Annex no 8 to the Contract for the realization of the Projec

Transkrypt

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ Nr/
APPLICATION FOR PAYMENT No.
Annex no 8 to the Contract for the realization of the Project within
the framework of the Lithuania, Poland and Kaliningrad Region of
Russian Federation Neighbourhood Programme Standard form of
payment application.
Załącznik nr 8 do umowy w sprawie realizacji Projektu
dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Sąsiedztwa Litwa, Polska,
Obwód Kaliningradzki Federacji Rosyjskiej - Wzór wniosku o
płatność.
OLSZTYN sierpień 2006
1.
Wypełnia Partner Wiodący lub Partner Finansowy /To be filled by the Lead
Partner or Financial Partner
Wniosek przedstawiany przez / Apllication submitted by
Partnera Wiodącego obejmujący koszty przygotowawcze projektu /
Lead Partner for the preparation costs
Partnera Finansowego obejmujący koszty przygotowawcze projektu /
Financial Partner for the preparation costs
Partnera Wiodącego za część projektu /
Lead Partner for the part of the project
Partnera Finansowego za część projektu /
Financial Partner for the part of the project
Partnera projektu (dla partnerów litewskich)/
Project partner (for Lithuanian partners)
2.
Wniosek o płatność za okres/
Application for payment for the
time period
Od (dzień/miesiąc/rok) ……do (dzień/miesiąc/rok) ………..
From (day/month/year)……till (day/month/year)................
Projekt Nr/
Project No.
Tytył projektu/
Project title
Program / Programme
Program Sąsiedztwa Litwa, Polska, Obwód Kaliningradzki
Federacji Rosyjskiej / Neighbourhood Programme Lithuania
Poland Kaliningrad Region of Russian Federation
Priorytet / Priority
Działanie / Measure
Umowa Dofinansowania Nr /
Subsidy contract No.
Nr / No
Data podpisania (dzień, miesiąc, rok) /
Day of signing (day, month, year)
Umowa z Wojewodą Nr (dotyczy polskich Partnerów
Wiodących i Partnerów Finansowych) /
Contract with Voivode No. (applicable to Polish LP / FP)
Nr / No
Data podpisania (dzień, miesiąc,
rok) / Day of signing (day,
month, year)
Umowa z Instytucją Zarządzającą (dotyczy litewskich
partnerów finansowych) /
Contract with the MA No. (applicable to Lithuanian FP)
Nr / No. Data podpisania (dzień, miesiąc,
rok) / Day of signing (day,
month, year)
Finansowanie projektu ze środków EFRR
(Partner Wiodący + Partner Finansowy) /
ERDF project funding ( LP + FP)
………………… EUR
Słownie / In words
Finansowanie projektu ze środków EFRR (Partner
Wiodący lub Partner Finansowy) /
ERDF project funding ( LP or FP)
………………… EUR
Słownie / In words
Okres realizacji projektu /
Project implementation period
Od (miesiąc/rok)
From (month/year)
Do (miesiąc/rok)
To (month/year):
3. Dane kontaktowe o Partnerze Wiodącym, Partnerze Finansowym lub
partnerze projektu przedstawiającym raport / Contact information of
the LP, FP or project partner submitting report
Instytucja / Institution
Nazwa / Title
Adres / Address
Kod pocztowy / Postal code
Nr tel. / Tel.
Nr faksu / Fax:
Adres poczty elektronicznej /e-mail:
Numer rejestracyjny NIP /
Registration code NIP
Osoba do kontaktu /
Contact person
Imię, Nazwisko / Name, surname
Stanowisko / Position
Nr tel. / Tel.
Tel kom. / Mobile tel.
Nr faksu / Fax
Adres poczty elektronicznej / e-mail
Kierownik finansowy projektu /
Project Financial Manager
Imię, nazwisko / Name, surname
Nr tel. / Tel.
Tel. kom./Mobile tel.
Nr faksu / Fax
Dane dotyczące konta
bankowego / Bank details
Nazwa Banku / Name of the Bank
Kod Banku / Bank code
Numer rachunku bankowego / Account No.
4.
Wypełnia Kontroler/Instytucja Pośrednicząca / To be filled by the Auditor/IB
Kontroler (instytucja kontrolna)/ Instytucja
Pośrednicząca, która otrzymała wniosek o
płatność /
Auditor (audit company) / IB which received
the application for payment
Data otrzymania wniosku o płatność przez
kontrolera (instytucję kontrolną) / Date when
the application for payment was received by
