Wniosek o zawarcie umowy - Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK

Wniosek o zawarcie umowy
grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków
UBEZPIECZAJĄCY: Brokerskie Biuro Ubezpieczeń Rak Sp. z o.o., ul. Borowska 246B/2, 50-558 Wrocław, tel. 71 785 46 72
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko
Pesel
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Telefon
E-mail
Adres zameldowania
Adres korespondencyjny (wpisać jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Wykonywany zawód (nie dotyczy dzieci)
Na podstawie znanych mi Warunków Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków wnoszę o zawarcie umowy tego ubezpieczenia
z początkiem odpowiedzialności
Od
01 -
-
(dd-mm-rrrr)
Dane uposażonych:
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Udział w świadczeniu (%)
1.
2.
3.
PARAMETRY UBEZPIECZENIA
Zakres ubezpieczenia
Śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem
Uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym
wypadkiem
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Zwrot kosztów nabycia lub naprawy protez i środków pomocniczych dla
Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Wysokość składki miesięcznej za 1 Ubezpieczonego
Udział ubezpieczonego w składce 100%
Maksymalna
wysokość
świadczenia
Wariant I
Wariant II
Wariant III
100% SU
20.000 PLN
50.000 PLN
100.000 PLN
1% SU za 1%
uszczerbku
20.000 PLN
50.000 PLN
100.000 PLN
do 180 dni
pobytu w szpitalu
30 PLN
50 PLN
80 PLN
100% SU
2.500 PLN
2.500 PLN
2.500 PLN
X
7,00 PLN
14,50 PLN
27,00 PLN
Pierwsza składka powinna zostać wpłacona najpóźniej do końca miesiąca poprzedzającego okres ochrony (np. do 31 stycznia 2012 należy wpłacić składkę za luty
2012).Kolejne składki należy wpłacać w terminie do 20-tego dnia każdego miesiąca, za miesiąc następny (np. do 20-tego lutego 2012 należy wpłacić składkę za marzec 2012).
WARIANT UBEZPIECZENIA
Wariant I
(należy zakreślić pole obok wybranego wariantu)

Wariant II

Wariant III


Grupy zawodowe wyłączone z ochrony ubezpieczeniowej: osoby zatrudnione w przemyśle drzewnym, górnictwie i kopalnictwie pod ziemią, rybołówstwie, transporcie
wodnym, powietrznym, przemyśle chemicznym, energetycznym (zatrudnieni przy urządzeniach wysokiego napięcia), leśnictwie, łowiectwie, ratownictwie górskim i
wodnym, osoby zatrudnione jako przewodnicy górscy- członkowie ekspedycji, osoby pracujące w ochronie mienia lub osób, pracownicy ochotniczej lub zawodowej straży
pożarnej, policji, wojska(żołnierze), osoby pracujące na wysokościach i sportowcy.
Osoby zatrudnione w ww. zawodach nie mogą zostać objęte ochroną ubezpieczeniową.
OŚWIADCZENIA
Ja niżej podpisany oświadczam że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazywane w dobrej wierze, oraz że nie ukryłem (am) żadnego faktu, o którym w nim
zapytano.
Wyrażam zgodę na automatyczne kontynuowanie umowy w kolejnych okresach ochrony ubezpieczeniowej. Należną składkę zobowiązuję się wpłacać jednorazowo nie później niż 20 dnia każdego miesiąca
poprzedzającego miesiąc ochrony, na rachunek bankowy. Niniejszym upoważniam BBU RAK Sp. z o.o. do naliczania rat składki łącznie z innymi opłatami, pobierania ich na warunkach określonych przez BBU RAK
Sp. z o.o. i odprowadzania do AXA TUiR S.A. Oświadczam, iż przyjmuję na siebie obowiązek opłacania składki.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy Borowskiej 246B/2 do celów marketingowych- oferowania usług
świadczonych przez spółkę lub podmiotów współpracujących. Zgadzam się na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną. Wiem, że mam prawo do wglądu oraz poprawiania swoich danych, a
także sprzeciwu wobec ich przetwarzania do wyżej wymienionych celów.
Udzielam pełnomocnictwa dla Brokerskiego Biura Ubezpieczeń RAK z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy Borowskiej 246B/2 do zawarcia w moim imieniu umowy ubezpieczenia NNW na Warunkach Grupowego
Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zgodnie z wyżej wybranym wariantem
Niniejszym potwierdzam, że otrzymałem(am) i zapoznałem (am) się z treścią Warunków Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków
Kontakt: tel. 71 785 46 72 e-mail: [email protected]
Miejscowość
Data
Czytelny podpis Ubezpieczonego