Księga Procedur – wzór wniosku grantowego

Załącznik D.15 – Wzór formularza wniosku o powierzeniu grantu.
Potwierdzenie przyjęcia wniosku
przez LGD (pieczęć)
WNIOSEK NA POWIERZENIE GRANTU
w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach
strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność
………………………………………………….
(data i podpis pracownika LGD)
Znak sprawy/liczba załączonych
dokumentów
…………………………………………………..
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU PRZEZ LOKALNĄ GRUPĘ DZIAŁANIA (LGD) OPERACJI DO
DOFINANSOWANIA (WYPEŁNIA LGD)
1. DANE INDENTYFIKACYJNE LGD
1.1 Numer identyfikacyjny LGD
1.2 Rodzaj LGD
1.2.1 Istniejąca
1.2.2 Nowoutworzona
1.3 Nazwa LGD
2. ADRES LGD
2.1 Województwo
2.2 Powiat
2.3 Gmina
2.4 Ulica
2.5 Nr domu
2.6 Nr lokalu
2.7 Miejscowość
2.8 Kod pocztowy
2.9 Poczta
2.10 Nr telefonu
2.11 Nr faksu
2.12 Adres e-mail
2.13 Strona www
3. DECYZJA LGD W SPRAWIE WYBORU POWIERZENIA GRANTU
3.1 Uchwała właściwego organu LGD (organu decyzyjnego) w sprawie wyboru operacji (grantu)
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
3.1.1 Data podjęcia uchwały ………. - ……. - …………. R.
Numer uchwały
3.2.1 Operacja została wybrana do finansowania w ramach LSR
TAK
NIE
4. DORADZTWO LGD
4.1 Grantobiorca korzystał z doradztwa LGD
TAK
NIE
4.2 Rodzaj udzielonego doradztwa
Telefoniczne
Indywidualne
II. IDENTYFIKACJA GRANTOBIORCY (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
5. NUMER IDENTYFIKACYJNY
6. FORMA PRAWNA GRANTOBIORCY
6. 1 Organizacja pozarządowa zarejestrowana w KRS nie prowadząca działalności gospodarczej
6.2 Jednostka samorządu terytorialnego
6.3 Grupa nieformalna działająca przy organizacji pozarządowej lub innym uprawnionym podmiocie
6.4 Instytucja kultury, dla której organizatorem jest jednostka samorządu terytorialnego
7. DANE IDENTYFIKACYJNE GRANTOBIORCY
7.1 Nazwa/Nazwisko
7.2 Pierwsze imię
7.3 Drugie imię
7.4 Obywatelstwo
7.5 Płeć :
7.5.1 Kobieta
7.5.2 Mężczyzna
7.6 Numer PESEL
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
7.7 Numer NIP
7.8 Seria i numer dowodu tożsamości
7.9 Numer w KRS/Numer w rejestrze
prowadzonym przez właściwy organ
7.10 REGON
8. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES SIEDZIBY GRANTOBIORCY
8.1 Województwo
8.2 Powiat
8.3 Gmina
8.4 Ulica
8.5 Nr domu
8.6 Nr lokalu
8.7 Miejscowość
8.8 Kod pocztowy
8.9 Poczta
8.10 Nr telefonu
8.11 Nr faksu
8.12 Adres e-mail
8.13 Adres strony www
9. SIEDZIBA ODDZIAŁU GRANTOBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ PRAWNĄ ALBO JEDNOSTKĄ
ORGANIZACYJNĄ NIEPOSIADAJĄCĄ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, KTÓREJ USTAWA PRZYZNAJE
ZDOLNOŚĆ PRAWNĄ
9.1 Województwo
9.2 Powiat
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
9.3 Gmina
9.4 Ulica
9.5 Nr domu
9.6 Nr lokalu
9.7 Miejscowość
9.8 Kod pocztowy
9.9 Poczta
9.10 Nr telefonu
9.11 Nr faksu
9.12 Adres e-mail
10. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU
10.1 Nazwisko
10.4 Numer faksu
10.2 Imię
10.3 Numer telefonu
10.5 Adres e-mail
11. ADRES DO KORESPONDENCJI, W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA LUB
SIEDZIBY GRANTOBIORCY
11.1 Województwo
11.2 Powiat
11.3 Gmina
11.4 Ulica
11.5 Nr domu
11.6 Nr lokalu
11.7 Miejscowość
11.8 Kod pocztowy
