Lp. Nazwa

„Bionanomaterials - BioNaM: nowy kierunek interdyscyplinarnych studiów doktoranckich oraz program
staży dla studentów na I, II i III stopniu kształcenia”
Załącznik nr 1
do „Regulaminu staży dla studentów I i II stopnia studiów stacjonarnych” w ramach projektu „Bionanomaterials-BioNaM: nowy
kierunek interdyscyplinarnych studiów doktoranckich oraz program staży dla studentów na I, II i III stopniu kształcenia”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Lp. Nazwa
1
2
3
4
5
Tytuł projektu: Bionanomaterials-BioNaM: nowy kierunek interdyscyplinarnych studiów doktoranckich
oraz program staży dla studentów na I, II i III stopniu kształcenia
Nr projektu: POKL.04.01.01-00-017/13
Priorytet IV: Szkolnictwo wyższe i nauka
Działanie 4.1. Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby
absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy
Poddziałanie 4.1.1. Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni
DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW, KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS
Lp.
1
2
3
Dane
uczestnika
4
5
6
7
Dane
kontaktowe
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Dane
dodatkowe
20
21
22
23
24
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Wiek w chwili przystępowania do
projektu
PESEL
Wykształcenie
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub
opieka nad osobą zależną
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Status osoby na rynku pracy w chwili
przystąpienia do projektu
Rodzaj przyznanego wsparcia
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w
projekcie*
Powód wycofania się z proponowanej
formy wsparcia (jeśli dotyczy)
Fakt bycia osobą niepełnosprawną
Kobieta
Mężczyzna
Obszar miejski
Aktywny zawodowo
Obszar wiejski
Nieaktywny zawodowo
………………………………..
……………………………………………….
Miejscowość i data
Czytelny podpis
*NIE WYPEŁNIAĆ – datę zakończenia udziału w projekcie wypełnia pracownik Biura Projektu w momencie zakończenia
form wsparcia
Załączniki: 1). Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Projekt współfinansowa ny ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
„Bionanomaterials - BioNaM: nowy kierunek interdyscyplinarnych studiów doktoranckich oraz program
staży dla studentów na I, II i III stopniu kształcenia”
Załącznik nr 1 do FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO stanowiącego załącznik nr 1 do „Regulaminu staży
zawodowych prowadzonych przez Politechnikę Wrocławską na rzecz realizacji Projektu „BionanomaterialsBioNaM: nowy kierunek interdyscyplinarnych studiów doktoranckich oraz program staży dla studentów na I, II i III
stopniu kształcenia
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu Bionanomaterials-BioNaM: nowy kierunek
interdyscyplinarnych studiów doktoranckich oraz program staży dla studentów na I, II i III stopniu
kształcenia realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art.
27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla
realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu Bionanomaterials-BioNaM: nowy kierunek interdyscyplinarnych studiów
doktoranckich oraz program staży dla studentów na I, II i III stopniu kształcenia,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej –
Narodowemu Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47A, 00-695 Warszawa,
beneficjentowi realizującemu projekt Politechnice Wrocławskiej, Wybrzeże Wyspiańskiego 27,
50-370 Wrocław oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji
projektu: Université Montpellier 2 Sciences et Techniques, Place Eugène Bataillon – 34095,
Cedex 5, Montpellier, Francja i Julius – Maximilians - Universität – Würzburg, Sanderring 2,
97070 Würzburg, Niemcy. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom
badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej
lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole
w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………….
Czytelny podpis
Projekt współfinansowa ny ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego