„STAŻ W IRLANDII PÓŁNOCNEJ DROGĄ DO SUKCESU
Transkrypt
„STAŻ W IRLANDII PÓŁNOCNEJ DROGĄ DO SUKCESU
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA ZSE-U DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „STAŻ W IRLANDII PÓŁNOCNEJ DROGĄ DO SUKCESU ZAWODOWEGO” Nazwisko Imię/Imiona Klasa Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania PESEL Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu Data ważności dowodu osobistego lub paszportu Telefon kontaktowy ucznia Telefon kontaktowy rodziców lub prawnych opiekunów E-mail ucznia Udział w pracach na rzecz szkoły Udział w konkursach i zawodach Choroby przewlekłe, stosowane długotrwałe leki (proszę wypełnić jeśli występują) Jeśli zostanę zakwalifikowany/a, wyrażam chęć wyjazdu oraz akceptuję warunki Regulaminu Rekrutacji. Deklaruję systematyczny udział w szkoleniach przygotowujących do odbycia stażu. Zobowiązuję się do terminowego i rzetelnego wykonywania wszystkich zobowiązań wynikających z uczestnictwa w zagranicznej praktyce oraz aktywnej i systematycznej pracy podczas realizacji projektu. Oświadczam, iż nie brałem/am wcześniej udziału w stażu w ramach projektu finansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny. Oświadczam, iż podane w formularzu informacje są zgodne z prawdą. ........................................ miejscowość, data .................................................................. czytelny podpis kandydata Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie przez ZSE-U mojego wizerunku oraz danych osobowych w materiałach publikowanych lub autoryzowanych przez szkołę w związku z realizacją projektu „Staże i praktyki zagraniczne dla osób kształcących się i szkolących zawodowo” finansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny, Program Operacyjny Kapitał Ludzki. ........................................ miejscowość, data .................................................................. czytelny podpis kandydata Potwierdzam prawdziwość podanych w formularzu informacji oraz wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki (po spełnieniu wymogów formalnych) w czterotygodniowych praktykach w Londonderry w Irlandii Północnej. ......................................... miejscowość, data .......................................................................... czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna Dokumenty przyjęto: Data: .......................................... Podpis: ...................................................... Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego