OŚWIADCZENIE opiekuna osoby niepełnosprawnej

Komentarze

Transkrypt

OŚWIADCZENIE opiekuna osoby niepełnosprawnej
PCPR Jarocin
NR SPRAWY
/2012
………………………. dnia …………..
OŚWIADCZENIE
opiekuna osoby niepełnosprawnej
Imię i nazwisko
.....................................................
Adres
.................................................
.................................................
Dowód osobisty
Seria ........Nr...........................
Nr Pesel...................................
Zobowiązuję się sprawować opiekę nad..................................................................
zam....................................................w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego
(adres zamieszkania)
w terminie od...........................do........................... w ośrodku rehabilitacyjnym
.......................................................................w...............................................................oraz
(nazwa ośrodka)
(miejscowość)
podczas dojazdu do ośrodka rehabilitacyjnego i powrotu do miejsca
zamieszkania osoby niepełnosprawnej.
...............................................
(czytelny podpis)
Procedura dotycząca ubiegania się o dofinansowanie do uczestnictwa na turnusie
rehabilitacyjnym
1.
Wnioskodawca pobiera druk wniosku o dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym z Powiatowego Centrum
Pomocy Rodzinie
w Jarocinie. Wnioskodawca wypełnia druki: „Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków
PFRON do uczestnictwa w turnusie.”
oraz „Oświadczenie
o wysokości i liczbie osób we wspólnym gospodarstwie
domowym” i składa podpisy. Lekarz rodzinny lub specjalista wypisuje „Wniosek lekarski”. W przypadku konieczności
pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym, opiekun wypełnia dołączony druk „Oświadczenie opiekuna” i składa
podpis.
2.
W przypadku turnusu, którego program przewiduje także zabiegi fizjoterapeutyczne(balneoterapia, klimatoterapia,
hydroterapia, kinezyterapia, terapia manualna, masaż leczniczy, fizykoterapia) osoba niepełnosprawna jest zobowiązana do
przedstawienia podczas pierwszego badania lekarskiego na turnusie - zaświadczenia lekarskiego (wypełnionego przez
lekarza pod którego opieką się znajduje, jednak nie wcześniej niż 3 miesiące przed wyjazdem na turnus) o aktualnym stanie
zdrowia, w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach.
3.
Wnioskodawca składa do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Jarocinie wypełniony wniosek oraz oświadczenie
dołączając kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności wydaną przez:
-
ZUS
-
KRUS
-
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności
(przy składaniu wniosku należy okazać oryginał orzeczenia oraz dowód osobisty)
Przyjmowane i rozpatrywane są tylko wnioski kompletne
4.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, po otrzymaniu z PFRON środków finansowych, rozpatruje wnioski. Zgodnie z § 5
ust.11 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów
rehabilitacyjnych (Dz.U. Nr 230 poz. 1694) biorąc pod uwagę:
-
kryterium dochodowe,
-
stopień niepełnosprawności,
-
rodzaj niepełnosprawności,
-
wpływ niepełnosprawności na możliwość realizacji przez wnioskodawcę kontaktów społecznych w codziennym
funkcjonowaniu,
5.
Po otrzymaniu przez Wnioskodawcę „Informacji o przyznaniu dofinansowania”, dokonuje on rezerwacji miejsca na
turnusie rehabilitacyjnym. Dokonując wyboru turnusu, należy barć pod uwagę rodzaj posiadanych schorzeń tak, aby były
one zgodne z wpisem organizatora i ośrodka do rejestru wojewody właściwego dla siedziby każdego z nich.
6.
W terminie 30 dni od daty otrzymania „Informacji o przyznaniu dofinansowania”, nie później jednak niż na 21 dni przed
rozpoczęciem turnusu, Wnioskodawca wypełnia „Informacje o wyborze turnusu” i dostarcza ją do siedziby PCPR w
Jarocinie.
Niedostarczenie dokumentu w podanym terminie będzie traktowana jako rezygnacja
dofinansowania
z

Podobne dokumenty