auditor (audit company)/ IB
Numer wniosku o płatność /
No of application for payment
Zarejestrowany przez /
Registered by
Imię, nazwisko, stanowisko/
Name, surname, position
Podpis /
Signature
5.
Płatność / Payment
koszty przygotowawcze / preparation costs
pierwsza / first
okresowa / progress
końcowa / final
Wydatki kwalifikowalne poniesione w
okresie sprawozdawczym przez
partnera przedstawiającego wniosek /
Eligible expenditure incurred in the
reporting period by the applying
Partner
EUR
Kwota EFRR, o którą występuje
Partner (po odliczeniu przychodów) /
ERDF amount requested by the
applying Partner
(after deduction of income)
Kwota wyrażona liczbowo / Amount in figures
Kwota wyrażona słownie / Amount in words
3. Dane kontaktowe o Partnerze Wiodącym, Partnerze Finansowym lub
partnerze projektu przedstawiającym raport / Contact information of
the LP, FP or project partner submitting report
Instytucja / Institution
Nazwa / Title
Adres / Address
Kod pocztowy / Postal code
Nr tel. / Tel.
Nr faksu / Fax:
Adres poczty elektronicznej /e-mail:
Numer rejestracyjny NIP /
Registration code NIP
Osoba do kontaktu /
Contact person
Imię, Nazwisko / Name, surname
Nr tel. / Tel.
Tel kom. / Mobile tel.
Nr faksu / Fax
Kierownik finansowy projektu /
Project Financial Manager
Imię, nazwisko / Name, surname
Nr tel. / Tel.
Tel. kom./Mobile tel.
Nr faksu / Fax
Dane dotyczące konta
bankowego / Bank details
Nazwa Banku / Name of the Bank
Kod Banku / Bank code
Numer rachunku bankowego / Account No.
4.
Wypełnia Kontroler/Instytucja Pośrednicząca / To be filled by the Auditor/IB
Kontroler (instytucja kontrolna)/ Instytucja
Pośrednicząca, która otrzymała wniosek o
płatność /
Auditor (audit company) / IB which received
the application for payment
Data otrzymania wniosku o płatność przez
kontrolera (instytucję kontrolną) / Date when
the application for payment was received by
auditor (audit company)/ IB
Numer wniosku o płatność /
No of application for payment
Zarejestrowany przez /
Registered by
Imię, nazwisko, stanowisko/
Name, surname, position
Podpis /
Signature
5.
Płatność / Payment
koszty przygotowawcze / preparation costs
pierwsza / first
okresowa / progress
końcowa / final
Wydatki kwalifikowalne poniesione w
okresie sprawozdawczym przez
partnera przedstawiającego wniosek /
Eligible expenditure incurred in the
reporting period by the applying
Partner
EUR
Kwota EFRR, o którą występuje
Partner (po odliczeniu przychodów) /
ERDF amount requested by the
applying Partner
(after deduction of income)
Kwota EFRR uzyskana wcześniej (do teraz) przez
Partnera przedstawiającego wniosek/
ERDF amount received till now by the applying
Partner
Dokumenty uzupełniające
The supporting documents
Tak /
Yes
Nie /
No
Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur
lub innych dokumentów o równoważnej wartości
dowodowej, opłaconych przez Partnera Wiodącego
lub Partnera Finansowego (i partnerów po jego stronie
granicy) /
Authenticated copies of invoices or other documents
of equivalent probative value paid by the LP or FP
(and the partners from his/her border side)
Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopiami
dokumentów potwierdzających odbiór urządzeń lub
wykonanie prac /
Authenticated copies of documents certifying the
completion/delivery of the works
Komentarze / Comments
Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z
oryginałem kopie dokumentów bankowych
potwierdzających dokonanie płatności na
rachunki bankowe partnerów /
Dated and authenticated copies of bank
documents certifying the payments on the
partners’ bank accounts
Inne dokumenty wymagane Umową
Dofinansowania, decyzjami WKMS
dotyczącymi dofinansowania projektu,
Umową z Instytucją Zarządzającą (dotyczy
litewskich partnerów finansowych), Umową z
Wojewodą (dotyczy polskich Partnerów
Wiodących i Partnerów Finansowych) /
Other document required by the Subsidy
