STRESZCZENIE obrona WIML v3 - Wojskowy Instytut Medycyny
Transkrypt
STRESZCZENIE obrona WIML v3 - Wojskowy Instytut Medycyny
WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCYNY LOTNICZEJ ARKADIUSZ KOSOWSKI ORGANIZACJA SŁUśBY ZDROWIA MON I MSWIA/MSW W OBSZARZE POTRZEB ZDROWOTNYCH PODOPIECZNYCH TYCH RESORTÓW PRACA DOKTORSKA PROMOTOR: PPŁK SG. DR HAB. N. MED. JÓZEF P. KNAP PROF. NADZW. AP WARSZAWA, 2013 0 STRESZCZENIE WSTĘP Wyodrębnienie wojskowej słuŜby zdrowia – jej pewna samodzielność, odmienność strukturalna i organizacyjna – wynikają z samej istoty zadań wojska w państwie i w społeczeństwie i sięgają staroŜytności. Sytuację taką dobrze oddaje współczesny polski historyk medycyny: „Wojskowa słuŜba zdrowia jest tak samo stara jak w ogóle sztuka wojenna. Gdy powstawały pierwsze armie, musiano w nich podjąć opiekę nad rannymi i chorymi wojownikami. Najstarszą czynnością sanitarną w wojsku było leczenie ran. Później pojawiła się działalność higieniczna. ToteŜ wszystkie armie staroŜytne, rycerskie i zacięŜne z reguły posiadały wyspecjalizowanych w lecznictwie pracowników” (Wojtkowiak, 1973). Wielkie armie ówczesnych imperiów, stworzyły teŜ bardzo wcześnie zorganizowane struktury organizacyjne wojskowej słuŜby zdrowia, w tym szpitale wojskowe. Wzorowe rozwiązania stworzyło Cesarstwo Rzymskie, tworząc sieć szpitali wojskowych, połączonych z ośrodkami wczesnej rehabilitacji (łac. valetudinaria). Przez wieki w róŜnych epokach organizowano wyodrębnioną opiekę medyczną dla Ŝołnierzy adekwatną do potrzeb, moŜliwości i wiedzy medycznej w danym okresie. Przykładowo, Ŝe w Rzeczypospolitej Szlacheckiej istniały zarówno regulacje prawne, jak i rzeczywiste formy opieki nad chorymi i byłymi Ŝołnierzami (weteranami). Istnieje po dziś dzień bogata spuścizna, opisana w dostępnej literaturze oraz liczne ślady po instytucjach opieki medycznej, np. funkcjonowanie słuŜby zdrowia WP w latach 1918-1939 przedstawił dogłębnie – takŜe odnośnie szpitalnictwa wojskowego, zasad zabezpieczenia społecznego i finansowania, Andrzej Felchner w swej znakomitej rozprawie habilitacyjnej (Felchner, 1990). Z tamtego okresu, pozostały do dziś nie tylko pewne rozwiązania strukturalne i szereg istniejących do dziś szpitali, ale takŜe nowatorskie przejawy myśli wojskowej na temat samych pryncypiów wojskowej słuŜby zdrowia w Polsce. System ochrony zdrowia po II Wojnie Światowej był silnie scentralizowany. 28 czerwca 1945 roku powstał w Warszawie Tymczasowy Rząd Jedności Narodowej (TRJN) – rząd Rzeczypospolitej Polskiej powołany przez Prezydenta Krajowej Rady Narodowej w skład, którego wchodziło Ministerstwo Zdrowia. Dekretem Krajowej Rady Narodowej z dnia 11 kwietnia 1945 r. zostało ono wyłączone z resortu pracy i opieki społecznej. Powołano Ministerstwo Zdrowia i uznano odpowiedzialność państwa za opiekę zdrowotną. Świadczenia zdrowotne były udzielane wszystkim obywatelom. ZałoŜeniem takiego systemu ochrony zdrowia było to, Ŝe osoby kwalifikujące się z róŜnych przyczyn do pomocy społecznej uzyskują jednocześnie uprawnienia do bezpłatnego korzystania ze wszystkich świadczeń społecznej słuŜby zdrowia. Minister dysponował środkami finansowymi przewidzianymi w budŜecie państwa na cele zdrowotne, opiniował inwestycje słuŜby zdrowia, decydował o polityce udostępniania świadczeń zdrowotnych poszczególnym grupom ludności. Rozwój słuŜby zdrowia nastąpił wraz z wejściem w Ŝycie ustawy z 28 października 1948r. o zakładach społecznej słuŜby zdrowia i planowej gospodarce w słuŜbie zdrowia (Dz. U. 1948 r. Nr 55, poz. 434). W ustawie określono, iŜ zakłady społeczne słuŜby zdrowia to zakłady lecznicze utrzymywane przez państwo, instytucje państwowe, związki samorządu 1 terytorialnego i instytucje ubezpieczeń społecznych. Prekursorem i rzecznikiem stanowiska restrukturyzacji i rozwoju resortowej słuŜby zdrowia w warunkach zmian października 1956 roku, był doc. dr. J. Brzozowski z Instytutu Medycyny Pracy i Higieny Wsi, który w 1957r. zaproponował stworzenie resortowych słuŜb zdrowia w zakresie lecznictwa zakładowego (Brzozowski, 1957). JuŜ wtedy dostrzeŜono potrzebę rozdzielenia zadań i funkcji słuŜby zdrowia w celu „pokonania trudności na jakie natrafiało Ministerstwo Zdrowia na odcinku lecznictwa zakładowego”. Tym samym w latach 50-tych powstały branŜowe zakłady opieki zdrowotnej w miejscach pracy. Niniejsza praca o tytule „Organizacja słuŜby zdrowia zaspokojenia potrzeb zdrowotnych podopiecznych tych resortów” MON i MSWiA/MSW w kontekście jest próbą oceny sytuacji ww. słuŜb zdrowia w okresie zmian ustrojowych, które doprowadziły do przekształcenia Zakładów budŜetowych w SP ZOZ–y, utworzenia Kas Chorych i ich następcy prawnego Narodowego Funduszu Zdrowia. Polska tzw. resortowa słuŜba zdrowia w zakresie organizacji i finansowania do roku 1989 funkcjonowała wg wzorców wypracowanych w Ramach Układu Warszawskiego a w szczególności byłego ZSRR i sprawdziła się przez wiele lat funkcjonowania, w ówczesnych realiach. 12 marca 1999 roku Polska przystąpiła do organizacji polityczno – wojskowej jaką jest Organizacja Traktatu Północnoatlantyckiego NATO. Polska stała się jednym z 28 członków organizacji o charakterze obronnym, biorąc na siebie zobowiązania traktatowe. Kolejnym krokiem zmieniającym radykalnie sytuację geopolityczną było podpisanie 16 kwietnia 2003 roku traktatu akcesyjnego Polski do struktur Unii Europejskiej. Te dwa waŜne i szczególne momenty we współczesnej historii Rzeczypospolitej postawiły przed Państwem Polskim zadania dostosowania prawa, struktur państwa oraz nowej organizacji wielu dziedzin Ŝycia stosownie do wymagań traktatowych. Jedną z dziedzin wymagających modyfikacji i reform stała się słuŜba zdrowia, w tym zmianie podlegała organizacja opieki medycznej dla słuŜb mundurowych. Zmiana przepisów prawa doprowadziła do sytuacji zmiany dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych tzw. mundurowych. Na podstawie dotychczasowego funkcjonowania słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW zachodzi konieczność oceny zmian, których celem byłoby zapewnienie zdolności do zabezpieczenia medycznego Ŝołnierzy, funkcjonariuszy na obszarze kraju, jak i poza jego granicami, w obszarach zadaniowych realizowanych przez słuŜby podległe odpowiedniemu Ministrowi. Aktualne uwarunkowania ustawowe powodują, Ŝe SP ZOZ–y MON i MSWiA/MSW włączone zostały do systemu publicznej słuŜby zdrowia, w tym takŜe z uwzględnieniem kolejek i czasu oczekiwania na kwalifikowaną pomoc medyczną, co w sytuacji realizacji specyficznych zadań przez ww. słuŜby stanowi ograniczenie w odpowiednim dostępie do świadczeń medycznych. 