Formularz zgloszeniowy

Załącznik nr 1
......................................................................................
Imię i nazwisko właściciela/i gospodarstwa
......................................................................................
adres zamieszkania i numer telefonu, adres e-mail
.......................................................................................
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W XIV OGÓLNOKRAJOWYM KONKURSIE
BEZPIECZNE GOSPODARSTWO ROLNE*
Ja/My niżej podpisany/i, posiadacz/e gospodarstwa rolnego o powierzchni gruntów własnych ...............ha
i dzierżawionych ………..ha, położonego w .......................................................................................
adres gospodarstwa
………………………………………………………………………………………………........................……….
o profilu produkcji ………………………………………………………………………...................................................
………………………………………………………………………………………………………........................................
……………………………………………………………………………………………………….......................................
zgłaszam/y ww. gospodarstwo do Ogólnokrajowego Konkursu Bezpieczne Gospodarstwo Rolne.
Jednocześnie wyrażam/y zgodę na:
1.
wizytacje i ocenę gospodarstwa przez Komisje Konkursowe, zgodnie z Regulaminem Konkursu,
2.
wykorzystanie przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego wizerunku mojego/naszego, wizerunku
gospodarstwa, w tym zwielokrotnianie go wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami,
rozpowszechnianie i publikowanie w celach związanych z przebiegiem Konkursu oraz upowszechnianiem
pozytywnych zachowań, a także rozwiązań technicznych i technologicznych poprawiających bezpieczeństwo pracy
w gospodarstwach rolnych; oświadczam(y), że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą Zgodą nie narusza
niczyich dóbr osobistych ani innych praw; niniejsza zgoda jest udzielona nieodpłatnie;
przetwarzanie danych osobowych przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
na potrzeby
przeprowadzenia Konkursu zgodnie z zamieszczoną formułą: „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez KRUS na potrzeby przeprowadzenia Ogólnokrajowego Konkursu Bezpieczne Gospodarstwo
Rolne i wydania nagród, zgodnie z regulaminem Konkursu i przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 ze zm.).”;
3.
i zobowiązuję się/zobowiązujemy się do uiszczenie podatku dochodowego od osób fizycznych zgodnie z Ustawą
o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 2012 r. poz. 361, ze zm.), w przypadku uzyskania nagrody
w Konkursie.
...........................................................................
data wpływu do PT lub OR KRUS
* Zgłoszenie należy przekazać do PT lub OR KRUS do 31.03.2016 r.
..........................................................
czytelny podpis osoby zgłaszającej