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
11.9 Poczta
11.10 Nr telefonu
11.11 Nr faksu
11.12 Adres e-mail
11.13 Adres strony www
12. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA GRANTOBIORCY
12.1 Imię
12.2 Nazwisko
12.3 Stanowisko/Funkcja
13. DANE PEŁNOMOCNIKA GRANTOBIORCY (jeśli dotyczy)
13.1 Nazwisko
13.2 Imię
13.3 Stanowisko/Funkcja
13.4 Województwo
13.5 Powiat
13.6 Nr Gmina
13.7 Ulica
13.8 Nr domu
13.9 Nr lokalu
13.10 Miejscowość
13.11 Kod pocztowy
13.12 Poczta
13.14 Numer telefonu
13.15 Numer faksu
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
13.16 Adres e-mail
III. IDENTYFIKACJA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
(WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
14. DANE IDENTYFIKACYJNE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI
PRAWNEJ
14.1 Nazwa jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
15. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ
NIEPOSIAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
15.1 Imię
15.2 Nazwisko
15.3 Stanowisko/Funkcja
16. ADRES SIEDZIBY JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
16.1 Województwo
16.2 Powiat
16.3 Gmina
16.4 Ulica
16.5 Nr domu
16.6 Nr lokalu
16.7 Miejscowość
16.8 Kod pocztowy
16.9 Poczta
16.10 Nr telefonu
16.11 Nr faksu
16.12 Adres e-mail
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
17. ADRES DO KORESPONDENCJI, W PRZYPADKU, GDY JEST INNY NIŻ ADRES SIEDZIBY JEDNOSTKI
ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
17.1 Województwo
17.2 Powiat
17.3 Gmina
17.4 Ulica
17.5 Nr domu
17.6 Nr lokalu
17.7 Miejscowość
17.8 Kod pocztowy
17.9 Poczta
17.10 Nr telefonu
17.11 Nr faksu
17.12 Adres e-mail
18. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU
18.1 Nazwisko
18.2 Imię
18.4 Numer faksu
18.3 Numer telefonu
18.5 Adres e-mail
IV. IDENTYFIKACJA ZADANIA (WYPEŁNIA GRANTOBIORCA)
19. KORZYSTANIE Z USŁUG DORADCZYCH LGD
TAK
NIE
19.1 Rodzaj udzielonego doradztwa
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
20. TYTUŁ ZADANIA
20.1 Cele zadania
20.2 Uzasadnienie zgodności z celami grantu określonymi w ogłoszeniu o naborze wniosków o
powierzenie grantów
20.3 Uzasadnienie zgodności z zakresem grantu określonym w ogłoszeniu o naborze wniosków o
powierzenie grantów
20.4 Opis działań komunikacyjnych i promocyjnych grantu
21. WPŁYW GRANTU NA REALIZACJĘ CELÓW I WSKAŹNIKÓWVLSR, KTÓRYCH OSIĄGNIĘCIE JEST
ZAKŁADANE W WYNIKU JEGO REALIZACJI:
Wskaźniki produktu:
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
Liczba
1. Liczba działań polegających na zachowaniu lokalnego dziedzictwa kulturowego
i/ lub historycznego
2. Liczba szkoleń i/ lub warsztatów o charakterze edukacyjno-rozwojowym
3. Liczba imprez rekreacyjno-kulturalnych i/ lub sportowych
4. Liczba zagospodarowanych terenów turystycznych i/ lub rekreacyjnych
oraz centrów wsi
5. Liczba stworzonych i/ lub wyposażonych miejsc lub obiektów pełniących
funkcje izb pamięci
6. Liczba działań edukacyjnych podnoszące wiedzę z zakresu ochrony środowiska
i zmian klimatycznych, także z wykorzystaniem rozwiązań innowacyjnych
Wskaźniki rezultatu:
Liczba:
1.Liczba odbiorców działań polegających na zachowaniu lokalnego
dziedzictwa kulturowego i/ lub historycznego lub/i zagospodarowaniu
