Wniosek o gotowości utworzenia miejsc przygotowania

Projekt pn.: Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie myszkowskim ( II )” współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznych
Myszków, dnia …………............................
...........................................................................
/pieczęć firmowa pracodawcy/
POWIATOWY URZĄD PRACY
w MYSZKOWIE
WNIOSEK
o gotowości utworzenia miejsc przygotowania zawodowego dorosłych
- przyuczenia do pracy dorosłych
na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jedn. - Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z póź. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 11 kwietnia 2014 r. w sprawie przygotowania zawodowego dorosłych (Dz.U. z 2014 r., poz.
497).
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładając niniejszy wniosek
zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację
w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie
bez pozostawienia rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku.
I.
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY (ORGANIZATORA)
1. Pełna nazwa firmy …………………………………………………...................................................................
2. Adres siedziby ………………………………………………………..................................................................
3.
Miejsce prowadzonej działalności ……..............................................................................................................
4.
Telefon/fax/ e-mail ………………………….........................................................……….…..………………..
5.
NIP ……………………… REGON ……………………….PKD ………………PESEL*…………………..
6.
Nazwa Banku i Nr konta bankowego …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
7. Forma prawna działalności ……………………………………………………………………………………...
(przedsiębiorstwo państwowe,działalność indywidualna, spółka z o.o. spółka akcyjna ,spółdzielnia )
8. Rodzaj działalności ……..............…………………………….....................……………………………………
9. Data rozpoczęcia działalności …………………………….........................................
10. Forma opodatkowania …………………………………………………………………………………………..
(ryczałt, karta podatkowa, CIT, PIT na zasadach ogólnych)
11. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy :
…………………......................................................................................................................................................................
Nazwisko i imię
stanowisko
…………………………………..................…………………......………...........................................................
Nazwisko i imię
stanowisko
12. Nazwisko i imię, zajmowane stanowisko osoby upoważnionej do kontaktu z PUP
..…………………………….......................................................................…......……………………………...
telefon :…………………………………………………………………………………………………………..
* PESEL prosimy podać w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
1
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO
DOROSŁYCH – przyuczenia do pracy
1. Liczba przewidzianych miejsc przygotowania zawodowego dorosłych ogółem - ….......……………………….
2. Dane dotyczące opiekuna* uczestnika przygotowania zawodowego dorosłych wyznaczonego przez
pracodawcę :
a/ imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………….
b/ stanowisko …………………………………………………………………………………………………..
c/ kwalifikacje ...………………………………………………………………………………………………..
d/ staż pracy w zawodzie, w którym będą wykonywane zadania zawodowe w trakcie przyuczenia do
pracy …………………………………………
3. Dopuszczalny maksymalny wymiar nieobecności na zajęciach przygotowania zawodowego dorosłych
uczestnikowi realizację programu wynosi ……………… co stanowi ………………… % całkowitej liczby
godzin zajęć przewidzianych programem.
4. Wnioskowany okres przyuczenia do pracy dorosłych od dnia ……………………. do dnia……………………..
liczba godzin zegarowych dziennie ……... tygodniowo …………………. zmianowość …….............................
5. Czy przyuczenie do pracy dorosłych odbywać się będzie :
- niedziele i święta TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- w soboty TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- w porze nocnej TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić)
……………………………………………………………………………………………………………………….........................................................
(* niepotrzebne skreślić)
UWAGA Wymiar czasu odbywania przygotowania zawodowego dorosłych nie może przekroczyć 8 godz. zegarowych
dziennie i 40 godzin tygodniowo; a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub
umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Program przygotowania
zawodowego dorosłych nie może być realizowany w niedzielę i święta oraz w porze nocnej.
Urząd może wyrazić zgodę na realizację programu przygotowania zawodowego dorosłych w porze nocnej lub w systemie
pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.
6. Wskazanie instytucji egzaminującej, w której może być przeprowadzony egzamin
sprawdzający dla uczestnika przygotowania zawodowego dorosłych :
a/ komisja egzaminacyjna powołana przez kuratora oświaty,
b/ komisje egzaminacyjne powołane przez izby rzemieślnicze
c/ instytucję szkoleniową wpisaną do rejestru prowadzonego przez Wojewódzki Urząd
Pracy w ……………………………………………………………………………………
* Opiekun uczestników przygotowania zawodowego dorosłych powinien posiadać co najmniej:
wykształcenie średnie, 3 – letni staż pracy w zawodzie, w którym są wykonywane zadania
zawodowe wymagające umiejętności nabytych w trakcie przyuczenia, roczne doświadczenie
w wykonywaniu zadań nadzoru nad pracownikami, stażystami lub praktykantami.
2
III. WYKAZ PROPONOWANYCH WYDATKÓW W ZAKRESIE ORGANIZACJI
PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH - przyuczenia do pracy
1. Wykaz wydatków , które pracodawca będzie ponosił na uczestników/a przygotowania zawodowego
w zawodzie :
Nazwa zawodu
Rodzaj wydatków
Wyszczególnienie
Przewidywane
koszty wydatków
Sposób
udokumentowania
Wydatki na materiały
i surowce
Wydatki na
eksploatację
maszyn i urządzeń
Wydatki na odzież
roboczą
Wydatki na posiłki
regeneracyjne
Inne środki
niezbędne
do realizacji programu
przygotowania
zawodowego
dorosłych
Razem
xxxxxxxxxxxxx
………………………………….
(Pieczęć i podpis pracodawcy)
3
U W A G A:
Po okresie odbywania przyuczenia do pracy dorosłych zapewniam zatrudnienie dla …….................
osób/osoby na nieprzerwany okres co najmniej 3 miesiące w wymiarze ½ etatu w formie
umowy o pracę na czas określony, wymiar czasu pracy …………………………...;
umowy o pracę na czas nieokreślony, wymiar czasu pracy ………………………......,
umowy o pracę na zastępstwo,
wymiar czasu pracy ………………………......,
umowy cywilno-prawnej (kwota miesięcznego wynagrodzenia nie może być niższa
niż minimalne wynagrodzenie określone w obowiązujących przepisach)
Wymiar czasu pracy umowy o pracę nie może być niższy niż ½ etatu.




Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z
rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.).
Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim Wnioskodawca posiada
prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych.
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożone oświadczenia niezgodnego z prawdą lub
zatajenie w nim prawdy, grodzi kara pozbawienia wolności do tal trzech na podstawie art. 233 § 1 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z póź.zm.
……………………………………………
(data )
Załączniki do wniosku:
…………………………………………….
(pieczęć i podpis Organizatora)
1. Program przygotowania zawodowego – Załącznik nr 1 do wniosku
2. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje opiekuna uczestników/a przygotowania zawodowego
3. Oświadczenie o niezaleganiu wobec ZUS i US – Załącznik nr 2 do wniosku
4. Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. ( Dz.U.2014.,
poz.1543) – Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
5. Oświadczenie o udzielonej pomocy de minimis w okresie trzech lat przed dniem złożenia wniosku
- Załącznik nr 3
Wszystkie kserokopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez pracodawcę
ADNOTACJA PUP W MYSZKOWIE
Potwierdzam/nie potwierdzam prawidłowość/i wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych
załączników do wniosku.
…………………………………………………….
(data i podpis pracownika PUP)
Wniosek został rozpatrzony w dniu …………………… negatywnie/pozytywnie
………………………………………………………………..
(podpis Dyrektora lub Z-cy Dyrektora PUP w Myszkowie)
4