wer. - Departament Wojskowej Służby Zdrowia

Załącznik nr 6 do umowy
Kwestionariusz do oceny stanu zdrowia psychicznego po misji
stopień, imię i nazwisko..............................................................................nr tel......................................
wiek .................. staż służby wojskowej .............. który raz w rejonie misji ........................ ...........................
miejsce służby:
w rejonie misji .................................................................................... ...........................
w kraju .....................................................................................................................
Poniższa lista zawiera spis trudnych lub stresujących wydarzeń, które mogły mieć miejsce w czasie pobytu
w rejonie misji. Proszę podać odpowiedź „TAK” dla każdego wydarzenia jakiego doświadczył Pan w
czasie misji oraz określić jak stresujące to było dla Pana według następującej skali:
a) – nie było stresujące
b) – umiarkowanie stresujące
c) – wyjątkowo stresujące
Jeśli nie uczestniczył Pan w wydarzeniach proszę podać odpowiedź „NIE”.
Przykład: Jeśli osoba badana doświadczyła ostrzału bazy ogniem moździerzowym i/lub rakietami i było to
dla niej zdarzenie wyjątkowo stresujące – w okienko przy odpowiedzi TAK psycholog prowadzący wywiad
wpisuje cyfrę 3.
1. Pełnił Pan służbę ochraniając bazę.
NIE
TAK
2. W trakcie ochrony bazy był Pan atakowany.
NIE
TAK
3. Doświadczy Pan ostrzału bazy ogniem moździerzowym i/lub rakietami.
NIE
TAK
4. Był Pan w bazie zaatakowanej przez terrorystę (samobójcę).
NIE
TAK
5. Pełnił Pan służbę na check – pointach.
NIE
TAK
6. Check – point, na którym Pan był, został zaatakowany.
NIE
TAK
7. Uczestniczył Pan w patrolach.
NIE
TAK
8. Natkną} się Pan na minę – pułapkę.
NIE
TAK
9. Patrol, na którym Pan był został zaatakowany.
NIE
TAK
10. Strzelał Pan do przeciwnika.
NIE
TAK
11. Ochraniał Pan konwoje.
NIE
TAK
12. Konwój, w którym Pan uczestniczył był zaatakowany.
NIE
TAK
13. Widział Pan rannych i zabitych wśród ludności cywilnej.
NIE
TAK
14. Widział Pan rannych i zabitych wśród żołnierzy koalicji.
NIE
TAK
15. Widział Pan rannych i zabitych wśród żołnierzy polskich.
NIE
TAK
16. Udzielał Pan pomocy rannym i poszkodowanym (ofiarom ataków i wypadków).NIE TAK
17. Brał Pan udział w patrolach saperskich – rozminowaniach.
NIE
TAK
18. Brał Pan udział w akcjach antyterrorystycznych.
NIE
TAK
19. Doświadczył Pan innych stresujących zdarzeń (proszę opisać te zdarzenia):
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Pytania te dotyczą reakcji organizmu na trudne i niecodzienne sytuacje, jakie mogły przydarzyć się Panu
w czasie pobytu w rejonie misji. Prosimy o udzielenie odpowiedzi według następującej skali:
1.
–nigdy
2.
– czasami
3.
– często
4.
– bardzo często
5.
– zawsze
Przykład: Jeżeli czasami osoba badana ma powtarzające się, nieprzyjemne sny o wydarzeniach z misji –
w okienku przy tym pytaniu wpisujemy cyfrę 2.
1. Jak często pojawiają się Panu w pamięci nieprzyjemne i denerwujące wspomnienia z misji?
2. Czy ma Pan powtarzające się, nieprzyjemne sny o wydarzeniach z misji?
3. Czy unika Pan działań i sytuacji (rozmów, muzyki, filmów, programów tv), które przypominają
wydarzenia z misji?
4. Czy zdarzają się sytuacje, że nie może Pan przypomnieć sobie o ważnych wydarzeniach (rzeczach)
związanych z misją?
5. Czy stracił Pan zainteresowanie sprawami, które były ważne i bardzo ważne przed wyjazdem
na misję?
6. Czy czuje się Pan jak ktoś obcy i nierozumiany przez innych ludzi, z którymi miał Pan kiedyś
dobre relacje?
7. Czy zdarza się tak, że nie może Pan wyrazić swoich emocji (radość, duma, gniew, żal, smutek, itp.)
tak swobodnie, jak czynił to Pan przed misją?
8. Czy ma Pan trudności z zasypianiem i budzeniem się?
9. Czy częściej niż przed misją irytuje się Pan, denerwuje lub traci kontrole nad swoim
zachowaniem?
10. Czy zauważył Pan u siebie problemy z koncentracją uwagi?
11. Czy wspomina Pan (rozpamiętuje) nieprzyjemne wydarzenia z misji, które sprawiają, że Pan
odczuwa wzrost napięcia, ma kołatanie serca, drżenie rąk i nóg?
12. Proszę dokończyć zdania:
a) Misja jest dla mnie .............................................................................................................
b) Kiedy mam zły dzień ...........................................................................................................
c) Rodzina ..............................................................................................................................
d) Koledzy .............................................................................................................................
e) Nie chciałbym ...................................................................................................................................