terenów turystycznych i/ lub rekreacyjnych oraz centrów wsi i/ lub stworzonych
i/ lub wyposażonych miejsc lub obiektów pełniących funkcje izb pamięci
2.Liczba przeszkolonych osób, które ukończyły szkolenie z wynikiem pozytywnym,
w tym zdobyły wiedzę z zakresu ochrony środowiska i zmian klimatycznych
2.Liczba uczestników imprez
22. PLANOWANY TERMIN REALIZACJI ZADANIA (MIESIĄC/ROK)
23. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA
23.1 Obszar LSR
23.2 Obszar poza LSR
23.2.1 Województwo
23.2.2 Powiat
23.2.3 Gmina
23.2.4 Miejscowość
23.2.5 Kod pocztowy
23.2.6 Poczta
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
23.2.7 Ulica/Oznaczenie działki
23.2.8 Kod pocztowy
23.2.9 Nr domu 23.2.10 Nr lokalu
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
V. PLAN FINANSOWY ZADANIA WRAZ Z WNIIOSKOWANĄ KWOTĄ DOTACJI
24. KOSZTY REALIZACJI ZADANIA
Rodzaje kosztów
Całkowity koszt operacji (w zł)
Koszty kwailifikowalne
operacji (w zł)
24.1.1 Koszty określone w & 17.1 rozporządzenia z wyłączeniem
wartości wkładu niepieniężnego, wkładu własnego finansowego oraz
kosztów ogólnych
24.1.2 Wartość wkładu niepieniężnego
(Koszty pracy i usług świadczonych nieodpłatnie)
24.1.3 Wartość wkładu finansowego
24.1.4 Koszty ogólne
24.1.5 Inne koszty (niekwalifikowalne)
24.1
Koszty realizacji grantu razem
(suma kwot 24.1.1 – 24.1.5)
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
25. LIMIT DOSTĘPNY NA BENEFICJENTA W LATACH 2014-2020 (W ZŁ) PRZYSŁUGUJĄCY
GRANTOBIORCY:
TAK
NIE
25.1 LIMIT POMOCY NA JEDEN GRANT W LATACH 2014-2020 (W ZŁ)
26. POZOSTAŁY LIMIT POMOCY DO WYKORZYSTANIA W LATACH
2014-2020 (W ZŁ)
27. KOSZTY KWALIFIKOWALNE REALIZACJI GRANTU (W ZŁ)
28. MAKSYMALNY POZIOM DOFINANSOWANIA ZADANIA 80%,
W PRZYPADKU JEDNOSTEK SEKTORA FINANSÓW PUBLICZNYCH
63,63%
29. MAKSYMALNA WYSOKOŚĆ POMOCY NA GRANT (W ZŁ)
30. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI
VI. OPIS ZADANIA PLANOWANEGO DO REALIZACJI W RAMACH GRANTU
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
10 000
VII. OPIS ZADAŃ WYMIENIONYCH W ZESTAWIENIU RZECZOWO – FINANSOWYM ZADANIA
Oznaczenie
zadania
Nazwa zadania
Jedn.
miary
Ilość
Cena
jednostkowa
(w zł)
Kwota
ogółem
(w zł)
Kwota kosztów
kwalifikowalnych
zadania (w zł)
Uzasadnienie/Uwagi
Źródła przyjętej
ceny (adresy
stron
internetowych,
oferty, itp.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RAZEM
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
VIII. ZESTAWIENIE RZECZOWO – FINANSOWE ZADANIA
Mierniki rzeczowe
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego
Lp.
1
I
2
Koszty
kwalifikowalne
zadania
Ilość
(liczba)
Jedn.
miary
ogółem
w tym
VAT
3
4
5
6
Koszty określone w & 17.1 rozporządzenia z wyłączeniem wartości wkładu
niepieniężnego, wkładu własnego finansowego oraz kosztów ogólnych
Suma I
II
Wartość wkładu niepieniężnego (Koszty pracy i usług świadczonych
nieodpłatnie)
Suma II
III
Wartość wkładu finansowego
Suma III
IV
Koszty ogólne (Ko)
Suma IV
V
Suma kosztów kwalifikowalnych zadania (I+II+III+IV)
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
Źródła przyjętej ceny
(adresy stron
internetowych, oferty, itp.)
7
IX. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
TAK
Wniosek w postaci dokumentu elektronicznego zapisanego na informatycznym nośniku danych
Lp.
