A N K I E T A I. Informacja o wyrobach zawierających azbest i

Zgodnie z zapisami art. 162 ustawy Prawo Ochrony Środowiska osoby fizyczne nie będące przedsiębiorcą mają obowiązek przedkładać burmistrzowi informację
o rodzaju i ilości występowania substancji zawierającej azbest , stwarzającej zagrożenie dla środowiska
AN K I E TA
I. Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania
1. Imię i nazwisko , adres nieruchomości , nr ew. działki , …....................... …................................................................
….........................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................
tel. kontaktowy : …........................................................
2. Rodzaj wyrobu :
a) płyty dachowe azbestowo-cementowe płaskie – powierzchnia ok. …................... m 2
b) płyty dachowe azbestowo-cementowe faliste – powierzchnia ok. …....................m 2
c) płyty elewacyjne – powierzchnia ok. …...................m2
d) rury – sztuki ….....................
e) inne materiały zawierające azbest – masa ok. …...................kg
□ budynek mieszkalny
□ TAK , □ NIE
3. Rodzaj budynku ( jeśli dotyczy)* :
,
□ budynek gospodarczy
,
□ inny
4. Czy wyrób jest użytkowany* :
5. Ocena stanu technicznego wg stopnia pilności …..........................................................................................................
(wpisać stopień : I – wymaga natychmiastowego usunięcia , II- posiada małe uszkodzenia , III – nie stwarza zagrożenia )
6. Planowany termin usunięcia i przygotowania do wywozu w/w materiałów (miesiąc , rok):.........................................
7. Wyrażam zgodę na gromadzenie i wykorzystywanie powyższych danych przez Urząd Miasta i Gminy
w Koniecpolu , dla potrzeb związanych z inwentaryzacją wyrobów zawierających azbest .
….....................................................
(czytelny podpis)
II. Deklaracja udziału w programie usuwania azbestu
Ja niżej podpisany/podpisana , jako właściciel w/w nieruchomości na której zlokalizowane są wyroby
zawierające azbest wyrażam chęć udziału w programie usuwania azbestu w roku 2016 w zakresie *:
□ odbioru , transportu i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest ,
□ demontażu , odbioru , transportu i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest ;
….....................................................
(czytelny podpis)
Deklarując udział w programie usuwania azbestu w roku 2016 należy do ankiety dołączyć dokumentację fotograficzną
(co najmniej 2 zdjęcia - zdjęcie całego budynku i zbliżenie wyrobu zawierającego azbest ) .
Pouczenie :
• Ankietę należy złożyć w Urzędzie Miasta i Gminy w Koniecpolu w pok. nr 21 (parter) w terminie do 30 września br. ,
• Wypełnienie i złożenie ankiety jest warunkiem uzyskania wsparcia finansowego na unieszkodliwienie odpadów ;
* zaznaczyć właściwy kwadrat
Więcej informacji można uzyskać pod numerem tel. 34 3551 882 wew. 116 w Urzędzie Miasta i Gminy Koniecpol .