Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Kiedy warto wybrać przezskórną interwencję
wieńcową zamiast pomostowania aortalno-wieńcowego?
Neville Kukreja, Patrick W. Serruys
Thoraxcenter, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Holandia
Przezskórne interwencje wieńcowe (percutaneous coronary
intervention – PCI) wyprzedziły już pomostowanie aortalnowieńcowe (coronary artery bypass grafting – CABG) i stały się
najczęściej wykonywaną metodą rewaskularyzacji w chorobie
wieńcowej. Porównanie wyników leczenia tymi metodami było
przedmiotem kilku badań z randomizacją i rejestrów, a mimo
to wciąż nie jest jasne, która z nich jest lepsza. W niedawno
opublikowanej metaanalizie Bravaty i wsp. [1], do której włączono 23 badania z randomizacją (ogółem 9963 chorych) wykazano, że w ciągu 10 lat obserwacji nie było różnic w umieralności. Niemniej jednak u chorych po CABG mniejsze było
nasilenie dławicy piersiowej i rzadziej występowała konieczność
ponownej rewaskularyzacji, ale większe było ryzyko udaru
mózgu. Kilka aspektów może budzić wątpliwości. Po pierwsze: niejednorodność badań z randomizacją – do tej metaanalizy włączono 9 badań przeprowadzonych u chorych z chorobą jednonaczyniową i 9 takich, w których jedyną stosowaną
techniką PCI była angioplastyka balonowa. Żadne badanie nie
dotyczyło chorych, którym wszczepiono stenty uwalniające lek
(drug-eluting stents – DES). Ponadto sama natura badań z randomizacją, a mianowicie wybiórczy dobór chorych, ogranicza
ich odniesienie do współczesnych PCI, które w co najmniej
50% przypadków wykonuje się ze wskazań innych niż oficjalnie zaaprobowane; tacy chorzy nie zostaliby zakwalifikowani
do badań klinicznych [2,3]. Dlatego autorzy słusznie postanowili przeanalizować także duże (>1000 chorych) rejestry PCI
i CABG; niektóre, ale nie wszystkie, wskazywały na większą
przeżywalność po CABG. Jak zauważyli autorzy, rejestry te
nie są wolne od błędu systematycznego selekcji, który może się
okazać niemożliwy do skorygowania nawet za pomocą wyrafinowanych metod statystycznych.
Czy oficjalne wytyczne dają jakieś pomocne wskazówki
co do wyboru metody rewaskularyzacji? Najnowsze wytyczne
European Society of Cardiology [4] przyznają klasę I/A (wyAdres do korespondencji:
Professor Patrick W. Serruys, MD, PhD, Thoraxcenter, Ba-583 ‘s Gravendijkwal 230, 3015
CE Rotterdam, The Netherlands, phone: +31-10-463-52-60, fax: +31-10-436-91-54,
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 23.01.2008. Przyjęta do druku: 28.01.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 118 (3): 98-99
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
niki badań lub powszechnie akceptowana opinia wskazują,
że postępowanie jest przydatne; dane pochodzące z licznych
badań z randomizacją lub z metaanaliz) zaleceniu wykonywania PCI w stabilnej chorobie wieńcowej, jeśli metodami obiektywnymi wykazano istotne niedokrwienie mięśnia sercowego,
a także w celu leczenia zmian de novo we własnych tętnicach
lub w żylnych pomostach aortalno-wieńcowych. W odniesieniu do trudniejszych chorych zalecenia są słabsze: dla chorych
obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym (np. z frakcją
wyrzutową lewej komory <35%) zalecenie ma klasę IIa/B
(wyniki badań lub opinie przemawiają za określonym postępowaniem; dane z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji), a w przypadku przewlekłego
całkowitego zamknięcia tętnicy – klasę IIa C (wyniki badań
lub opinie przemawiają za określonym postępowaniem; uzgodniona opinia ekspertów lub małe badania bez randomizacji).
Jednak u chorych z chorobą wielonaczyniową, cukrzycą lub
ze zwężeniem niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy wieńcowej zalecenie wykonania PCI ma klasę IIb/C (użyteczność
lub skuteczność słabiej potwierdzona; uzgodniona opinia ekspertów lub małe badania bez randomizacji). W metaanalizie
Bravaty i wsp. stwierdzono statystycznie nieistotną tendencję
do poprawy przeżywalności po CABG u chorych z jedno- lub
wielonaczyniową chorobą wieńcową i współistniejącą cukrzycą [1]. Chorych ze zwężeniem niezabezpieczonego pnia lewej
tętnicy wieńcowej nie analizowano jako odrębnej podgrupy,
ponieważ takich chorych wykluczano z wszystkich badań
z randomizacją.