6 lutego 1997 r. została uchwalona ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28 poz.153 z późn. zm.), która radykalnie zmieniła sytuację organizacyjno - prawną resortowej słuŜby zdrowia, otwierając słuŜbę zdrowia podległą Ministerstwu Obrony Narodowej i Ministerstwu Spraw Wewnętrznych i Administracji szerokiemu gronu ubezpieczonych. W praktyce, wobec znacznego obciąŜenia obowiązkami słuŜbowymi, oznacza to, Ŝe dostęp do opieki zdrowotnej jest dla ww. grup znacznie trudniejszy niŜ w przypadku tzw. innych cywilnych pacjentów. 2 Ta sytuacja jest powodem niezadowolenia kadry zawodowej i pracowników cywilnych resortów, nie sprzyja to utrzymaniu ich dobrego stanu zdrowia i wydłuŜa okres powrotu do słuŜby. Z danych Komendy Głównej Policji tylko w 2011 roku funkcjonariusze policji pozostawali na zwolnieniach lekarskich przez 2,2 mln dni, co wskazuje, Ŝe z powodu zwolnień lekarskich kaŜdego dnia na słuŜbę nie stawia się średnio ok. 6 tysięcy z grupy ok. 100 tys. czynnych zawodowo. W 2011 roku z tytułu uposaŜeń w trakcie absencji chorobowej wypłacono 250 mln zł. (www.wyborcza.pl, Kostrzewski L., Mączyński P. 2012). NaleŜało zatem dokonać oceny organizacji słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW w obszarze potrzeb zdrowotnych podopiecznych tych resortów. W przypadku zakładów dla których organem są tzw. Ministrowie Resortowi naleŜy wypracować takie mechanizmy i regulacje, aby funkcjonariusze i Ŝołnierze w jednostkach słuŜby zdrowia podległych MON i MSWiA/MSW traktowani byli podmiotowo. Analiza zjawiska winna zaś opierać się o wieloletnie doświadczenia polskiej resortowej słuŜby zdrowia , korygowane o akceptowalne rozwiązania stosowane w państwach UE np. (Hiszpania, Czechy, Holandia, Słowacja, Niemcy, Finlandia, Cypr). W wielu państwach członkowskich Unii Europejskiej istnieje odrębny system opieki zdrowotnej dla słuŜb mundurowych (wojska, policji). Przykładem moŜe być Hiszpania, gdzie został stworzony specjalny system zabezpieczenia społecznego dla sił zbrojnych, zarządzany przez Instytut Socjalny Sił Zbrojnych. W ramach tego systemu Ŝołnierzom przysługuje m.in. niŜsza odpłatność za leki niŜ w przypadku osób naleŜących do systemu powszechnego. Takie same uprawnienia przysługują policjantom, którzy są objęci systemem ubezpieczenia urzędników słuŜby cywilnej. Wyodrębnione systemy dla wszystkich Ŝołnierzy oraz policjantów istnieją równieŜ na Litwie. W Austrii natomiast specjalne zasady opieki zdrowotnej przewidziane są jedynie dla Ŝołnierzy słuŜby zasadniczej. Opiekę zapewniają im lekarze wojskowi w placówkach naleŜących do wojska. Podobnie jest w Holandii, gdzie Ŝołnierze w słuŜbie czynnej objęci są specjalnym systemem organizowanym przez Wojskową Agencję Usług Medycznych. Świadczenia zdrowotne udzielane są tej grupie osób właściwie tylko w placówkach wojskowych. Specjalne świadczenia przysługują równieŜ byłym Ŝołnierzom, których stan zdrowia pogorszył się w związku z wykonywaniem słuŜby. Wśród członków Unii Europejskiej są równieŜ kraje, gdzie słuŜby mundurowe objęte są powszechnym systemem opieki zdrowotnej, ale naleŜą np. do oddzielnych kas chorych, funduszy ubezpieczeniowych, bądź przysługują im szczególne uprawnienia. Przykładem mogą być Czechy, gdzie funkcjonują: śołnierska (Wojskowa) Kasa Chorych oraz Kasa Chorych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, a takŜe Słowacja, na terenie której działa Wspólne Towarzystwo Ubezpieczenia Zdrowotnego, powołane przez Ministerstwo Obrony, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych oraz Ministerstwo Transportu, Poczty i Telekomunikacji. Szczególne uprawnienia przysługują funkcjonariuszom mundurowym na Malcie. Mają prawo do bezpłatnych leków, opieki dentystycznej, środków pomocniczych i optycznych. Na Cyprze 3 natomiast członkowie sił zbrojnych i policji zwolnieni są ze zryczałtowanych dopłat obowiązujących pacjentów. W Niemczech zasady opieki zdrowotnej słuŜb mundurowych zostały określone w jeszcze inny sposób. Policjanci i Ŝołnierze zawodowi pozostają poza powszechnym systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Nie są członkami kas chorych i nie opłacają składki na ubezpieczenia zdrowotne. Koszty świadczeń pokrywane są z podatków oraz dopłat samych pacjentów. Kraje członkowskie Unii Europejskiej róŜnią się pod względem źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych udzielanych słuŜbom mundurowym. Opieka zdrowotna moŜe być finansowana z budŜetu/podatków (np. na Cyprze, Islandii, Malcie, w Finlandii, Szwecji), ze składek przez kasy chorych, towarzystwa ubezpieczeniowe (np. w Czechach, Estonii, Słowenii), a takŜe z obu tych źródeł, jak jest w Hiszpanii. CEL PRACY Na podstawie doświadczeń własnych (kilkuletnia praca decyzyjna w Departamencie ds. SłuŜb Mundurowych Narodowego Funduszu Zdrowia), oraz wszelkich dostępnych jawnych źródeł informacji, podjęto próbę nakreślenia obecnej, zmieniającej się w ostatnim dwudziestoleciu struktury dla resortowej słuŜby zdrowia. Podjęto równieŜ, próbę odpowiedzi na postawione zasadnicze pytanie: czy istniejąca struktura, potencjał ludzki i materiałowy oraz poziom nakładów finansowych, ich rozdział są adekwatne do potrzeb osobowych Ŝołnierzy, funkcjonariuszy i pracowników cywilnych tych resortów? Podejmując szczegółową analizę ilościową i jakościową wielu niespenetrowanych dotąd źródeł danych, spróbowano wskazać na obszary, w których wymogi są spełnione oraz obszary, w których nie są zaspokojone potrzeby medyczne Ŝołnierzy i funkcjonariuszy. Omówiono przyczyny prowadzące do istniejących niedoborów i wskazano drogi, które wg autora winny prowadzić do poprawy istniejącego stanu rzeczy. Określono tezę pracy i wyznaczono cele do badania. Celem pracy jest znalezienie odpowiedzi na następujące pytania o charakterze hipotez: 1. czy resortowa słuŜba zdrowia MON i MSWiA/MSW zaspokaja w pełni potrzeby podopiecznych tych resortów? 2. jaką rolę w zakresie : - zaspokojenia potrzeb zdrowotnych podopiecznych MON i MSWiA/MSW; - bezpieczeństwa wewnętrznego Państwa; - wykorzystania posiadanych zasobów, moŜe pełnić resortowa słuŜba zdrowia? 3. na jakie zadania ukierunkowana jest resortowa słuŜba zdrowia MON i MSWiA/MSW? 4 4. czy inne niŜ resortowe podmioty słuŜby zdrowia i w jakim zakresie realizują świadczenia medyczne dla podopiecznych MON i MSWiA/MSW? 5. jakie są rzeczywiste rozmiary sprawowanej opieki (zaspokajania potrzeb zdrowotnych) nad podopiecznymi tych resortów? 6. czy rozmiary świadczonych usług medycznych przez badane podmioty słuŜby zdrowia ulegały zmianom w badaniu? Przedstawiony powyŜej „Cel pracy” juŜ po wstępnej analizie materiału, zaczął urealniać się w postaci konkretnych hipotez. Przed postawieniem hipotezy badawczej, mającej na celu postawienie tez w formie przypuszczeń ukierunkowanych na prowadzenie analiz i badań w dąŜeniu do ich sprawdzenia, wskazane jest przedstawienie stosownych definicji. Hipoteza badawcza - pojęcie wywodzi się z greckiego "hipothesis" i oznacza m. in. domysł, przypuszczenie. Chodzi tutaj o domysł, który wymaga sprawdzenia, czyli weryfikacji poprzez odpowiednie badania stosowane w danej nauce. Jest to propozycja odpowiedzi na zadane pytanie wynikające z problemu badawczego, jest propozycją twierdzenia naukowego. Musi być sprawdzalna. WyraŜa się ją w postaci związku pomiędzy zmienną zaleŜną, a zmienną niezaleŜną. (www.mojasocjologia.pl, 2012) Tworząc hipotezę badawczą naleŜało zachować wymogi co do metod. Wg J. Sztumskiego wymogi metodologiczne powinny spełniać następujące warunki (Sztumski, 2005): 1) na tyle nowe, Ŝe wskazywałyby jakieś nieznane aspekty faktów, procesów itp.; 2) ogólne, czyli obejmujące swoim zakresem wszelkie fakty, procesy czy zjawiska, jakich dotyczą; 3) pojęciowo jasne, tzn. wyraŜone w ostrych, jednoznacznych terminach; 4) niesprzeczne wewnętrznie, zatem nie zawierające zdań sprzecznych ze sobą; 5) empirycznie sprawdzalne; 6) nie powinny być tautologią, ani banałem. W trakcie realizacji pracy zaczęły się zarysowywać hipotezy badawcze: 1. resortowa słuŜba zdrowia dla, której organem załoŜycielskim są Minister Obrony Narodowej i Minister Spraw Wewnętrznych, nie jest w pełni ukierunkowana na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych podopiecznych tych resortów; 2. brak jest jasnych sprecyzowanych celów wykorzystania resortowej słuŜby zdrowia do realizacji zadań resortów MON i MSWiA/MSW, w zakresie bezpieczeństwa wewnętrznego Państwa. W konkluzji skonstruowałem następującą tezę: Wprowadzony w Polsce model słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW wymaga zastąpienia modelem proponowanym. 5 Miejsce pracy - Narodowy Fundusz Zdrowia i zajmowane stanowisko – Dyrektor Departamentu ds. SłuŜb Mundurowych, skłoniły mnie do zainteresowania się problematyką ubezpieczonych, tzw. „mundurowych” w kontekście resortowej słuŜby zdrowia. Prawny obowiązek wynikający z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2004 Nr 210, poz. 2135) nakłada na autora pracy m.in. realizację zadań w kontekście zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Nie jest natomiast obszarem zawodowej powinności i odpowiedzialności autora z racji pełnionej funkcji, ocena sytuacji i dostępu do świadczeń osób określonych w art. 66 ww. ustawy. Wśród tych osób, obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają: - Ŝołnierze odbywający zasadniczą słuŜbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, oraz pełniący słuŜbę wojskową w czasie mobilizacji i w czasie wojny, a takŜe kandydaci na Ŝołnierzy zawodowych; - poborowi odbywający słuŜbę zastępczą; - Ŝołnierze zawodowi oraz Ŝołnierze odbywający nadterminową zasadniczą słuŜbę wojskową i słuŜbę okresową; - policjanci; - funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego; - funkcjonariusze Agencji Wywiadu; - funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu; - funkcjonariusze StraŜy Granicznej; - funkcjonariusze SłuŜby Celnej; - funkcjonariusze SłuŜby Więziennej; - funkcjonariusze Państwowej StraŜy PoŜarnej. Z zapisów ustawowych wynika więc, Ŝe wszyscy podopieczni MON i MSWiA powinni być objęci obowiązkiem ubezpieczenia. Z tego tytułu autor rozpoczął poszukiwanie korelacji pomiędzy pozostawaniem szeroko pojętym „Ŝołnierzem” lub „funkcjonariuszem” (w rozumieniu odnośnych ustaw o WP i słuŜbach mundurowych ochrony państwa), a faktem istnienia słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW, która powinna być ukierunkowana na realizację ich potrzeb zdrowotnych, gdyŜ taki przecieŜ cel był podstawą ich powstania w przeszłości. Stąd teŜ narodziły się pytania i wątpliwości, które zostały zdefiniowane w postaci celów rozprawy i postawionych w niej hipotez. MATERIAŁ BADAWCZY Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 23 października 2009r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, innych 6 raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz.U.2009 