OŚWIADCZENIE O KARALNOŚCI
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O KARALNOŚCI
OŚWIADCZENIE O KARALNOŚCI Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………….. ( Imię nazwisko ) zamieszkały ………………………………………………………………………………… ( adres zamieszkania ) legitymujący się dowodem osobistym nr ……………………………………………….. wydanym przez ……………………………………………………………………………. świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż nie byłem/am skazana prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe. ................................................ (miejscowość, data) ............................................... (podpis)