FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SPOTKANIE INFORMACYJNE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
1.
DANE OSOBOWE:
Imię i Nazwisko: …………………………………………………..
SPOTKANIE INFORMACYJNE:
Numer telefonu: ………………………………………………….
„Środa z funduszami na inwestycje
E-mail: ……………………………………………………………..
przedsiębiorstw – dotacje i pożyczki”
2. DANE ORGANIZACJI/INSTYTUCJI:
Nazwa: …………………………………………………….............
TERMIN:
Tel. Kontaktowy: …………………………………………...........
09.11.2016 r., godz. 10.00-13.00
Adres (ulica): ……………………………………………………..
Kod pocztowy/Miejscowość: …………………………………..
MIEJSCE:
Szczecinek: LPI w Szczecinku, Starostwo
3. SPECJALNE POTRZEBY WYNIKAJĄCE
Powiatowe w Szczecinku, ul. 28 Lutego
Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB STANU ZDROWIA
16.
€
Druk materiałów powiększoną czcionką
€
Przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych
KONTAKT:
€
Zapewnienie tłumacza języka migowego
- LPI Szczecinek, tel. 94 372 92 50, e-mail:
€
Inne:……………………………………………………..
[email protected].
……………………………………………………………
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w
zgłoszeniu dla potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.)”.
„Wypełnienie niniejszego formularza jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na
robienie zdjęć podczas spotkania a także zgody na ich publikację i
rozpowszechnianie w celach informacyjno – promocyjnych”.
Rekrutacja prowadzona będzie do 08 listopada br. Osoby zainteresowane wzięciem udziału w spotkaniach prosimy o przesłanie drogą
elektroniczną formularza na adres [email protected]. O udziale w spotkaniu decyduje kolejność zgłoszeń.
…..………………………………….
(data, podpis)