Pobierz ankietę zgłoszeniową

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
DO PROJEKTU " KIEROWCA ZAWODOWY - PEWNA PRACA.
SZKOLENIA DLA OSÓB PRACUJĄCYCH CHCĄCYCH
ZWIĘKSZYĆ SWOJE KWALIFIKACJE ZAWODOWE"
I DANE OSOBOWE
1. Imię (imiona) ………………………………………………………………………………………
2. Nazwisko: ..…………………………………………………………………………………………
3. Płeć:
kobieta
mężczyzna
4. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………..… …………………
5. Numer PESEL
6. Numer NIP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
II MIEJSCE ZAMIESZKANIA
1. Miejscowość: …………………………… 2. Ulica: ……………………………………
3. Nr domu: ……………………………….. 4. Nr mieszkania: ………………………
5. Kod pocztowy: …………….. 6. Poczta: ………………………………………………
7. Gmina: ………………… 8. Powiat: ………………………9. Woj. ……………….…
10. Powyższy adres to obszar
wiejski
miejski
11. Telefon kontaktowy: …………………...12. Telefon komórkowy: ………..……...........
13. Adres poczty elektronicznej: …………………………………...……………….……………
Zgierskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne
Markab Sp. z o.o.
95-100 Zgierz, ul. Wiosny Ludów 26a
Tel. 42 715 28 43
e-mail: [email protected]
Projekt " Kierowca zawodowy - pewna praca. Szkolenia dla osób
pracujących chcących zwiększyć swoje kwalifikacje zawodowe" jest
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki
III WYKSZTAŁCENIE
1.
brak

ponadgimnazjalne

podstawowe

pomaturalne

gimnazjalne

wyższe

2. Zawód wyuczony: …………………………………………………………………………………
3. Dodatkowe kwalifikacje:
………………………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………................
4. Kategoria posiadanego prawa jazdy (rok wydania).................................................
IV STATUT NA RYNKU PRACY
Jaki jest pana (pani) status na rynku pracy:
a) bezrobotny(a) 
w tym osoba długotrwale bezrobotna 
b) nieaktywny(a) zawodowo 
c) osoba ucząca się lub kształcąca 
d) osoba zatrudniona w tym: 
 rolnik 
 samo zatrudniony 
 zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie

 zatrudniony w małym przedsiębiorstwie 
 zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie 
 zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie

 zatrudniony w administracji publicznej

 zatrudniony w organizacji pozarządowej

Zgierskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne
Markab Sp. z o.o.
95-100 Zgierz, ul. Wiosny Ludów 26a
Tel. 42 715 28 43
e-mail: [email protected]
Projekt " Kierowca zawodowy - pewna praca. Szkolenia dla osób
pracujących chcących zwiększyć swoje kwalifikacje zawodowe" jest
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki
V INFORMACJE DODATKOWE
1. Czy występują u Pana(i) następujące dolegliwości:
a) choroby przewlekłe Tak Nie ,
jeśli tak to jakie..............................................................................................
b) wady wzroku, słuchu Tak Nie ,
jeśli tak to jakie..............................................................................................
c) upośledzenie, inwalidztwo Tak Nie ,
jeśli tak to jakie..............................................................................................
2. Proszę podać swoje średnie miesięczne wynagrodzenie brutto ( z ostatnich
trzech miesięcy):
- poniżej 1500 zł , poniżej 2000 zł , poniżej 2500 zł , poniżej 3000 zł ,
- poniżej 3500 zł , poniżej 4000 zł , poniżej 4500 zł , powyżej 4500 zł ,
3. Rodzaj szkolenia w których chce Pan(i) uczestniczyć
- kat. "C" , kat. "C+E"  , kat. "D" 
- kwalifikacja wstępna przyspieszona kat. "C","C+E" ,
"D", "D+E" 
4. Ile dni w tygodniu jest Pan(i) w stanie poświęcić na kształcenie?
………………………………………………………………………………………………….............
5. Które godziny zajęć najbardziej Pani/Panu odpowiadają w dni robocze:
ranne , południowe , popołudniowe  ?
6. Czy zajęcia mogłyby się odbywać w weekendy? Tak  Nie 
jeśli tak to w których godzinach: rannych , południowych , popołudniowych ?
Zgierskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne
Markab Sp. z o.o.
95-100 Zgierz, ul. Wiosny Ludów 26a
Tel. 42 715 28 43
e-mail: [email protected]
Projekt " Kierowca zawodowy - pewna praca. Szkolenia dla osób
pracujących chcących zwiększyć swoje kwalifikacje zawodowe" jest
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki
7. Skąd uzyskał(a) Pan(i) informacje nt. projektu " Kierowca zawodowy - pewna
praca. Szkolenia dla osób pracujących chcących zwiększyć swoje kwalifikacje
zawodowe" ?
ogłoszenie prasowe 
informacja uzyskana w Urzędzie Gminy 
internet

informacja uzyskana od pracodawcy

od znajomych

z plakatu, ulotki informacyjnej

Inne (jakie?): ……………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………................
VI WSTĘPNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Zgłaszam osobiście udział w projekcie " Kierowca zawodowy - pewna praca.
Szkolenia dla osób pracujących chcących zwiększyć swoje kwalifikacje
zawodowe" Wyrażam chęć uczestnictwa w zajęciach w ramach programu
kursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w ankiecie zgłoszeniowej do projektu " Kierowca zawodowy - pewna praca.
Szkolenia dla osób pracujących chcących zwiększyć swoje kwalifikacje
zawodowe"
dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu naboru do
projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm).
Wyrażam zgodę na opublikowanie mojego imienia i nazwiska oraz nazwy
miejscowości mojego zamieszkania na liście kandydatów.
Oświadczam, że dane, które osobiście zawarłam/-em w formularzu są zgodne
z prawdą.
Miejscowość, dnia: ……………...………….....
………………………………
/czytelny podpis/
Zgierskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne
Markab Sp. z o.o.
95-100 Zgierz, ul. Wiosny Ludów 26a
Tel. 42 715 28 43
e-mail: [email protected]
Projekt " Kierowca zawodowy - pewna praca. Szkolenia dla osób
pracujących chcących zwiększyć swoje kwalifikacje zawodowe" jest
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Poddziałania 8.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki