wniosek o wydanie poświadczenia zgodności kopii / duplikatu

WNIOSEK O WYDANIE POŚWIADCZENIA ZGODNOŚCI KOPII / DUPLIKATU
Miejscowość i data:.....................................................
Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania
o Niepełnosprawności w Wałbrzychu
58 – 300 Wałbrzychu; ul. B. Limanowskiego 9
I.
Dane osobowe
Nazwisko:..............................................................................; Imiona:.........................................................................................;
Nr PESEL: f
ffffffffff
Data urodzenia:f f ¯ f f ¯ f f f f miejsce urodzenia:............................................................................;
Dokument stwierdzający tożsamość: ¨ Dowód osobisty ¨ Paszport ¨ Prawo jazdy ¨ Legitymacja szkolna
¨ INNY - jaki.........................................................; seria f
II.
ff
nr:
ffffff
Adres zameldowania na pobyt stały:
kod pocztowy f
f
¯
fff
miejscowość:................................................................................................................;
ul:.............................................................................; nr domu:...................; nr mieszkania:............; nr tel.:.....................................;
III. Dane osobowe przedstawiciela ustawowego (w przypadku osób do 18-go roku życia lub osób ubezwłasnowolnionych)
Nazwisko:..................................................................................; Imiona:.....................................................................................;
Nr PESEL: f
ffffffffff
Data urodzenia:f
f ¯f f ¯f f f f
miejsce urodzenia: .........................................................................;
Dokument stwierdzający tożsamość: ¨ Dowód osobisty ¨ Paszport ¨ Prawo jazdy ¨ Legitymacja szkolna
¨ INNY - jaki.........................................................; seria f f f nr: f f f f f f
¨ Adres zameldowania ¨ pobytu czasowego (powyżej 2 miesięcy wraz z kopią zaświadczenia o czasowym zameldowaniu):
kod pocztowyf
f
¯
fff
miejscowość: ...............................................................................................................;
Proszę o wydanie poświadczonej kopii orzeczenia o ¨ stopniu niepełnosprawności ¨ niepełnosprawności:
orzeczenie nr:........................................................., Data komisji:................................................................;
Uzasadnienie celu prośby
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................
podpis wnioskodawcy