
Wysokość obiektu
OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA, (w tym: wykazanie zjazdu / dostępu do drogi publicznej), ilość miejsc parkingowych:
Obecny sposób zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa, funkcje budynków (mieszkalnictwo, handel, usługi, produkcja, hodowla) oraz ich
przybliżone parametry:
Ilość
E DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*
1. mapa sytuacyjno-wysokościowa z oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem,***
2.
1
mapa sytuacyjno-wysokościowa z oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem i wrysowaną lokalizację zabudowy
(część opisowa i graficzna) ****,
1
3. wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C,
4. pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy,
5.
w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru
Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego,
6. Aktualny wypis z rejestru gruntów (pełny dla wnioskowanych działek) - dla działki nr: ….
7. Zapewnienie dostawy wody , ścieków *
8. Zapewnienie dostawy energii elektrycznej
9. Koncepcję architektoniczną obiektu*, zagospodarowania działki* / szkic
………………………………………………………
Podpis wnioskonawcy / pełnomocnika
Urząd Miasta i Gminy w Bodzentynie
WZ
Strona 2 z 3
Objaśnienia:
*
niepotrzebne skreślić
**
w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic oraz dołączyć wykaz działek, przez
które inwestycja przebiega
***
kopia mapy zasadniczej, w skali 1:500, z zasobów Zarządu Geodezji Kartografii
powinna obejmować teren, którego wniosek dotyczy oraz obszar, na który inwestycja będzie
oddziaływać, w przypadku inwestycji liniowej dopuszczalna skala mapy 1:1000 lub 1:2000
****
przykładowe opracowanie graficzne w części F.
Zgodnie z art. 52 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 200 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym wniosek o
warunki zabudowy powinien zawierać kopię mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 obejmującą teren o zasięgu umożliwiającym
przeprowadzenie analizy, o której mowa w § 3 Rozp. M. I. z dnia 26 sierpnia 2003 r. w sprawie sposobu ustalania wymagań
dotyczących nowej zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
(Dz.U. Nr 164, poz. 1588). Zgodnie z tym rozporządzeniem granice obszaru analizowanego wyznacza się wokół działki
objętej wnioskiem na kopii mapy, o której mowa w art.52 ust. 2 w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu
działki objętej wnioskiem i nie mniejszej niż 50m.
F
SPOSÓB ZAGOSPODAROWANIA TERENU ORAZ GABARYTY INWESTYCJI (przykład)
Urząd Miasta i Gminy w Bodzentynie
WZ
Strona 3 z 3