locomotor-system-disfunction 4.indd

Transkrypt

4/2013
DYSFUNKCJE
NARZĄDÓW RUCHU
DYSFUNCTIONS
OF THE LOCOMOTOR SYSTEM
DIAGNOSTYKA I USPRAWNIANIE PACJENTÓW
Z DYSFUNKCJAMI NARZĄDÓW RUCHU
Redakcja: Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska, Ewa Gajewska
KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJI
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO
IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
Seria: Monografie
Tom 4
Redaktor serii
Marian Majchrzycki
Recenzent
Prof. dr hab. Marek Jóźwiak
Skład i łamanie
Beata Łakomiak
Korekta
Janina S. Rogalińska
Projekt okładki
Ludwika Gnyp/Studio Flow
ISBN 978-83-7597-227-6
© Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,
Poznań 2013
Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań
www.wydawnictwo.ump.edu.pl
Ark. wyd. 7,2. Ark. druk. 10,6.
Format B5. Zam. nr 188/13.
Spis treści
1. Joanna Lipiec, Aleksandra Kulczyk, Juliusz Huber, Wanda Stryła,
Aleksandra Marcinkowska, Wojciech Strzyżewski, Maciej Goch, Jacek
Kaczmarczyk, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska,
Sylwia Piotrowska
Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej stymulacji magnetycznej
u chorych po urazie rdzenia kręgowego
. . . . . . . . . . .
7
2. Aleksandra Kulczyk, Juliusz Huber, Magdalena Wojtysiak, Joanna Lipiec
Maciej Goch, Wojciech Strzyżewski, Łukasz Kubaszewski,
Jacek Kaczmarczyk, Marian Majchrzycki, Sylwia Piotrowska
Obraz chorego z radikulopatią w części szyjnej kręgosłupa w ujęciu
klinicznym, neurofizjologicznym oraz neuroobrazowym – opis
przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. Edyta Kinel, Ewa Cłapka, Wioleta Ostiak
Postawa ciała u osób między 22. a 23. rokiem życia . . . . . . . 28
4. Wioleta Ostiak, Aleksandra Kaczmarek, Edyta Kinel
Analiza porównawcza postawy ciała tancerzy tańca towarzyskiego
i tańców kubańskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5. Sebastian Nonn-Wasztan, Małgorzata Wójcik
Zastosowanie stretchingu i jego form u tancerzy
. . . . . . . . 49
6. Sylwia Piotrowska, Piotr Rogala, Marian Majchrzycki, Aleksandra Kulczyk,
Alicja Banaś, Ewa Gajewska
Rozgrzewka w sporcie – na przykładzie kolarstwa amatorskiego . . 62
7. Patrycja Rąglewska, Piotr Szałański, Anna Straburzyńska-Lupa
Rola ortopedy i fizjoterapeuty podczas diagnozy i leczenia uszkodzeń
narządu ruchu poznańskich maratończyków . . . . . . . . . . 72
8. Sebastian Nonn-Wasztan, Małgorzata Wójcik
Propozycja programu kompleksowej odnowy biologicznej dla osób
uprawiających jogging . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
9. Anna Gulczyńska, Anita Słomińska
Czynniki istotne w ocenie usług fizjoterapeutycznych – studium
porównawcze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
10. Alicja Banaś, Magdalena Trzaskowska, Wanda Stryła,
Arkadiusz Szklarczyk, Mateusz Kruszyński, Sylwia Piotrowska
Fizjoterapia w stwardnieniu rozsianym . . . . . . . . . . . 102
11. Alicja Banaś, Marian Majchrzycki, Wanda Stryła, Mateusz Kruszyński,
Sylwia Piotrowska
Technologie wirtualnej rzeczywistości w procesie usprawniania
funkcji chodu oraz równowagi u osób po przebytym udarze mózgu . . 112
Od Redaktora
Monografia Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów
ruchu obejmuje zestaw recenzowanych prac naukowych z dziedziny fizjoterapii, zawierających wiedzę o teoretycznych i praktycznych metodach usprawniania pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu. Jest zbiorem prac badawczych
i poglądowych opracowanych na podstawie aktualnych danych z piśmiennictwa
polskiego i światowego z uwzględnieniem zasad EBM (ang. Evidence Based
Medicine – Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych).
Autorzy przedstawiają metody badania klinicznego pacjentów wykorzystywane w fizjoterapii: neurofizjologiczne (przezczaszkowa stymulacja magnetyczna), neuroobrazowe czy analiza postawy ciała, krzywizn kręgosłupa z wykorzystaniem różnych ankiet, testu Functional Movement Screen (FMS), oraz ocena
wydolności mięśni posturalnych testem Mathiasa.
W kolejnych rozdziałach mamy publikacje wyników badań oceniających
skuteczność wykorzystywanych w fizjoterapii metod terapeutycznych, takich
jak streching, kinesiotaping czy metody wirtualnej rzeczywistości. Zabiegi stosowano w różnych grupach badanych osób, zarówno chorych (z stwardnieniem
rozsianym, udarem mózgu, radikulopatią czy dysfunkcją narządu żucia), jak i uprawiających sport (tancerze, kolarze, osoby uprawiające joging czy biegające maratony).