Nr 186 Poz. 1444 ze zm.) definiuje kody wykorzystywane przy ubezpieczeniu zdrowotnym. Do badania wybrano grupy osób dla których we wskazanym powyŜej rozporządzeniu określono następujące kody resortowe: - 1110 - Ŝołnierz niezawodowy w słuŜbie czynnej; - 1111 - osoba odbywająca słuŜbę zastępczą; - 1112 - osoba odbywająca nadterminową zasadniczą słuŜbę wojskową; - 1113 - osoba odbywająca okresową słuŜbę wojskową; - 1114 - funkcjonariusz w słuŜbie kandydackiej oraz kandydat na Ŝołnierza zawodowego; - 1120 - Ŝołnierz zawodowy; - 1130 - funkcjonariusz Policji; - 1131 - funkcjonariusz Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu; - 1132 - funkcjonariusz StraŜy Granicznej; - 1133 - funkcjonariusz Państwowej StraŜy PoŜarnej; - 1134 - funkcjonariusz SłuŜby Celnej; - 1140 - funkcjonariusz SłuŜby Więziennej; - 1150 - osoba w stanie spoczynku pobierająca uposaŜenie; - 1151 - osoba pobierająca uposaŜenie rodzinne; - 1152 - osoba pobierająca uposaŜenie po zwolnieniu ze słuŜby lub świadczenia pienięŜne o takim samym charakterze; - 1153 - Ŝołnierz lub funkcjonariusz, za którego jest obowiązek opłacenia składek ubezpieczenia emerytalnego i rentowego w związku ze zwolnieniem ze słuŜby. Podjęto próbę zdefiniowania ww. grup ubezpieczonych zakwalifikowanych do podopiecznych resortów MON i MSWiA/MSW. Związki grup ubezpieczonych z resortami mundurowymi określono poprzez status zawodowy, w szczególności poprzez tytuły do ubezpieczenia definiowane i realizowane przez MON, MSWiA/MSW oraz Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA/MSW i Wojskowe Biuro Emerytalne. Wyboru powyŜszych grup do badania dokonano na podstawie selekcji i analizy danych tytułów do ubezpieczenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przekazywanych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU), prowadzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie delegacji ustawowej art. 97. ust. 3 pkt 8 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych drogą analizy porównawczej wyekstrahowano grupę badaną. 7 Określona kodami resortowymi grupa ubezpieczonych stała się podstawą do dalszego prowadzenia badań zmierzających do określenia miejsca udzielania świadczeń, ilości oraz rodzaju udzielonych świadczeń, a w szczególności w lecznictwie szpitalnym. W celu realizacji postawionego zadania dokonano przypisania odpowiednim kodom resortowym konkretnych numerów PESEL ubezpieczonych. Kolejne działania wymagały od autora przygotowania dwóch baz danych: 1. ubezpieczonych mundurowych (opisana powyŜej); 2. świadczeń medycznych zrealizowanych na rzecz w/w grupy. Następnie dokonano podziału co do podmiotowości placówek słuŜby zdrowia na tzw. resortową słuŜbę zdrowia oraz cywilną słuŜbę zdrowia, dla której organem załoŜycielskim był minister zdrowia, wojewoda, marszałek, starosta lub osoba prywatna, itd. Analizowano dynamikę zmian w latach 2008 – 2011. Skupiono się w szczególności na lecznictwie zamkniętym, ale oceniono równieŜ preferencje ubezpieczonych w korzystaniu ze świadczeń w lecznictwie otwartym (co do kierunku podziału na – resortowa versus cywilna słuŜba zdrowia). Analizie poddano obydwie grupy wyselekcjonowanych danych poprzez przypisanie unikalnemu numerowi PESEL ubezpieczonego tzw. mundurowego, świadczenia medycznego zrealizowanego, dedykowanego dla kaŜdego numeru PESEL indywidualnie. Zdefiniowane dane co do określonej osoby i grupy przypisano świadczeniodawcom w podziale na miejsca udzielenia świadczeń oraz na zakłady tzw. resortowe i cywilne. Następnie dokonano analizy porównawczej świadczeń zrealizowanych przez podmioty resortowe dla ubezpieczonych mundurowych i ubezpieczonych cywilnych z analogicznymi świadczeniami zrealizowanymi przez podmioty cywilnej słuŜby zdrowia dla wspomnianej populacji. Specyfikę w warunkach słuŜby działalności zdrowia w MON okresie i pokoju, MSWiA/MSW jak i na scharakteryzowano wypadek stanów zarówno kryzysowych (np. dostosowanie do zabezpieczenia medycznego katastrof). W pracy wykorzystano równieŜ dane z Centralnych Wykazów Ubezpieczonych ZUS oraz zasobów własnych NFZ. Dodatkowo posiłkowano się w pracy nielicznymi publikacjami i rozwaŜaniami omawiającymi funkcjonowanie resortowej słuŜby zdrowia, rozwaŜaniami wysuwanymi przez polskich lekarzy wojskowych publikujących juŜ od lat 20–tych XX wieku, aŜ do współczesności. Jednocześnie zbadano dodatkową rolę i zadania resortowej słuŜby zdrowia w oparciu o statutowe zadania i wojewódzkie plany zarządzania kryzysowego, celem zoptymalizowania funkcji tych zakładów i obiektywnego ocenienia ich roli w systemie opieki zdrowotnej. Zgromadzony materiał i przeprowadzone analizy miały na celu potwierdzenie lub zaprzeczenie stawianym hipotezom. 8 WYNIKI W pracy postawiono pytanie czy resortowa słuŜba zdrowia MON i MSW zaspokaja w pełni potrzeby podopiecznych tych resortów? Jednocześnie podjęto próbę określenia jaką rolę w zakresie zaspokojenia potrzeb zdrowotnych podopiecznych MON i MSWiA/MSW, bezpieczeństwa wewnętrznego Państwa i wykorzystania posiadanych zasobów moŜe pełnić resortowa słuŜba zdrowia? Postawiono tezę o konieczności zaprojektowania i zmodyfikowania modelu słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW w celu realizacji zabezpieczenia potrzeb podopiecznych mundurowych. Od 1999 roku finansowanie ww. zakładów nastąpiło na podstawie zmienionego prawa, które wprowadziło system ubezpieczeniowy. Podstawą prowadzonej działalności leczniczej przez te zakłady stały się zawarte umowy o udzielanie świadczeń, najpierw z Kasami Chorych a obecnie z Narodowym Funduszem Zdrowia. Finansowanie zakładów MON i MSWiA/MSW w latach 1999 – 2011 w ramach systemu ubezpieczeniowego zamknęło się na początek roku 2011 kwotą 15 854 869,87 tys. zł przekazaną w ramach zawartych kontraktów. Odpowiednio Zakłady MON były finansowane