Załącznik nr 1 - BIP - Sanatorium Uzdrowiskowe MSW Kołobrzeg

................................, dnia … listopada 2015 roku.
................................................
(pieczęć firmowa Wykonawcy)
Sprawa nr 15/2015
Załącznik nr 1
(do SIWZ)
FORMULARZ OFERTOWY
Nazwa wykonawcy1
Uwagi
Siedziba wykonawcy
Oddział wykonawcy najbliższy siedziby Zamawiającego
Adres do korespondencji
Nr telefonu
Nr faksu
Strona www2
Adres e-mail3
Nr NIP
Nr REGON
Nr KRS lub wpisu do CEiIDG
Zobowiązujemy się do realizacji przedmiotu zamówienia w okresie i miejscu określonym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj. do sukcesywnych dostaw świeżych warzyw i owoców dla SP ZOZ Sanatorium Uzdrowiskowe MSW w Kołobrzegu, w okresie od dnia
określonego w umowie przez okres 6 miesięcy (I i II kwartał 2015 roku) w ilościach określonych w niniejszym załączniku.
1
Nazwa zgodna z zapisem w rejestrze KRS lub Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej.
Jeżeli wykonawca posiada własna stronę.
3
Jeżeli wykonawca posiada pocztę własne konto poczty elektronicznej.
2
1
Akceptuję projekt umowy i zobowiązuję się do jej zawarcia, w przypadku wyboru naszej oferty, na wymienionych w niej warunkach w
miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Proponuję ............. dniowy termin płatności, za realizowane dostawy, licząc od dnia otrzymania faktury.
Do niniejszego kwestionariusza załączam komplet dokumentów przewidzianych w SIWZ. Oferta złożona została na ...... ponumerowanych i podpisanych (ewentualnie parafowanych) stronach. Jednocześnie informuję, że dane składające się na ofertę zawarte na stronach
............................................... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie
mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania, jak i innym osobom i podmiotom.
Wartość zamówienia w rozbiciu na kwartały:
1. I – STYCZEŃ – MARZEC 2015
2. II – KWIECIEŃ – CZERWIEC 2015
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
szt.
kg
1450
1100
610
380
1970
400
660
x
1550
860
x
Wartość brutto
Podatek VAT
Wartość netto
Buraki ćwikłowe świeże kl. I
Marchew świeża kl. I
Cebula świeża kl. I
Papryka świeża kl. I (kolorowa)
Pomidory świeże kl. I
Ogórki świeże kl. I
Ogórki kiszone kl. I
Ogórki małosolne kl. I
Sałata głowiasta kl. I
Kapusta biała świeża kl. I
Cena jednostkowa
netto
Produkt
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jednostki
Lp.
Kwartał I 2015 roku (styczeń - marzec 2015)
x
x
x
2
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Kapusta biała wczesna kl. I
Kapusta czerwona świeża kl. I
Kapusta pekińska świeża kl. I
Kapusta kiszona kl. I
Kalafior świeży kl. I
Rzodkiewka świeża kl. I (pęczki)
Rzodkiew biała świeża kl. I
Czarna rzepa świeża kl. I
Pietruszka korzeń świeża kl. I
Seler korzeniowy świeży kl. I
Seler korzeń świeży kl. I wczesny
Por świeży kl. I
Por świeży wczesny kl. I
Czosnek świeży kl. I
Rabarbar
Botwina świeża kl. I
Jarmuż świeży kl. I
Natka pietruszki świeża (pęczek)
Koper zielony świeży (pęczek)
Szczypiorek świeży (pęczki)
Ziemniaki jadalne młode
Ziemniaki jadalne późne
Natka pietruszki dekor. Świeża kl.I
Sałata ozdobna kl. I
Pieczarki kl. I
Porzeczka czarna świeża kl. I
Truskawka świeża kl. I
szt.
kg
kg
kg
szt.
szt.
kg
kg
kg
kg
szt.
kg
szt.
kg
kg
kg
kg
szt.
szt.
szt.
kg
kg
szt.
szt
kg
kg
kg
x
240
460
530
x
460
450
100
580
1370
x
250
x
20
x
x
x
1460
1650
1420
x
11500
x
1550
200
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
3
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Gruszki świeże kl. I
Brzoskwinie świeże kl. I
Nektaryny świeże kl. I
Śliwki świeże kl. I
Winogrona deserowe świeże kl. I (jasne)
Jabłka świeże kl. I
Arbuz kl. I
Banany kl. I
Owoc kiwi kl. I
Mandarynki kl. I
Cytryna kl. I
Pomarańcze kl. I
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
Razem:
x
160
50
180
x
100
1600
100
90
250
240
930
310
x
x
x
…………..
x
x
x
……………..
Kwartał II 2015 roku (kwiecień - czerwiec 2015)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Buraki ćwikłowe świeże kl. I
Marchew świeża kl. I
Cebula świeża kl. I
Papryka świeża kl. I (kolorowa)
Pomidory świeże kl. I
Ogórki świeże kl. I
Ogórki kiszone kl. I
Ogórki małosolne kl. I
Sałata głowiasta kl. I
Kapusta biała świeża kl. I
Kapusta biała wczesna kl. I
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
szt.
kg
szt.
1450
1100
610
400
2000
400
660
150
1550
650
180
4
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Kapusta czerwona świeża kl. I
Kapusta pekińska świeża kl. I
Kapusta kiszona kl. I
Kalafior świeży kl. I
Rzodkiewka świeża kl. I (pęczki)
Rzodkiew biała świeża kl. I
Czarna rzepa świeża kl. I
Pietruszka korzeń świeża kl. I
Seler korzeniowy świeży kl. I
Seler korzeń świeży kl. I wczesny
Por świeży kl. I
Por świeży wczesny kl. I
Czosnek świeży kl. I
Rabarbar
Botwina świeża kl. I
Jarmuż świeży kl. I
Natka pietruszki świeża (pęczek)
Koper zielony świeży (pęczek)
Szczypiorek świeży (pęczki)
Ziemniaki jadalne młode
Ziemniaki jadalne późne
Natka pietruszki dekor. Świeża kl.I
Sałata ozdobna kl. I
Pieczarki kl. I
Porzeczka czarna świeża kl. I
Truskawka świeża kl. I
Gruszki świeże kl. I
kg
kg
kg
szt.
szt.
kg
kg
kg
kg
szt.
kg
szt.
kg
kg
kg
kg
szt.
szt.
szt.
kg
kg
szt.
szt
kg
kg
kg
kg
240
460
530
210
460
450
100
580
1350
30
250
30
20
30
40
15
1460
1650
1420
2000
9000
80
1550
200
40
80
180
5
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Brzoskwinie świeże kl. I
Nektaryny świeże kl. I
Śliwki świeże kl. I
Winogrona deserowe świeże kl. I (jasne)
Jabłka świeże kl. I
Arbuz kl. I
Banany kl. I
Owoc kiwi kl. I
Mandarynki kl. I
Cytryna kl. I
Pomarańcze kl. I
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
Razem:
x
70
200
70
120
1600
120
110
250
250
930
330
x
………....…
x
……….………
Razem:
Wartość zamówienia
I. STYCZEŃ – MARZEC 2015
II.KWIECIEŃ– CZERWIEC 2015
Razem:
Słownie:
Netto
……….....……...........…… PLN
………….....…...........…… PLN
………….....…..........…… PLN
……………………………………
……………………………………
…………………… …/100 PLN
Brutto
……………..................…… PLN
……………..................…… PLN
……………..................…… PLN
………………………………….....
…………………………………….
…………………… …/100 PLN
……………………...........……
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
6