Protokół zalania mieszkania

Warszawa, dnia ..........................
PROTOKÓŁ STWIERDZENIA ZALANIA MIESZKANIA NR ............
PRZY UL. ..........................................................
Dnia ................................ miało miejsce zalanie mieszkania nr .................... przy
ul. ..................................................... należącego do ..................................................
Zalaniu uległ:
:.......................................................................................................................................
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Przyczyną zalania było:
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Podmiot odpowiedzialny za zalanie:
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Podpis administratora:
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Podpis właściciela/najemcy lokalu:
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Załączniki:
1) .........................................................................
2) .........................................................................
3) .........................................................................
4) .........................................................................