Przeprowadzone badania wskazują jak ważna jest aktywność fizyczna
w ogóle oraz zwracają uwagę na stosowanie rozgrzewki i odnowy biologicznej
w sporcie amatorskim i zawodowym. Autorzy podkreślają także znaczącą rolę
ortopedy i fizjoterapeuty w procesie diagnozy i leczenia uszkodzeń narządu ruchu oraz w analizie postawy ciała człowieka.
Z dużą satysfakcją oddaję w Państwa ręce kolejny numer z serii Monografie
Dysfunkcje Narządów Ruchu (poprzednio Dysfunkctions of Locomotor System),
tym razem zatytułowany Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami
narządów ruchu. Mam nadzieję, że wiadomości zawarte w wolumenie przyczynią się do wzbogacenia wiedzy na temat możliwości wykorzystania badań klinicznych i różnych form terapii w fizjoterapii.
ZNACZENIE DIAGNOSTYCZNE PRZEZCZASZKOWEJ
STYMULACJI MAGNETYCZNEJ U CHORYCH
PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO
DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS)
IN PATIENTS AFTER SPINAL CORD INJURIES
Joanna Lipiec1, Aleksandra Kulczyk2, Juliusz Huber2, Wanda Stryła1,
Aleksandra Marcinkowska2, Wojciech Strzyżewski³, Maciej Goch³, Jacek Kaczmarczyk³,
Marian Majchrzycki1, Magdalena Łańczak-Trzaskowska1, Sylwia Piotrowska 4
1
Katedra i Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
³Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii
4
Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii
Streszczenie
Wstęp. Urazy części szyjnej i piersiowej rdzenia kręgowego powodują dysfunkcje ruchowe, które wymagają oceny klinicznej i wykonania badań elektrofizjologicznych. Zbadanie
przewodnictwa aferentnego rdzenia w neurofizjologii klinicznej jest trudne metodycznie,
natomiast w przypadku eferentnego, obustronna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna kory ruchowej umożliwia precyzyjną ocenę przewodzenia impulsów nerwowych
z ośrodków nadrdzeniowych do ośrodków rdzenia.
Cel pracy. Ocena przewodnictwa od poziomu kory ruchowej do wybranych mięśni za pomocą ruchowych potencjałów wywołanych indukowanych polem magnetycznym (MEP),
które jako precyzyjne badanie funkcjonalne uzupełnia dane z badania przedmiotowego
o wysokiej rozdzielczości – badanie MRI.
Materiał i metody. MEP wykonano u chorego po urazie rdzenia kręgowego (C3-C6)
oraz u zdrowego ochotnika dla porównania wyników badań.
Wyniki. U zdrowego ochotnika obustronna stymulacja przezczaszkowa pól kory ruchowej wywołała potencjały rejestrowane z mięśni kończyn górnych oraz kończyn dolnych
o prawidłowych parametrach amplitudy i latencji. U chorego rejestrowano potencjały
mięśniowe i nerwowe z kończyn górnych i dolnych o parametrach wskazujących na niecałkowite uszkodzenie struktur rdzeniowych.
Wnioski. Przeprowadzone badania z zakresu neurofizjologii klinicznej potwierdziły zmiany zachodzące w obszarach rdzenia na poziomie szyjnym, które strukturalnie zostały
wykazane w badaniach neuroobrazowania. W przypadku badanego chorego badanie
MEP obiektywnie ocenia drogi przewodzenia od poziomu kory ruchowej do wybranych
mięśni kończyn górnych i dolnych, czego nie można dokładnie ocenić w badaniach wysokiej rozdzielczości, ponadto dostarcza informacji fizjoterapeucie o potencjalnej poprawie czynności mięśni niedowładnych.
2013 ▪ Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu
7
Joanna Lipiec i inni
Abstract
Introduction. Evaluation of the functional effects after cervical and thoracic spine injuries brings difficulties because of their specific anatomical principles and dimensions.
Examination of the afferent transmission in clinical neurophysiology is methodologically
difficult while in the aspect of efferent transmission, the bilateral transcranial magnetic
stimulation of motor cortex allows for precise assessment of nerve impulses from the
supraspinal to certain spinal centres.
Aim. Evaluation of transmission from the level of motor cortex to chosen muscles with
a method of motor evoked potentials induced with magnetic field (MEP), which as a precise functional study supplements data from the highly specialized neuroimaging – MRI.
Material and methods. MEP examination was performed in a patients after spinal cord
injury at C3-C6 and in a healthy volunteer for results comparison.
Results. The transcranial, bilateral magnetic stimulation of motor cortex centres evoked
potentials recorded from muscles of upper and lower extremities with the proper amplitude and latency parameters in a healthy volunteer. There were recorded the muscle and
nerve-related potentials from upper and lower extremities with parameters showing the
incomplete injury of spinal structures in the examined patient.
