Fundacja Rozwoju Kwalifikacji Stella Virium

Fundacja Rozwoju Kwalifikacji Stella Virium
Załącznik nr 1 - FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
CZĘŚĆ I – DANE OSOBOWE
1. DANE OSOBOWE
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
2. DANE KONTAKTOWE
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
KRYTERIA FORMALNE UDZIAŁU PROJEKCIE
OSOBA GRUPY DE FAWORYZOWANEJ
(proszę wskazać grupę, do której Pan/ Pani przynależy)
Osoba poniżej 25 roku życia bez wykształcenia wyższego
□
Osoba powyżej 45 roku życia
□
Osoba niepełnosprawna
□
Kobieta po przerwie związanej z wychowaniem dzieci
□
Nauczyciel, zwolniony/-a ze stosunku pracy po 2012 roku
□
OSOBA POZOSTAJĄCA BEZ PRACY
Od kiedy?
Czy posiada Pan/-i status osoby bezrobotnej
(rejestracja w Urzędzie Pracy)
TAK
CZĘŚĆ II – INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO PROJEKTU
1. PRZEBIEG EDUKACJI I KARIERY ZAWODOWEJ
EDUKACJA
Szkoła/ Uczelnia/ Kurs
(od - do):
Uzyskany stopień lub dyplom ukończenia
1/3
NIE
Fundacja Rozwoju Kwalifikacji Stella Virium
JĘZYKI OBCE
proszę uzupełnić zgodnie z posiadanymi umiejętnościami: Skala 1 - 5
1 = słabo, 5 = bardzo dobrze
Czytanie
Mowa
Pismo
Język angielski
(inne)
-
INNE UMIEJĘTNOŚCI
Obsługa pakietu MS OFFICE
proszę uzupełnić zgodnie
z posiadanymi umiejętnościami
Skala 1 - 5 ; gdzie
1 = słabo
5 = bardzo dobrze
- MS WORD
- …......................................................
- MS EXCELL
- …......................................................
- MS POWER POINT - …......................................................
- MS OUTLOOK
- MS ACCESS
- …......................................................
- …......................................................
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE*
(*proszę uzupełnić jeśli posiada Pan/ Pani takie doświadczenie)
Data (od-do)
Firma/ Stanowisko
Zakres obowiązków
Data (od-do)
Firma/ Stanowisko
Zakres obowiązków
Data (od-do)
Firma/ Stanowisko
Zakres obowiązków
Skąd dowiedział/a się
Pan/i o projekcie
„Career Turn”?
□ strona internetowa Fundacji Rozwoju Kwalifikacji STELLA VIRIUM
□ portale społecznościowe - jakie? ........................................................................
□ ogłoszenie w prasie – jakiej? …..........................................................................
□ ulotka – gdzie?
….............................................................................................
□ polecenie znajomych
□ inne źródło informacji – jakie? ............................................................................
Data:
Podpis:
2/3
Fundacja Rozwoju Kwalifikacji Stella Virium
CZĘŚĆ III - OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji oraz zakresem Projektu CAREER TURN. Akceptuję warunki
uczestnictwa, a wszystkie dane podane w niniejszym formularzu są prawdziwe.
…......................................
(Miejscowość, data)
…........................................
(Czytelny podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Rozwoju kwalifikacji STELLA VIRIUM z siedzibą
w Krakowie, ul. Syrokomli 11/8 (30-102 Kraków)[„Fundacja Stella Virium”] przekazanych przeze mnie danych osobowych dla
celów statutowych Fundacji Stella Virium, w tym w szczególności związanych z realizacja i promocja projektu CAREER
TURN [„Projekt Career Turn”] zgodniez przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dz. U.
Nr 133 poz. 833z późn. zm.).
Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe przetwarzane są przez
Fundację Stella Virium
w celach statutowych Fundacji Stella Virium, w tym w szczególności związanych z realizacjąi promocją Projektu CAREER
TURN i mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom współpracującym z Fundacją Stella Virium przy realizacji Projektu,
a także, iż jestem uprawniony/-a do dostępu do swoich danych i ich poprawiania, a dane osobowe podaję dobrowolnie.
…......................................
(Miejscowość, data)
…........................................
(Czytelny podpis)
Oświadczam, że upoważniam Fundację rozwoju Kwalifikacji STELLA VIRIUM z siedzibą w Krakowie, ul. W. Syrokomli 11/8
(30-102 Kraków) [„Fundacja Stella Virium”] do wykorzystania mojego wizerunku w działalności fundacji w związku z realizacją
i promocją Projektu CAREER TURN, a w szczególności do utrwalania, zwielokrotniania i wprowadzania do obrotu nagrań lub
zdjęć zawierających mój wizerunek.
W związku z oświadczeniem, o którym mowa powyżej oświadczam, że nie będę występował przeciwko Fundacji Stella Virium
z żadnymi roszczeniami o charakterze majątkowym lub niemajątkowymi z tytułu naruszenia dóbr osobistych lub praw
autorskich.
…......................................
(Miejscowość, data)
…........................................
(Czytelny podpis)
Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska w związkuz udziałem w Projekcie
CAREER TURN we wszystkich ogłoszeniach, zapowiedziach i informacjacho Projekcie CAREER TURN i jego wynikach,
w tym publikowanie moich danych osobowychw innych mediach, które są autoryzowanymi przez Organizatora – Fundację
Stella Virium – Partnerami Projektu CAREER TURN.
…......................................
(Miejscowość, data)
…........................................
(Czytelny podpis)
3/3