Czas na Muzykę

ZGŁOSZENIE NA WARSZTATY –„Czas na Muzykę”
WARSZTATY MUZYCZNE W FORMIE KOLONII I PÓŁKOLONII- Szeligi 29.01-05.02.2017
adres do wysłania zgłoszenia: [email protected]. Konto bankowe 17 1060 0076 0000 3200 0137 7799
Imię i nazwisko ....................................................................................................................
Instrument/specjalność........................................................................................................
Data urodzenia ......................................................................... PESEL .................................
Adres zamieszkania ..............................................................................................................
Tel. rodzica ...................................Tel. uczest............................ Adres mail. ........................
WYBIERAM ------------------------------------ kolonie ---------------------------- półkolonie
Jestem:
Uczniem - ⃝
Studentem - ⃝
Nauczycielem - ⃝ Obserwatorem - ⃝
Wybieram:
Warsztaty podstawowe/instrument/nazwisko pedagoga ................................................................... ………….
Warsztaty uzupełniające/instrument/pedagog .................................................................................... …………
Warsztaty w wymiarze godzin podstawowym ⃝
podwójnym ⃝
Moje doświadczenie instrumentalne/wokalne/taneczne:………………………………………………………………………
Czas nauki w wybranej specjalności ......., klasa(rok) …….
Miejsce pobierania nauki (szkoła, uczelnia muzyczna, dom kultury, fundacja, stowarzyszenie, lekcje prywatne itp.) –
nazwa i adres:.....................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko nauczyciela, instruktora lub nauczyciela akademickiego: ……………………..................................................
Proponowany przeze mnie program do pracy na Warsztatach(podstawowych i uzupełniających):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Z uwagi na ograniczoną ilość miejsc liczy się kolejność zgłoszeń. Zgłoszenie należy przesłać wraz z potwierdzeniem przelewu wpisowego w
wysokości 300zł. Dojazd uczestnicy pokrywają we własnym zakresie.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Organizatora zdjęć i nagrań z warsztatów w celach promocyjnych.
Zobowiązuję się do wniesienia pełnych opłat w terminie wyznaczonym przez Organizatora.
Podpis uczestnika Warsztatów
Miejscowość i data ...................................................................
Podpis rodzica lub opiekuna………………………………………….