Konsulat Generalny Federacji Rosyjskiej w Gdańsku

Konsulat Generalny Federacji Rosyjskiej w Gdańsku
KWESTIONARIUSZ WIZOWY
UWAGA! Wypełniać czytelnie długopisem lub na
maszynie. Zamieszczenie nieprawidłowych danych
może spowodować odmowę wydania wizy, cofnięcie
pozwolenia na przekroczenie granicy Rosji lub
anulowanie wizy na terytorium Rosji
ВИЗОВАЯ АНКЕТА
ВНИМАНИЕ! Писать четко, обязателно шариковой
ручкой или на машинке. Неправилные данные могут
повлеч за собой отказ в визе, в пересечении границы
России или аннулирование визы на территории
России.
Obywatelstwo (jeżeli posiadał/posiadała Pan/Pani obywatelstwo
1 ZSRR lub Rosji, podać, kiedy i z jakiego powodu Pan/Pani je
utracił/utraciła
Nazwisko
2 (wielkimi drukowanymi literami)
* Гражданство (если Вы имели гражданство СССР или
России, то когда и в связи с чем его утратили)
Фамилия
Имя (имена), отчество
3 Imię (imiona)
(Jeżeli Pana/Pani nazwisko uległy zmianie)
4 podać nazwisko poprzednie
Data urodzenia
5 (dzień, miesiąc, rok)
(Если изменяли, то Ваша фамилия, имя и отчество (имена)
до изменения)
Дата рождения
6. Płeć
7 Cel podróży do Rosji
Цел поездки
в Россию
Nazwa instytucji,
8 do której się Pan/Pani udaje
В какое
учреждение
Trasa podróży
9 (miejsce przeznaczenia)
Маршрут следования
(в пункты)
Data wjazdu
10 do Rosji
Пол
Дата начала
действа визы
11. Data wyjazdu
z Rosji
Дата окончания
действа визы
Категория, вид и
кратность визы
12 Paszport Nr
Indeks i nazwa grupy turystycznej
13 Индекс, наименование туристической группы
Miejsce pracy (nauki), stanowisko, adres, numer telefonu
14 Место работы или учебы, должность, адрес, номер телефона
Czy posiada Pan/Pani
15 ważne w Rosji ubezpieczenie medyczne?
Adres stałego miejsca zamieszkania, numer telefonu
16 Адрес постоянного места жителства, номер телефона
Miejsce rodzenia (jeżeli Pan/Pani urodził/urodziła się w ZSRR lub w Rosji, podać dokąd i
17 kiedy Pan/Pani wyemigrował/wyemigrowała)
Место рождения (если Вы родились в СССР или России, то куда и когда эмигрировали)
Ile razy był/była Pan/Pani w Rosji
18 Сколко раз Вы были в России
19.
Dzieci do 16 lat
podróżujące razem
z Panem/Panią
Nazwisko
Фамилия
Data ostatniej podróży do Rosji
Дата Вашей последней поездки
Imię
Имя, отчество
Data urodzenia
Дата рождения
Adres miejsca zamieszkania
Адрес местожительства
Дети до 16 лет,
следующе с Вами
20.
Krewni w Rosji
Родственники в
России
Oświadczam, że wszystkie zamieszczone we wniosku dane są prawidłowe.
Я заявляю, что все данныеб указанные в анкете являются правильными.
* Część wniosku, której się nie wypełnia
Data
Дата
Podpis
Подрись