pobierz

Załącznik nr
I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
207p
fp/
(nr ewidencyjny zadania)
Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO
UW AGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię i nazwisko zgłaszającego
-RAFA/:
2
Okręg:
Adres
formularz można zlotyć jedynie dla
okręgu swojego zamieszkania
(patrz wykaz okręgów)
TTI! ..•. _.
I
11
Nr PESEL
formularze mogą składać osoby,
które w roku edycji GBO
ukończą co najmniej 16 lat:
Kontakt
Typ zadania
1
~Zadanie okręgowe
O Zadanie ogólnomiejskie
Nazwa zadania
(ma:x.15 słów)
V'fPOSlt2EnJ1t( lJ sPe7ĘT 5foR.roiv'( ORLlttA
U0(2l?AWA
23.
Pi!2V Vt-!l~
Opis zadania
co ma zostać zrealizowane, jaki ma być efekt podlervch działań? (max 1.000 znaków)
2 4 it uPl ćl N4 S ff~ f S Po f?fO 'vt li( fol <a u Z v 1 ~ ltriC( Ć Ą-f'f.4(4 tj),"llr
L 1tt-,4- tv A- > 1?!.-2 FM 1~u M~. op 200<:1 fu:lu u 2- oo.ei«
u.oe2ctrA-
oe
Jl}
v
Pz tt?l f 11-i
t e; pv E
•.•
'h
(.
•.
f:-Ołuc, , Pvf-.t)J l,
••
-
J>21f hl
Tt>« u fti>J ch,t)v,
Of!-L Itr
s
Po I> t ct ivi ;f M4? te-, ~0> R tv~"""' e,.v ?-Ą- TV-,
.
li>? .c PO?"-Ą)L.1 ro ~.+ fJfRĄwt!/r11~, 5f;Jf./JV t..vif;LtflEJ ) LoJ vi. f)2 /Elt
i "1 w 0110, l(_, Ą- 6 t-i)t...JM t crlvpt,
.A/JA,., 1. A-l>V fvPRA-&? rvt»;« 5.P~~',
2 ~ l" w fi { t c' Po u Pe;1 V !r1V1 .-t ś l'-v'2-Je,) 1 OPPO C!Vi rMJ :VI?- >~[/
f1 't Po tv0 W'lt1:
i,P-w.
Lokalizacja
dokładny adres, opisowe określenie obszaru, lokalizacja zadania na zalączontl mapce
Załącznik nr l do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
Prezentacja zadania
olany, szkice.sytuacyjne oraz inae materiały prezentujące zadanie
l81:r1
Jffl
?'1r{)lłwllł"
z 1.vi ~ tiM
V1fo5Ą1'ru1: v >ff!tąTsfv!t1'0~1,
~nJt'1
1
w;wai?; utu
wĄ . u ei-A,I ;n t)1A.Ą- rs: fv, v o l4l.1
.
/\I ,,4- i/ l. ~--p ń/lr)V1 C NO V I N~
1 TP./t-TVI rv'óo V /n. ~ Ntt-::- Tl-I'- ti O
1
t-,o w./f ·i e t> 4 PA lv4 tu) e 1.,:1 Jr l( l../lfv,,1 E oo R) 1·· lvf,t(y/ ru» vJ ~ bkr.1
Jt-J~
'2/rb)} V l PE f;~~ v {lR? P7- I N# {:Jl.
OTO AUCEToe, 4 .J.l'r'!t, E PUN"') E)vi r.. r
- P tw > Ol L &'""'f-
(len.1'11/rf. } , ', ; 5°
rf!..~trvOSivc /}~1"1"11
-MlttE
- (';, fAt- "'1 l-tl 5 U tJr()ltYVE
Z ,;
lkt
__
01>1F>1. 1
·
,
,f.
,,ott1t,
·
f' 1 n11
·-
fL1.
- p I t-4 f
tJ?m
'2-Ą
·T'fUn /\/ 8< - r....H.f!.,w,~
vR. DM r!L U/f"n),f 5 frM.o""11Yt)/Spl '1
·- Pl,1-tf>O~~ P vv6rto,vll4ł
-
r
/,,l.tJS1. vL
lt I .DO f'1U:'Nt N6u OLĄ
D11Eo·, 1V1t:1Jl)11~·i1.fI f)vil!o(r'f(J1
·- 2 FS'Tfr lJ {)c:J > 11n hO NOGI
v ono
-
N4- f11:ui
Ą-]~
Uzasadnienie realizacji zadania
kto zyska (jakie: grupy mieszkańców, grupy społeczne) w wyniku reaJizacji zadania;
N /t-
e t-"'A
[aki problem rozwiąże zrealizowanie zadania (max_2.000 znakówl
e
I/. U CZ NtOL./i
2_
M I
>.