Contract, decisions on the cofinancing of the
project of the JMSC and the contract with MA
(applicable for Lithuanian FP) Voivode(
applicable to Polish LP / FP)
6. PRZYCHÓD UZYSKANY w okresie sprawozdawczym /
INCOME RECEIVED within the reporting period
Nr / No Rodzaj przychodu / Type of income
Całkowita kwota/ Overal amount
Kwota / Amount
Ja, niżej podpisana (y) / I , the undersigned:
• oświadczam, że działania zostały wykonane zgodnie z harmonogramem
rzeczowym i finansowym, Umową Dofinansowania oraz Umową podpisaną
z Instytucją Pośredniczącą (w przypadku polskich beneficjentów) / Instytucją
Zarządzającą (w przypadku litewskich beneficjentów) / activities has been
performed according to activity and financial time schedule, Subsidy Contract
and the contract signed with IB (for Polish beneficiaries) / MA (for the
Lithuanian beneficiaries);
• oświadczam, że wniosek o płatność opiera się wyłącznie na danych
przedstawionych w Sprawozdaniu z postępu finansowego, informacjach
przedstawionych w Sprawozdaniu z postępu rzeczowego oraz zestawieniu
dokumentów potwierdzających poniesione wydatki / state that this application
for payment is based only on the data submitted in the Financial Report and
information submitted in Activity Report and list of the documents certifying
the incurred expenditures;
• oświadczam, że wnioskowana kwota nie przekracza określonego procentowo
dofinansowania z EFRR, tj. 75% całkowitych wydatków kwalifikowalnych projektu /
the requested amount does not exceed the set percentage for co-financing from
the ERDF, i.e. 75%; of total eligible project costs;
• wyrażam zgodę, aby Wspólny Sekretariat Techniczny, Instytucja Pośrednicząca
oraz inne uprawnione podmioty dokonywały, w razie konieczności, weryfikacji
udostępnionych przez nas dokumentów oraz zobowiązuję się udostępniać
dodatkowe informacje / agree that the Joint Technical Secretariat, IB or other
authorised persons can in case of necessity verify the information submitted by us
or request additional information;
• poświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym dokumencie
i dokumentach uzupełniających, zgodnie z posiadaną wiedzą i przekonaniem, są
prawdziwe i zgodne z projektem / certify, that information submitted in this
document and its supplements to our knowledge and conviction is true and
corresponds the Project.
• Ja niżej podpisany (a), potwierdzam, że informacje przedstawione
w niniejszym wniosku są prawdziwe, a przedstawione we wniosku wydatki
zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej
ze składania fałszywych informacji. / I, the undersigned, confirm that the
information submitted in this application is true, expenditures presented in the
application have been paid. I’m aware of criminal responsibility relating to
testimony of untruthful information what refers circumstances of legal
significance.
• Deklaruję, że dokumentacja dotycząca projektu będzie przechowywana
w (nazwa instytucji, adres) ………………………………………………………/
I declare that documentation relating to the project will be kept in (name of
the institution address)
Miejsce, data / Place, date __________________
Osoba upoważniona partnera przedstawiającego wniosek
(imię, nazwisko, stanowisko) /
Authorised person of the applying Partner
(name, surname, position)
_________________________________
Podpis, pieczęć / signature, stamp
Główny Księgowy partnera przedstawiającego wniosek
(imię, nazwisko, stanowisko) /
Chief accountant of the applying Partner
(name,surname, position)
_________________________________
Podpis, pieczęć / signature, stamp

Annex no 8 to the Contract for the realization of the Projec

Transkrypt

Podobne dokumenty

CERTYFIKAT WIARYGODNOŚCI BIZNESOWEJ

Uruchamianie aplikacji na portalu głosowym Voxeo

Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej

Prezentacja nt. sieci Punktów Informacyjnych Funduszy Europejskich

Streszczenie