OŚWIADCZENIE opiekuna osoby niepełnosprawnej
Transkrypt
OŚWIADCZENIE opiekuna osoby niepełnosprawnej
PCPR Jarocin NR SPRAWY /2012 ………………………. dnia ………….. OŚWIADCZENIE opiekuna osoby niepełnosprawnej Imię i nazwisko ..................................................... Adres ................................................. ................................................. Dowód osobisty Seria ........Nr........................... Nr Pesel................................... Zobowiązuję się sprawować opiekę nad.................................................................. zam....................................................w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego (adres zamieszkania) w terminie od...........................do........................... w ośrodku rehabilitacyjnym .......................................................................w...............................................................oraz (nazwa ośrodka) (miejscowość) podczas dojazdu do ośrodka rehabilitacyjnego i powrotu do miejsca zamieszkania osoby niepełnosprawnej. ............................................... (czytelny podpis) Procedura dotycząca ubiegania się o dofinansowanie do uczestnictwa na turnusie rehabilitacyjnym 1. Wnioskodawca pobiera druk wniosku o dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Jarocinie. Wnioskodawca wypełnia druki: „Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie.” oraz „Oświadczenie o wysokości i liczbie osób we wspólnym gospodarstwie domowym” i składa podpisy. Lekarz rodzinny lub specjalista wypisuje „Wniosek lekarski”. W przypadku konieczności pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym, opiekun wypełnia dołączony druk „Oświadczenie opiekuna” i składa podpis. 2. W przypadku turnusu, którego program przewiduje także zabiegi fizjoterapeutyczne(balneoterapia, klimatoterapia, hydroterapia, kinezyterapia, terapia manualna, masaż leczniczy, fizykoterapia) osoba niepełnosprawna jest zobowiązana do przedstawienia podczas pierwszego badania lekarskiego na turnusie - zaświadczenia lekarskiego (wypełnionego przez lekarza pod którego opieką się znajduje, jednak nie wcześniej niż 3 miesiące przed wyjazdem na turnus) o aktualnym stanie zdrowia, w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach. 3. Wnioskodawca składa do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Jarocinie wypełniony wniosek oraz oświadczenie dołączając kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności wydaną przez: - ZUS - KRUS - Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności (przy składaniu wniosku należy okazać oryginał orzeczenia oraz dowód osobisty) Przyjmowane i rozpatrywane są tylko wnioski kompletne 4. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, po otrzymaniu z PFRON środków finansowych, rozpatruje wnioski. Zgodnie z § 5 ust.11 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz.U. Nr 230 poz. 1694) biorąc pod uwagę: - kryterium dochodowe, - stopień niepełnosprawności, - rodzaj niepełnosprawności, - wpływ niepełnosprawności na możliwość realizacji przez wnioskodawcę kontaktów społecznych w codziennym funkcjonowaniu, 5. Po otrzymaniu przez Wnioskodawcę „Informacji o przyznaniu dofinansowania”, dokonuje on rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym. Dokonując wyboru turnusu, należy barć pod uwagę rodzaj posiadanych schorzeń tak, aby były one zgodne z wpisem organizatora i ośrodka do rejestru wojewody właściwego dla siedziby każdego z nich. 6. W terminie 30 dni od daty otrzymania „Informacji o przyznaniu dofinansowania”, nie później jednak niż na 21 dni przed rozpoczęciem turnusu, Wnioskodawca wypełnia „Informacje o wyborze turnusu” i dostarcza ją do siedziby PCPR w Jarocinie. Niedostarczenie dokumentu w podanym terminie będzie traktowana jako rezygnacja dofinansowania z