na poziomie 8 886 217,88 tys. zł, a zakłady MSWiA/MSW 6 968 651,99 tys. zł. Finansowanie zakładów opieki zdrowotnej MON w latach 1999 – 2010 zwiększyło się o 327,29%. Prowadzone analizy zostały skoncentrowane na latach 2008 – 2010. Odpowiednio w tym okresie słuŜba zdrowia dwóch resortów dla której organem załoŜycielskim jest Minister Obrony Narodowej i w wysokości: Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji otrzymywała środki finansowe 2008 r. – 1 944 807 tys. zł, 2009 r. – 2 062 474 tys. zł, 2010 r. – 2 106 641 tys. zł. Obowiązującym systemem finansowania objęto 43 podmioty, w tym 21 SP ZOZ –ów MON i 22 SP ZOZ – y MSWiA/MSW. Resortowa słuŜba zdrowia realizując swoje zadania w ramach powszechnego systemu ubezpieczeniowego konsumuje na potrzeby swojej działalności tylko, i aŜ 3,7% środków finansowych przeznaczonych na sfinansowanie świadczeń zdrowotnych. W pracy przedstawiono specyfikę resortowej słuŜby zdrowia, stanowiącej jednak integralną, choć wyodrębnioną część publicznej słuŜby zdrowia. Analizy prowadzone w pracy miały na celu określenie stopnia zaangaŜowania systemu resortowej słuŜby zdrowia w proces zabezpieczenia potrzeb Ŝołnierzy i funkcjonariuszy. Badano zachowania podopiecznych w latach 2008 – 2011 i próbowano zdefiniować preferencje korzystających ze świadczeń. W pracy wykorzystano dostępne zasoby informacji generowane przez ZUS, NFZ oraz MON i MSWiA/MSW. Analizowano strukturę potencjału słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW, koncentrując się na kwalifikacjach lekarzy, ocenie komórek organizacyjnych i strukturze realizowanych świadczeń. Całość uzyskanych danych odnoszono do struktury zrealizowanych świadczeń w Polsce w analizowanym okresie. Stwierdzono w wyniku prowadzonych prac niewielkie zaangaŜowanie resortowej słuŜby zdrowia w zaspokajaniu potrzeb Ŝołnierzy i funkcjonariuszy. Badania wykazały, Ŝe tylko niewiele ponad 25% podopiecznych mundurowych wykazuje zapotrzebowanie na świadczenia medyczne oferowane przez resortową słuŜbę zdrowia, w szczególności w świadczeniach POZ. W róŜnych rodzajach świadczeń procent udziału leczonych pacjentów jest 9 zróŜnicowany - w lecznictwie szpitalnym wartości sięgają niewiele ponad 3%. Praca potwierdziła, to co od lat w róŜnych badaniach wykazywano. Środowisko Ŝołnierzy i funkcjonariuszy to grupy pacjentów, które w porównaniu do pozostałej części społeczeństwa wymagają, w mniejszym stopniu niŜ pozostała część populacji, zabezpieczenia ilości świadczeń. RóŜnica w zdefiniowanych potrzebach wynika z aspektów jakościowych, tu moŜna wymienić konieczność leczenia np. urazów, stresu bojowego. Badania wykazały duŜy wkład struktury organizacyjnej jakim jest słuŜba zdrowia MON i MSWiA/MSW w zabezpieczeniu świadczeń dla całości społeczeństwa. SłuŜba zdrowia MON i MSWiA/MSW stanowi 2,5 % ogółu podmiotów działających na rynku usług medycznych, a realizuje świadczenia dla 6 % pacjentów. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono konieczność przygotowania nowego modelu słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW ukierunkowanego na potrzeby podopiecznych MON i MSWiA/MSW. Stwierdzono zaniechanie w prowadzeniu polityki planowania zabezpieczenia świadczeń dla ww. populacji oraz zdefiniowano braki ewidencyjne grup mundurowych. Praca, poza aspektami teoretycznego badania zjawiska, ma wymierny efekt praktyczny, poprzez zdefiniowanie braków systemowych i dokonanie korekt i modyfikacji systemu ewidencji populacji mundurowej. Rozpoznanie w niniejszej pracy nieznanych dotąd niedostatków i wręcz braków systemowych umoŜliwiło autorowi dokonanie wstępnych korekt i modyfikacji nie w pełni sprawnego systemu ewidencji osobowej mundurowych. Podjęte działania dały podstawę do dalszych prac planistycznych, koncepcyjnych i naprawczych systemu. Wynikiem praktycznym pracy jest stworzenie modelu hurtowni danych i systemu pozyskiwania informacji źródłowych dla słuŜb i instytucji zainteresowanych modelowaniem systemu resortowej słuŜby zdrowia. PROPONOWANE DZIAŁANIA NAPRAWCZE I PLANISTYCZNO – ROZWOJOWE W Rozdziale „Wyniki” scharakteryzowano szczegółowo organizację i strukturę resortowej słuŜby zdrowia. Przedstawiono w oparciu o dane ilościowe stan i strukturę rodzajową podopiecznych MON i MSWiA/MSW. Porównano systemy opieki zdrowotnej w Polsce i w innych krajach. Biorąc pod uwagę powyŜsze, właściwym rozwiązaniem byłoby stworzenie nowego, sprawniejszego systemu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych w strukturach wojskowej jak i policyjnej słuŜby zdrowia z uwzględnieniem wydzielonej formuły ubezpieczeniowej dla słuŜb mundurowych. Przyjęcie tego rozwiązania zbliŜyłoby Siły Zbrojne Polski do rozwiązań przyjętych w innych krajach europejskich. System ten powinien spełniać następujące kryteria - charakteryzować się następującymi zasadami: 1. powinien być oparty na ubezpieczeniowo – budŜetowych zasadach finansowania ze względu na istnienie specyficznych uregulowań prawnych związanych z funkcjonowaniem państwa, których nie moŜna przedkładać na regulację o szerokim zasięgu i dotyczyć świadczeń zdrowotnych dla Ŝołnierzy niezawodowych, zawodowych, pracowników wojska, funkcjonariuszy, emerytów i rencistów resortowych oraz członków ich rodzin; 10 2. powinien zabezpieczyć /uwzględniać/ specyfikę świadczeń wynikających z charakteru słuŜby i pracy w resorcie MON i MSW; 3. realizację świadczeń zdrowotnych naleŜy oprzeć na resortowych zakładach opieki zdrowotnej posiadających wyspecjalizowaną fachową kadrę medyczną dysponującą odpowiednią wiedzą do udzielania świadczeń wynikających ze specyfiki słuŜby i pracy; 4. organizację systemu powinno oprzeć się na obwodach profilaktyczno-leczniczych, zapewniając ciągłość świadczeń we wszystkich ich rodzajach; 5. system powinien zapewnić udzielanie świadczeń Ŝołnierzom i funkcjonariuszom bez konieczności oczekiwania w kolejkach na ich realizację, jak równieŜ natychmiastową pomoc poszkodowanym w misjach poza granicami kraju, jak i w sytuacjach kryzysowych; 6. w odniesieniu do Ŝołnierzy zawodowych i odpowiednio funkcjonariuszy powinna funkcjonować zasada obligatoryjności przynaleŜności do ubezpieczyciela. Konieczne jest to z powodu zapewnienia jednakowych zasad udzielania świadczeń w resortowych ZOZ przez kadrę medyczną znającą specyfikę słuŜby; 7. w ramach posiadanych moŜliwości zakłady funkcjonujące w systemie powinny móc równieŜ zawierać umowy na świadczenie opieki zdrowotnej z innymi funduszami /ubezpieczycielami/; 8. realizację tych zasad naleŜy powierzyć Funduszowi Zdrowia Resortu MON i MSW wyodrębnionemu lub wskazanemu do obsługi w ramach przekształceń w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Finansowanie zakładów opieki zdrowotnej powinno pochodzić z róŜnych źródeł, między innymi z kontraktów z powołanymi Funduszami Zdrowia, umów cywilno-prawnych zawartych w ramach świadczenia dodatkowych usług medycznych, z budŜetu w ramach zadań zleconych przez MON i MSW, środków otrzymanych za realizację programów zdrowotnych, zlecanych przez Fundusze Zdrowia, MON i MSW. W ramach ubezpieczenia /kontraktów z Funduszami Zdrowia/ pokrywane byłyby wszystkie świadczenia wynikające z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. ZOZ – y wykonywałyby zadania mobilizacyjne i obronne zlecone przez Ministra Obrony Narodowej, finansowane z budŜetu resortu ON. Zadania te wykonywałyby poprzez powołane do tego celu Rejonowe Bazy Zaopatrzenia Medycznego /RBZM/, które są elementem struktury organizacyjnej kaŜdego szpitala. Do zadań tych naleŜałoby zaliczyć: 1) posiadanie aktualnej dokumentacji oraz utrzymywanie sił i środków w stałej gotowości bojowej do wprowadzenia wyŜszych stanów gotowości bojowej /WSGB/; 2) przygotowanie organizacyjne, kadrowe, szkoleniowe i materiałowo-techniczne sił i środków do przejścia na struktury czasu "W” lub zarządzania kryzysowego; 3) utrzymywanie sił i środków niezbędnych do zmobilizowania jednostek nowo formowanych; 4) szkolenie kadry będącej na przydziałach mobilizacyjnych w ramach zaląŜków; 11 5) utrzymanie i uzupełnianie resortowych zapasów wojennych, ich rotowanie i konserwowanie; 6) przechowywanie i rotacja zapasów wojennych rodzajów Sił Zbrojnych; 7) utrzymywanie sił, środków i personelu w gotowości do wykonania zadań ewakuacji medycznej drogą lądową i powietrzną w kraju oraz ewakuacji strategicznej; 8) realizowanie zadań wynikających z funkcjonowania obwodu profilaktyczno-leczniczego wojskowej słuŜby zdrowia czasu „P”. Z budŜetu MON pokrywane mogłyby być inne zadania zlecane do realizacji zakładom w ramach zawartych umów cywilno-prawnych dot. turnusów profilaktyczno-leczniczych i wykonywanych zadań w ramach medycyny pracy. SłuŜba zdrowia MON i MSW powinna stanowić integralną część zabezpieczenia medycznego Sił Zbrojnych RP udzielając świadczeń opieki zdrowotnej na poziomie III i IV stopnia referencyjności. W czasie pokoju działając w systemie powszechnym, udzielając świadczeń opieki zdrowotnej dla ogółu obywateli, w czasie wojny realizować zadania na rzecz Sił Zbrojnych, a w czasie kryzysu wydzielając odpowiednie siły i środki do udzielania pomocy medycznej osobom poszkodowanym. Doświadczenia konfliktów zbrojnych wykazały, Ŝe urazy i schorzenia powstające podczas operacji wojennych (urazy wielonarządowe, oparzenia, urazy typu mieszanego, PTSD – ang. Post Traumatic Stress Disorder - zespoły stresu bojowego tzw. pola walki), mają odmienną etiologię i przebieg, odróŜniające je od podobnych schorzeń w czasie pokoju. Medycyna wojskowa stanowi zatem specjalny dział medycyny ogólnej. Ta specyficzność przejawia się zwłaszcza w dziedzinie chirurgii, neurochirurgii, ortopedii a takŜe w chorobach wewnętrznych, zakaźnych, epidemiologii i innych specjalnościach. Jakość pomocy medycznej, udzielanej zgodnie ze stanagami NATO, poszkodowanym podczas ćwiczeń i operacji wojskowych (w tym operacji pokojowych i stabilizacyjnych poza granicami kraju) winien być maksymalnie zbliŜony do standardów opieki zdrowotnej czasu pokojowego. W tym celu niezbędne jest zagwarantowanie ciągłości przedsięwzięć ewakuacyjno-leczniczych od poziomu 1 (wstępna pomoc medyczna udzielana na szczeblu kompanii i batalionu) do poziomu 4 zabezpieczenia medycznego (leczenie końcowe i rehabilitacja w stacjonarnych szpitalach wojskowych). Działania te mogą stanowić takŜe bazę szkoleniową dla lekarzy wojskowych odbywających specjalizacje medyczne. W przyszłości, w szpitalach tych powinni podwyŜszać swoje kwalifikacje ratownicy medyczni, odbywający przeszkolenie w szpitalnych oddziałach ratunkowych i szpitalach ukierunkowanych na ośrodki leczenia urazów wielonarządowych. Głównymi atutami szpitali MON i MSWiA/MSW są: - wysoko wykwalifikowany personel posiadający specjalizacje w wielu dziedzinach medycyny - w tym w dziedzinach szczególnie przydatnych dla SZ (chirurgia, anestezjologia, ortopedia, neurochirurgia itp.); 12 - rozmieszczenie i potencjał szpitali jako wiodących w słuŜbie zdrowia, co umoŜliwia kierowanie i zarządzanie tym potencjałem na czas stanu kryzysu w ramach obwodów profilaktyczno-leczniczych, poprzez moŜliwość włączenia ich w system słuŜby zdrowia realizującej zadania obronne; - szeroki zakres udzielanej pomocy medycznej poszkodowanym, szpitale resortowe są ukierunkowane na zabezpieczenie stanów nagłych, a w szczególności szeroko rozumianej urazowości; - zapewnienie osłony psychologicznej Ŝołnierzom powracającym z misji poza granicami kraju np. Klinika Stresu Bojowego w WIM i oddziały w pozostałych szpitalach; - zakłady posiadają liczbę łóŜek zapewniającą zabezpieczenie potrzeb w czasie pokoju oraz posiadają zdolność zwiększenia bazy łóŜkowej na wypadek kryzysu i wojny; - moŜliwość