1
-Z 50
2 ~ f 1,t,Ą- J I) :
N((.'::)
E51~
c Y DS' I eo t:7+ > f'f_ 'lt"M I f { f JĄ./
4- S ro
6 Il UP li
M I
fY2 1
.p P.J)J ;;:u,N
lt 2 4 cJ;
ę tu
A, f) l
c 1t-u u P to ,v?:-'1A-1 o 5,, fe 2 1:; ro v, 2 vz. ~ 4) z.,'( 5, Ę 1ri'e1r 4 (YJ wor,
. .
'
Fi)l\Jtt.
i (
lJDN/rltVOS·c
OllltUfl
1\/,t )J'e,21:'M1Ę{tf1/1€ .
Szacowany koszt zadania
vW srz
ro e tt s
·.1 . r-f!_D
2_
>
/11
vR
:; fe -ie? tv
ś'f1J f.,,ro 4.vt=-7:d:.)
>OćCŁ,2 f1!4rtNC'"Y<.
:
,
=s 225zI )( 1ś-vt -
}"1C/lJ.(th'tr-< flr>,ei'v>flr:)f}t'f-?1:JTA-v-s~...,.,i ••,;1,,;..,
4
-IL-
-//5'. hA:-ł€
_Pi!Jt-lVD},v/! ~l/t,,,k I
G.
{}~t.-1,
śitt:711'/i'IVf cnA-T1
-,
1/nr,,,.1~· 1)0 710.,:-,.,
•
f)i.,J1-PUCl11
.-r • VLV..>tvl-vrl
tfl.,t;1v'lfl;t;,l)
"'1. t-(){)111:,y1
P,; /!.Qf r, t 11
~.lr06U-11
NĄ
P1c01
li
5 20 X~1 U
"l.~
./ J
5 X'ł2u
c A-tuovi 1L1 uo5vt
-
f:'~o i:'j
f'>lf DG
'3,f'O"i[
!J:?01.Z
R
//r1't-O
'>60&[
ZM*MA-:
RWtN"O..SSfr.)
-
I
t{;JW.1t.
S't...,o u lt'A-w1,.,,AS,
_
'( ft lt,.., ltJl'v {!t
L.,~S'?Ąw',4
S'lćZ.
-
vtc€
-
- /{'i601,(,
'7.i
<--'\...
WfH
fof2
-
lt X 31 O U
i, x21o·J.X
$,'~L.JIS fłPllyr).J
- 2-'5 f3 7,( s
9§'0
R Ut rva
-zZ}
2ć>X ~'1 -z.,t'
30 "'\v
U
- 3 7-iO ·u_-
-Ą,f10 X 2~.z.. t
Pl..,v f1'evrv N A - I/ 2111, so« X hvf
l,. PI t-lrt -R ur «o» >~uf!.f R.,J1,,._.,,;'"' ;> 2. o x 9 -z.Z
pl-Jf-fi"X""4l
-
.12 2 S
-f'>7CłPJlrl
:r
4
r
:W4
f)'(/)(;,óJZ<Z
//---
2 3_ 4 56 zł
Załącznik nr l do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
Załączniki do formularza zgłoszeniowego
(o ile nie zostały wymienione w poszczególnych punktach)
1.
Lista poparcia zadania
załącznik obligatoryjny
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8. ·····················································
OŚWIADCZENIA:
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r.
poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych
konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO.
Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne
z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz
Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz
(Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
Grudziądz, ..
1. P: . 9..:,.: ..?. q .1. -~
azwa i adres)
OŚWIADCZENIE
Ja
niżej
podpisany
utrzymywania ....
UOenĄwA..................Z.J
oświadczam,
że
do
nieodpłatnego
administrowania
i
~-~~q.? kJ:'! 1... ~ff:.?. t;./1!. .ff.i?.f:f)!_~~p(!.. O.f./( !!'.IJ.. .ff.? .<f.. ~ Y (.'f
· powstacr w ramac h Grud zią. dzki ego B u d'zetu Obywate 1 ski ego, ktćory
mający
będzie stanowił własność gminy-miasto
zostanie
przyjmę
obiekt
o
którym
......................................
własność
mowa
Grudziądz. Nieruchomość
powyżej
położona
, oznaczona jako działka nr
jest
na której wybudowany
w
Grudziądzu
, obręb nr
przy
ul.
, stanowi
.
iniejszyrn oświadczam, że zobowiązuję się m.in. do:
1) dozorowania obiektu;
2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania
porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia;
3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako
posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające
z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu;
4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego
konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji
mienia;
5)
.
DYREKTOR
mgrE'1~rział
.....................................................
(data, czytelny podpis właściciela nieruchomości)