WAKACYJNY KLUB DZIECKA – KARTA KWALIFIKACYJNA Termin
Transkrypt
WAKACYJNY KLUB DZIECKA – KARTA KWALIFIKACYJNA Termin
ORGANIZATOR: Gabinet Psychologiczny dla Dzieci i Młodzieży CENTRUM STYMULACJI ROZWOJU DZIECKA „Uczenie przez zmysły”- Iwona Palicka 61-160 Poznań, Wiórek ul. Podleśna 10 Regon: 634546521 NIP: 777-156-69-21 WAKACYJNY KLUB DZIECKA – KARTA KWALIFIKACYJNA Termin turnusu:………………………………………………………… I.DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………….…..………………. 2. Data urodzenia …………………………………..………………………………………………………… 3. Adres zamieszkania …………………………………………………..…………………………………… 4. Adres rodziców (opiekunów) dziecka podczas jego pobytu ……………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………………………. 5. Telefon …………………………………………………………………………………………………….. II. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… III. Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości 250 zł słownie dwieściepiećdziesiątzłotych na konto mBank 22 1140 2004 0000 3902 34448138 najpóźniej na 3 dni przed rozpoczęciem turnusu (obejmuje opiekę pedagogów w godz.9.00-15.00, materiały plastyczne, wyjazd do stadniny na Woli, napoje, drobne przekąski), każda dodatkowa godzina płatna 20 zł (bez posiłku) – do indywidualnego ustalenia z dyrekcją Centrum. ……………………………… (data) ………………………………………………. (podpis matki, ojca lub opiekuna) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie w celach informacyjnych związanych z działalnością Centrum ……………………………… (data) ………………………………………………. (podpis matki, ojca lub opiekuna)