przed- i podyplomowego szkolenia lekarzy, farmaceutów i ratowników wojska i innych słuŜb mundurowych. Codzienna praktyka dostarcza coraz więcej dowodów na to, Ŝe proces słuŜby oraz szeroko pojęte warunki słuŜby w coraz większym stopniu determinują indywidualne potrzeby zdrowotne. Specyficzne warunki słuŜby powodują, Ŝe wcześniej wymienione grupy Ŝołnierzy i funkcjonariuszy naraŜonych na liczne czynniki ryzyka zawodowego wymagają większego zabezpieczenia dostępności do niektórych rodzajów świadczeń: - leczenia urazów (urazów wielonarządowych, urazów naczyniowych, oparzeń, złamań, zmiaŜdŜeń, zwichnięć itp.); - leczenia chorób układu nerwowego i chorób psychicznych (nerwic, odległych skutków zespołu stresu pourazowego - PTSD); - leczenia chorób układu krąŜenia (nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, zawału); - leczenia chorób metabolicznych (cukrzyca, otyłość) i endokrynnych (głównie tarczycy); - leczenia chorób wywołanych biologicznymi patogenami i toksynami (takŜe nabytymi i przewlekłymi w odmiennych warunkach); - leczenia uzaleŜnień; - rehabilitacji pourazowej; - turnusów profilaktyczno-leczniczych; - profilaktyki chorób psychosomatycznych, nerwic i stresów pourazowych (w tym pola walki); chorób układu krąŜenia i uzaleŜnień. Zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych w oparciu o proponowany system będzie gwarantował natychmiastowy dostęp do niezbędnych świadczeń bez konieczności oczekiwania w długich kolejkach na ich realizację. Jednocześnie pozwoli na prowadzenie pełnego nadzoru nad stanem zdrowotnym wojska w oparciu o posiadane dane zrealizowanych świadczeń zdrowotnych dla wyŜej wymienionych grup. 13 NaleŜy utrzymać status jednostek naukowych szpitali wojskowych w Warszawie, Bydgoszczy, Łodzi, Wrocławiu oraz Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie. Konsekwencją powyŜej opisanych okoliczności winno być reaktywowanie pełnoprofilowej uczelni akademickiej (jako Wojskowego Uniwersytetu Medycznego, Wydziału Lekarskiego Akademii/Uniwersytetu Obrony Narodowej) odpowiedzialnej za przed- i podyplomowe kształcenie oficerów: lekarzy, farmaceutów i innych. Zasada obligatoryjności przynaleŜności do odrębnego funduszu ubezpieczeniowego Ŝołnierzy i funkcjonariuszy gwarantuje zapewnienie jednolitych zasad udzielania koniecznych świadczeń zdrowotnych z zachowaniem wymienionych wyŜej potrzeb. Spowoduje to: - poprawę dostępności do świadczeń poza duŜymi aglomeracjami miejskimi; - poprawę jakości świadczeń; - zapobieganie schorzeniom wynikającym ze specyfiki słuŜby; - wdroŜenie programów profilaktycznych ukierunkowanych na profilaktykę następstw zdrowotnych stresu pourazowego, nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, uzaleŜnień; - prawidłowy rozwój i modernizację zakładów resortowych pod kątem dostosowania ich do potrzeb zdrowotnych słuŜb mundurowych (Plan zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych dla słuŜb mundurowych na rok 2004 – NFZ, Warszawa 2003). Zasada określająca moŜliwość zawierania umów na świadczenia opieki zdrowotnej z innymi funduszami daje wspomnianej strukturze moŜliwość realizowania szerokiego spektrum usług medycznych warunkowanego formą ubezpieczenia, w szczególności w dobie projektowanych ubezpieczeń dodatkowych. Jednocześnie z przyczyn finansowych, jak i medycznych, poszerzenie liczby płatników zwiększa resortowej słuŜbie zdrowia moŜliwość pozyskania dodatkowych przychodów i wykorzystania w pełni posiadanego potencjału. Warunek budowania systemu ukierunkowanego na realizację potrzeb zdrowotnych Ŝołnierzy i funkcjonariuszy determinuje organizację systemu realizującego te potrzeby. W tym celu nieodzowne jest modelowanie struktur słuŜby zdrowia poprzez uruchamianie nowych niezbędnych obszarów, bądź teŜ likwidacja tych, które nie słuŜą realizacji załoŜonej misji. Tego procesu nie da się prowadzić bez dobrze zorganizowanego systemu finansowania inwestycji, modernizacji struktur i finansowania inicjatyw prorozwojowych. Tutaj naleŜy myśleć o aktywnej roli organów załoŜycielskich. Jednocześnie nie wolno zapominać, iŜ zmodernizowany i ukierunkowany na realizację potrzeb zdrowotnych podopiecznych MON i MSWiA/MSW system musi mieć zabezpieczone źródła finansowania świadczeń zgodnie z załoŜonym celem, stąd konieczność reaktywowania funduszu zdrowia słuŜb mundurowych. W innych uwarunkowaniach brak tych rozwiązań doprowadzi do zaniechania wprowadzenia i rozwijania kwalifikowanej opieki zdrowotnej ukierunkowanej na realizację potrzeb słuŜb mundurowych. 14 PROPOZYCJA PRZEDSTAWIENIA ZAŁOśEŃ SYSTEMOWYCH FUNKCJONOWANIA RESORTOWEJ SŁUśBY ZDROWIA WE WŁASNEJ MODYFIKACJI Obecny system opieki medycznej w Ochronie Zdrowia stanowi swoiste połączenie róŜnych uwarunkowań kolejnych reform powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Zmiany w funkcjonowaniu resortowej słuŜby zdrowia nie mogą odbywać się w oderwaniu od obowiązującego w Polsce systemu. SłuŜba zdrowia MON i MSWiA/MSW była i jest częścią struktury polskiego systemu ochrony zdrowia, przedstawionego schematycznie , wraz z układem hierarchii słuŜbowej i układem przyporządkowania i zaleŜności (rys. 1). Po stronie prawej schematu zaznaczono w postaci poziomych, dwukierunkowych strzałek , ujęte zbiorczo czynniki zarówno kształtujące, niejako składające się na pojęcie zdrowia publicznego (schemat dolny), jak i zakłócające (ang. confounding) droŜność systemu informacyjnodecyzyjnego odnośnie zdrowia społeczeństwa (schemat górny). Zaznaczono w ten sposób często pomijane wpływy elementów pozasystemowych, oddziałujące na równowagę funkcjonowania załoŜonego systemu słuŜby zdrowia, zarówno w sensie pozytywnym jak i negatywnym. Rysunek 1. Schemat struktury słuŜby zdrowia w Polsce (opracowanie własne) Bardzo waŜnym elementem systemu jest człowiek i jego stan zdrowia, w tym