Ostateczny wybór między PCI a CABG zależy od wielu
czynników, takich jak doświadczenie lekarza wykonującego zabieg i ośrodka (dobrze wiadomo, że lekarze wykonujący dużo
zabiegów i takie ośrodki mają mniejszą częstość powikłań), dostępność, czas oczekiwania i koszty zabiegu. Ten ostatni czynnik (koszty) jest ważny zwłaszcza w krajach o ograniczonych
zasobach, w których trudna PCI z wszczepieniem wielu DES
może być droższa niż alternatywny zabieg operacyjny. Coraz
większa liczba nowych producentów i nowych DES będących
w trakcie badań powinny spowodować obniżenie ich cen.
Oczywiście trzeba też brać pod uwagę indywidualną charakterystykę chorych – poważnym ograniczeniem PCI jest bowiem
niemożność dokonania pełnej rewaskularyzacji we wszystkich
Kiedy warto wybrać przezskórną interwencję wieńcową zamiast pomostowania...
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
przypadkach, aczkolwiek postępy w leczeniu przewlekle zamkniętych tętnic mogą zwiększyć użyteczność PCI. Narzędziem do ilościowej oceny zaawansowania miażdżycy tętnic
wieńcowych jest skala SYNTAX [5], w której się uwzględnia
nie tylko liczbę istotnych zwężeń i ich lokalizację, ale też charakterystykę każdego zwężenia osobno. Skala ta może ułatwić
decyzję, które zmiany najlepiej leczyć za pomocą CABG. Ponadto trzeba uwzględniać preferencje pacjenta.
Niestety mało danych uzasadnia pogląd, że w populacji
ogólnej wybór konkretnej strategii rewaskularyzacji mógłby
poprawić przeżywalność. W trwających obecnie badaniach
z randomizacją, takich jak FREEDOM, SYNTAX, CARDIA
i VA-CARDS, ocenia się stosowanie DES w mniej wyselekcjonowanych populacjach; ich oczekiwane z niecierpliwością
wyniki powinny rzucić nieco więcej światła na to, w których
grupach chorych lepiej wykonać PCI, a w których CABG.
Do czasu opublikowania ich wyników wybór metody leczenia powinien zależeć od indywidualnej oceny ryzyka pacjenta
i anatomii zmian miażdżycowych.
PIŚMIENNICTWO
1. Bravata DM, Gienger AL, McDonald KM, et al.: Systematic review: the comparative
effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass
graft surgery. Ann Intern Med, 2007; 147: 703-716.
2. Hordijk-Trion M, Lenzel M, Wijns W, et al.: Patients enrolled in coronary intervention
trials are not representative of patients in clinical practice: results from the Euro
Heart Survey on Coronary Revascularization. Eur. Heart J, 2006; 27: 671-678.
3. Beohar N, Davidson CJ, Kip KE, et al.: Outcomes and complications associated with
off-label and untested use of drug-eluting stents. JAMA, 2007; 297: 1992-2000.
4. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al.: Guidelines for percutaneous coronary interventions: The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J, 2005; 26: 804-847.
5. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al.: The SYNTAX score: an angiographic tool
grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention, 2005; 1:
219-227.
Od Redakcji
Podsumowanie badania: Bravata DM, Gienger AL, McDonald KM, et al. Systematic review: the comparative
effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery. Ann Intern Med.
2007; 147: 703-716.
W tym przeglądzie systematycznym 23 badań z randomizacją autorzy oceniali efektywność PCI i CABG u chorych
na chorobę wieńcową, u których istnieją wskazania kliniczne i techniczna możliwość wykonania obu zabiegów.
Po 5 latach obserwacji 9963 chorych stwierdzono, że CABG, w porównaniu z wykonaniem PCI, wiąże się z podobnym
przeżyciem (90,7% vs. 89,7%), częstszym uwolnieniem chorego od objawów dławicy piersiowej (84% vs. 79%),
rzadszym wykonywaniem ponownej rewaskularyzacji (10% vs. 40–46%) i podobną częstością zawału serca
związanego z zabiegiem, ale z częstszym udarem mózgu związanym z zabiegiem (1,2% vs. 0,6%; zsumowane ARR
dla PCI vs. CABG: 0,6%; 95% CI: 0,2–1).
Opracowała: dr med. Małgorzata Bała
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (3)