Nazwa załącznika
A. Załączniki dotyczące Grantobiorcy
Liczba
Tak
A.1 Osoba fizyczna
1. Dokument tożsamości – części dotyczące
danych osobowych – kopia
2. Oświadczenie o zameldowaniu na obszarze
LSR wdrażanej przez LGD
A.2 Osoba prawna albo jednostka organizacyjna
nieposiadająca osobowości prawnej, którym ustawy
przyznają zdolność prawną, jeżeli posiadają siedzibę
na obszarze objętym LSR
3. Aktualne dane Grantobiorcy są dostępne w postaci
elektronicznej na stronie internetowej Ministerstwa
Sprawiedliwości w wyszukiwarce podmiotów Krajowym
Rejestrze Sądowym
albo
Aktualny albo pełnym odpis z Krajowego Rejestru
Sądowego, wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed
złożeniem wniosku o przyznanie pomocy – oryginał lub kopia
4. Umowa lub statut - oryginał lub kopia
5. Dokument(-y) określający(-e) lub potwierdzający(-e) zdolność
prawną Grantobiorcy (jednostki organizacyjnej nieposiadającej
osobowości prawnej) oraz posiadanie przez Grantobiorcę
siedziby na obszarze objętym LSR - kopia
A.3 Jednostka samorządu terytorialnego, z wyłączeniem
województwa
6. Dokument potwierdzający prawo do reprezentowania
jednostki samorządu terytorialnego - kopia
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
ND
7. Uchwała o powołaniu skarbnika – kopia
B. Załączniki wspólne dla Grantobiorców
8. Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym nadanym
zgodnie z Ustawą z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym
systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw
rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności
(Dz. U. z 2012 r. poz. 86) – kopia
9. Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone – oryginał
lub kopia
10. Oświadczenie Grantobiorcy o kwalifikowalności VAT
dla Grantobiorcy będącego osobą prawną lub jednostką
nieposiadającą osobowości prawnej, jeżeli Grantobiorca
będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów
kwalifikowalnych – oryginał sporządzony na formularzu
sporządzonym przez LGD
11. Dokument potwierdzający numer rachunku
bankowego Grantobiorcy lub jego pełnomocnika
prowadzonego przez bank - oryginał lub kopia
12. Numer elektronicznej księgi wieczystej dostępnej
w przeglądarce ksiąg wieczystych na stronie internetowej
Ministerstwa Sprawiedliwości
albo
Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości,
na której realizowane będzie zadanie – kopia
13. Oświadczenie właściciela(-i) lub współwłaściciela(-i)
lub posiadacza samoistnego nieruchomości, że wyraża(-ją)
on(-i) zgodę na realizację zadana bezpośrednio związanej
z nieruchomością jeżeli zadanie jest realizowane na terenie
nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej
przedmiotem współwłaścicieli – oryginał
14. Dokumenty potwierdzające przeprowadzenie rozeznania
cenowego
C. Inne załączniki
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
RAZEM:
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”
X. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA GRANTOBIORCY
1.Wnioskuję o przyznanie ddotacji w wysokości:
zł
słownie:
2. Oświadczam, że:
a) znane mi są zasady przyznawania i wypłaty pomocy w ramach grantu, w szczególności związanych z
prefinansowaniem grantu
b) nie wykonuję działalności gospodarczej (w tym działalności zwolnionej spod rygorów ustawy o swobodzie
działalności gospodarczej)
c) koszty kwalifikowalne zadania nie były finansowane z innych środków publicznych, z wyjątkiem przypadku, o
którym mowa w § 4 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia,
d) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych,
e) nie podlegam wykluczeniu z możliwości uzyskania wsparcia na podstawie art. 35 ust. 5 oraz ust. 6
rozporządzenia nr 640/2014,
f) nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia
27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.), na podstawie
prawomocnego orzeczenia sądu,
g) podatek od towarów i usług (VAT) jest kosztem kwalifikowalnym,
h) jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
3. Zobowiązuję się do:
a) umożliwienia przeprowadzenia kontroli,
b) prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego,
c) do stosowania Księgi wizualizacji znaku Programu.
miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok)
(podpis Grantobiorcy/osób reprezentujących
Grantobiorcę/pełnomocnika)
„Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie”