WNIOSEK STAROSTWO POWIATOWE W ZŁOTOWIE al. Piasta 32

WNIOSEK
Złotów, dnia....................................
..........................................................................
.........................................................................
imię, nazwisko lub nazwa właściciela
.........................................................................
.........................................................................
adres właściciela
.........................................................................
(PESEL lub REGON */ data urodzenia**)
STAROSTWO POWIATOWE
W ZŁOTOWIE
al. Piasta 32, 77-400 Złotów
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu ...........................................................................
-
wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ........................................................................................................
2. marka, typ, model ............................................................................................................................
3. rok produkcji ****.. ........................................................................................................................
4. nr identyfikacyjny VIN / nr nadwozia(podwozia) ...........................................................................
5. numer silnika ...................................................................................................................................
6. dotychczasowy numer rejestracyjny ................................................................................................
7. numer karty pojazdu ........................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................
5. ..........................................................................................................................................................
6. ..........................................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
o następującym wyróżniku pojazdu *****..........................................
......................................................
podpis właściciela
___________________
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorstwo.
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.
*** Niepotrzebne skreślić.
**** Nie wypełnia się rubryki przeznaczonej do wpisywania numeru silnika pojazdu-zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra
*****
Transportu i Budownictwa z dnia 31 marca 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rejestracji i oznaczania
pojazdów (Dz. U. z 2006 r. Nr 65, poz. 461).
Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.