zapotrzebowanie i dostępność do usług medycznych. Elementy wpływające na zdrowie człowieka, a w szerszym wymiarze zdrowie populacji obrazuje kolejny rysunek (rys. 2). WaŜne czynniki, dotyczące, takŜe w pełni populacji mundurowej, niezaleŜnie od pewnej jej specyfiki wynikającej z wieku, stanu zdrowia, czynników ryzyka 15 zawodowego oraz pozostawania w stałej gotowości („słuŜba” – a nie jedynie „praca”) do wykonywania zadań, takŜe w warunkach ekstremalnych, z realnym zagroŜeniem zdrowia i Ŝycia. Patrząc na sytuację resortowej słuŜby zdrowia z perspektywy pacjentów, w tym Ŝołnierzy i funkcjonariuszy, naleŜy stwierdzić, iŜ występują znaczne trudności w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Dokonane w pracy analizy dowiodły, Ŝe obecne rozwiązania prawno-organizacyjne nie zabezpieczają prawidłowej opieki medycznej w jednostkach wojskowych. Tym samym słuŜba zdrowia MON i MSWiA/MSW powinna podlegać głębokim przemianom organizacyjnym i funkcjonalnym, by dostosować ją do zmieniających się realiów systemu ochrony zdrowia w państwie oraz oczekiwań podopiecznych tych resortów. W pracy dodatkowo przedstawiono projekt modelowego, systemowego rozwiązania struktury organizacyjnej systemu organizacji słuŜby zdrowia MON i MSW. Tworzenie rozbudowanych, precyzyjnych, wiarygodnych i sprawdzonych układów modelowych jest nawet w odniesieniu do ściśle określonej problematyki poprawy funkcjonowania słuŜby zdrowia MON i MSW w kraju zagadnieniem bardzo trudnym, które wymagałoby wręcz wielokierunkowych działań zespołu złoŜonego z decydentów, lekarzy, ekonomistów i informatyków. Niniejsza próba jest więc jedynie zarysem, skromnym krokiem w kierunku eliminacji spostrzeŜonych błędów. Do podjęcia jednak takiej próby ośmieliło autora, przedstawione powyŜej, wykrycie znamiennych róŜnic (w czasie własnych prac studyjnych będących 16 przedmiotem tej rozprawy), świadczących o podstawowych błędach przepływu informacji. W tym miejscu naleŜy wymienić je skrótowo: 1. Badania porównawcze autora wykazały znamiennie i niewiarygodne niską liczbę zdefiniowanych ubezpieczonych mundurowych w Centralnych Wykazach Ubezpieczonych NFZ. 2. Stwierdzono niezgodność uprawnionych do zbiorczych świadczeń danych zdrowotnych z dotyczących ewidencji grup mundurowych, wartościami ewidencji słuŜb mundurowych poszczególnych resortów. 3. Analizy wykazały róŜnice w liczbie zrealizowanych (przed i po korekcie) świadczeń dla ubezpieczonych mundurowych Te zaskakujące, a omówione w pracy obszary niewiedzy i wręcz dezinformacji, zostały z chwilą ich ujawnienia, poddane ze szczebla decyzyjnego autora korektom organizacyjnym i bazodanowym. Działania te doprowadziły do stworzenia zasobu prawidłowych (zgodnych ze stanem rzeczywistym) danych liczbowych przyporządkowujących liczebność poszczególnych grup (kategorii) mundurowych do właściwych kodów tytułów ubezpieczenia. Modelowy system słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW musi pozostać jako integralna, waŜna część systemu publicznego, z bardzo wyraźnie zaakcentowaną funkcją w systemie bezpieczeństwa państwa, jego obrony i jego ochrony. SłuŜba zdrowia MON i MSWiA/MSW powinna funkcjonować w ramach systemu budŜetowo – ubezpieczeniowego. Placówki resortowej słuŜby zdrowia w przedstawianym modelu powinny stać się zakładami opieki zdrowotnej stanowiącymi podstawową sieć zabezpieczenia medycznego w systemie bezpieczeństwa Państwa. Szczegółowo i obszernie opisano projektowany model w pracy przy uwzględnieniu obecnych realiów formalnych i prawnych z poszanowaniem dotychczasowego wielowiekowego dorobku pokoleń lekarzy i pracowników zajmujących się resortową słuŜbą zdrowia. WNIOSKI 1. Resortowa słuŜba zdrowia nie jest ukierunkowana na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych podopiecznych MON i MSWiA/MSW. 2. Brak jest jasnych sprecyzowanych celów wykorzystania resortowej słuŜby zdrowia do realizacji zadań resortów w obszarze zarządzania kryzysowego i bezpieczeństwa wewnętrznego Państwa. 3. Brak identyfikacji w Polsce grup podopiecznych MON i MSWiA/MSW dającej resortom podstawy do planowania zabezpieczenia świadczeń. 4. Brak korelacji pomiędzy istniejącymi dostępnymi wykazami tytułów do ubezpieczenia a stanem rzeczywistym. 17 5. Stwierdzono lokowanie swoich potrzeb i oczekiwań przez badaną grupę w znacznym procencie w strukturach tzw. cywilnej słuŜby zdrowia. 6. Wykazano brak korelacji pomiędzy potrzebami podopiecznych MON i MSWiA/MSW, a strukturą resortowej słuŜby zdrowia. 7. Brak planowania zabezpieczenia potrzeb podopiecznych MON i MSWiA/MSW. 8. Zdefiniowano braki w informacji nt. świadczeń zdrowotnych zrealizowanych dla uprawnionych słuŜb mundurowych. 9. Stwierdzono brak optymalnego wykorzystania potencjału słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW w procesie planowania i organizacji systemu zarządzania kryzysowego. 10. Praca ujawniła potrzebę modyfikacji i zmiany sposobu definiowania Ŝołnierzy i funkcjonariuszy do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych jako bazy źródłowej. 11. Rozpoznanie braków i błędów w pracy miało aspekt praktyczny, przyczyniło się do ponownego prawidłowego zdefiniowania Ŝołnierzy i funkcjonariuszy jako grupy będącej podopiecznymi MON i MSWiA/MSW. 12. Przywrócono wiedzę i upowszechniono ją w odniesieniu co do moŜliwości definiowania świadczeń realizowanych dla podopiecznych MON i MSWiA/MSW. 13. Stwierdzono konieczność przygotowania stabilnych systemów ewidencji podopiecznych MON i MSWiA/MSW – wdroŜono wniosek modyfikujący funkcjonowanie baz ewidencyjnych i wprowadzono wykorzystywane (nadal) obligatoryjnie narzędzie tj. bazę informacji umoŜliwiających planowanie świadczeń. 14. Podjęto próbę sformułowania konkretnego i uszczegółowionego planu działań naprawczych i planistyczno – rozwojowych dla słuŜby zdrowia MON i MSWiA/MSW. 18