Formularz wniosku wersja pdf

Data wpływu i podpis
Nr wniosku
OPS Pysznica
ul. Wolności 277
37-403 Pysznica
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
I.
DANE WNIOSKODAWCY
1.
IMIĘ
2.
NAZWISKO
miejscowość
3.
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
kod pocztowy
4.
Nr i seria dowodu osobistego
5.
Numer telefonu
kontaktowego
II.
nr domu/lokalu
-
DANE UCZNIA
1.
IMIĘ
2.
NAZWISKO
miejscowość
3.
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
kod pocztowy
4.
nr domu/lokalu
-
DATA URODZENIA
5.
PESEL
6.
NAZWA I ADRES
SZKOŁY
7.
Imię i nazwisko matki
8.
Imię i nazwisko ojca
1.
IMIĘ
2.
NAZWISKO
miejscowość
3.
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
kod pocztowy
4.
nr domu/lokalu
-
DATA URODZENIA
5.
PESEL
6.
NAZWA I ADRES
SZKOŁY
7.
Imię i nazwisko matki
8.
Imię i nazwisko ojca
Patrz – informacja na stronie 5
Strona 1
Wnioskuję o przyznanie1:
III.
□ stypendium szkolnego
□ zasiłku szkolnego
Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej2:
IV.
□
□
□
□
pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych w szkole
pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych poza szkołą
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym
pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
(dotyczy uczniów szkół Ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów)
DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
V.
Trudna sytuacja w rodzinie związana jest z wystąpieniem: (właściwe zaznaczyć)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
ubóstwa
sieroctwa
bezdomności
bezrobocia
niepełnosprawności
długotrwałej lub ciężkiej choroby
przemocy w rodzinie
potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa
domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych
□ alkoholizmu lub narkomanii
□ zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej
□ klęski żywiołowej lub ekologicznej
VI. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych 3
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
1
Właściwe zaznaczyć
Należy zakreślić jedną lub kilka pożądanych form pomocy materialnej
3
Należy określić rodzaj stypendium, jego wysokość oraz okres pobierania
Patrz – informacja na stronie 5
2
Strona 2
VII.
L.p.
Skład rodziny, dochody osób posiadających źródło dochodu :
Nazwisko i imię
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
pracy - nauki
Źródło dochodu
Wysokość
dochodu netto
za miesiąc poprzedzający
złożenie wniosku
Wnioskodawca
Patrz – informacja na stronie 5
Strona 3
A
Łączny dochód rodziny
(suma miesięcznych dochodów osób w rodzinie)
B
Średni dochód na 1 osobę w rodzinie
(dochód rodziny z poz. A podzielony przez liczbę osób w rodzinie)
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że liczba członków rodziny ucznia wynosi ………..…….. osób.
2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane
podane we wniosku są zgodne z prawdą.
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, dla potrzeb
niezbędnych dla realizacji pomocy materialnej dla uczniów.
4. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Pysznicy o ustaniu
przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
……………………………..……
(miejscowość i data)
………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam 4:
1. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
2. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto z miesiąca poprzedzającego złożenie
wniosku w ilości …… sztuk.
3. Zaświadczenie o otrzymywaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
4. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości pobieranego zasiłku.
5. Zaświadczenie lub nakaz płatniczy z Urzędu Gminy o liczbie hektarów przeliczeniowych.
6. Odcinek renty/emerytury/świadczenia przedemerytalnego.
7. Zaświadczenie lub oświadczenie o innych dochodach uzyskanych przez członków rodziny - …… sztuk.
POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW
Zgodnie z Ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U 2004 r. Nr 256 poz. 2572, z późn. zm.) uczniom przysługuje
prawo do pomocy materialnej. Pomoc materialna o charakterze socjalnym może być przyznana w formie stypendium szkolnego lub zasiłku
szkolnego.
Uprawnionymi do otrzymania pomocy materialnej o charakterze socjalnym są:
1)
uczniowie szkól publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkól publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchacze
publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do
czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,
2)
wychowankowie publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, o których mowa w art.
16 ust. 7 ustawy o systemie oświaty, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi
niepełnosprawnościami, realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji
obowiązku nauki,
3)
uczniowie szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych - do czasu
ukończenia realizacji obowiązku nauki.
4) słuchacze niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia
kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,
zamieszkując y na terenie Gmi ny PYS ZNIC A, których dochód netto na osobę w rodzinie z ostatniego miesiąca
nie przekracza 456 zł. Od 1.10.2015 r. kryterium wynosić będzie 514,00 zł na osobę w rodzinie.
Wnioski o przyznanie pomocy będzie można otrzymać w Ośrodku Pomocy Społecznej w Pysznicy . Formularze wniosku dostępne będą
również na stronie internetowej Ośrodka Pomocy Społecznej w Pysznicy: www. p ys zni ca . op s.pl Informację telefoniczną
można uzyskać pod numerem 15 642-52-11, 15 642-58-35.
Dodatkowe informacje:
1. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom w formie:
a) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających
poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych
poza szkołą,
b) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników.
2. Wnioski o przyznanie pomocy składa się w Ośrodku Pomocy Społecznej w Pysznicy w terminie od 1 do 15 września danego roku
szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów – do dnia 15 października danego roku szkolnego.
3. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu
zdarzenia losowego. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych
z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od
otrzymywanego stypendium szkolnego.
4. Stypendia szkolne i zasiłek szkolny będą przyznawane przez Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Pysznicy w formie
decyzji administracyjnej w oparciu o uchwałę Rady Gminy w Pysznicy określającą regulamin udzielania pomocy materialnej
4
Niepotrzebne skreślić
Patrz – informacja na stronie 5
Strona 4
o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Pysznica i po przekazaniu przez budżet państwa odpowiednich
środków finansowych .
INFORMACJA
O sposobie obliczania dochodu wg zasad określonych w art. 8 ust.3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej:
Art. 8. 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty
dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej,
pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz
ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w
naturze.
7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach
określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika
właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości:
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej
z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w
przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie
zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na
podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł.
10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy
społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został
wypłacony.
12. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy
społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres
odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.
13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku
Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
Patrz – informacja na stronie 5
Strona 5