wniosek o wydanie dziennika budowy

Żory, dnia .............................
................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)
................................................................
(adres)
......................................................................
................................................................
(sygnatura sprawy)
................................................................
telefon kontaktowy
PREZYDENT MIASTA ŻORY
WYDZIAŁ URBANISTYKI I ARCHITEKTURY
Proszę o wydanie dziennika budowy dla obiektu/ów:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................,
(nazwa obiektu/ów)
który/e będzie/ą realizowany/e na działce(kach)...........................................................................
..........................................................................................................................................................
zlokalizowanej(ych) w Żorach przy ul. .........................................................................................,
zgodnie z uzyskaną "Decyzją o pozwoleniu na budowę" Nr.........................................................
(znak sprawy – UA-RA. .............................................................) z dnia .......................................
..............................................................................
(podpis)
Nr dziennika budowy ............................................
Data wydania ........................................................
W załączeniu:
Dokument potwierdzający wniesienie opłaty za zakup dziennika budowy w Urzędzie Miasta Żory.
Potwierdzenie odbioru:
.........................................
(data)
.............................................
(podpis)