Conclusions. The performed clinical neurophysiology studies confirmed the functional
changes in cervical spinal areas which had been structurally showed in neuroimaging
studies. In a case of examined patient presented in this paper, MEP results seemed to be
more optimistic for evaluation of prognosis and treatment conduction.
Wprowadzenie
Urazy kręgosłupa stanowią poważny problem medyczny, często oprócz złamań
struktur kostnych dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego. Uszkodzenie
rdzenia kręgowego powoduje dysfunkcje nie tylko układu ruchu, ale i układu
oddechowego, krążenia, pokarmowego, wydzielania wewnętrznego, przemiany
elektrolitowej, białkowej, czynności wydalniczych. Leczenie takiego pacjenta nie
może się wówczas ograniczać do leczenia samego urazu kręgosłupa, powinno być kompleksowe, zapobiegać rozwojowi i narastaniu powikłań wtórnych ze
strony pozostałych narządów. W zależności od stopnia zaawansowania uszkodzenia rdzenia po urazach kręgosłupa oraz stopnia zagrożenia życia stosuje
się leczenie operacyjne lub nieoperacyjne. W wyniku urazu rdzenia kręgowego
może dochodzić do wtórnego uszkodzenia tkanki nerwowej (martwica krwotoczna rdzenia kręgowego, jamistość rdzenia kręgowego [1–3].
Częstość występowania uszkodzeń kręgosłupa z urazem rdzenia kręgowego ocenia się średnio na 25–35 osób na 1 milion w populacji, z czego w
80–85% dotyczy mężczyzn. W Polsce odnotowuje się około 700 przypadków
na rok chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Do najczęstszych przyczyn
urazu kręgosłupa zalicza się kolejno wypadki drogowe, upadki z wysokości oraz
urazy sportowe. W okresie letnim najwięcej obserwuje się skutków nieudanych
skoków do wody, a poszkodowanymi są zazwyczaj młodzi ludzie. Tego rodzaju uraz najczęściej dotyczy części szyjnej kręgosłupa, co niestety objawia się
porażeniem o charakterze tetraplegii. W prawie 60% przypadków szyjnego
i piersiowego urazu rdzenia kręgowego dochodzi do całkowitego porażenia
czterokończynowego lub nawet zgonu, spowodowanego powikłaniami ze stro8
Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu ▪ 2013
Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej stymulacji magnetycznej u chorych po urazie rdzenia kręgowego
ny układu oddechowego. Około 70% osób z urazem rdzenia kręgowego to osoby poniżej 40. roku życia.
Uszkodzenie kręgosłupa jest częstym i bardzo ważnym problemem diagnostycznym, wymagającym zarówno uwzględnienia mechanizmu urazu, jak i korelacji między stanem neurologicznym pacjenta a obrazem radiologicznym struktur zajętych procesem chorobowym. Urazy kręgosłupa szyjnego i piersiowego
bezwzględnie wymagają szybkiej i precyzyjnej oceny przed podjęciem leczenia.
Ma to kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa chorego jak i dla doboru ukierunkowanych procedur o jak największej skuteczności, zarówno z zakresu kinezyterapii (dobór ćwiczeń zmniejszających objaw spastyczności i zapobiegających
procesom degeneracji mięśni wynikających najczęściej z ich nieużywania), jak
i fizykoterapii (głównie elektroterapii) [3, 4].
Z punktu widzenia metody oceny funkcjonalnej przewodnictwa rdzeniowego, szczególnie istotna jest znajomość przebiegu szlaków związanych z przewodnictwem impulsów z ośrodków nadrdzeniowych do ośrodków rdzenia sterujących kontrolą motoryczną (drogi korowo-rdzeniowa i czerwienno-rdzeniowa,
bardziej skrzyżowane aniżeli nieskrzyżowane, zlokalizowane w grzbietowej
i brzusznej części sznura bocznego oraz przyśrodkowej części sznura brzusznego), jak i lokalizacja dróg rdzeniowych czuciowych oraz znajomość poziomu
krzyżowania się poszczególnych szlaków. U chorych po urazach rdzenia piersiowego obserwuje się znaczące zaburzenia koordynacji ośrodków obu stron
między poziomami szyjnymi i lędźwiowo-krzyżowymi, realizowanymi głównie
poprzez skrzyżowane jak i nieskrzyżowane szlaki propriospinalne. Ważna jest
również znajomość obszarów unerwienia czuciowego skóry (dermatomów)
przez poszczególne nerwy rdzeniowe, gdyż istotną wskazówką kliniczną, lokalizującą poziom uszkodzenia rdzenia jest tzw. poziom czucia na tułowiu – charakterystyczny jest pas przeczulicy na wysokości uszkodzenia i zaburzenia czucia
powierzchniowego od poziomu uszkodzenia w dół [5, 6, 7].
Uszkodzenie rdzenia kręgowego szyjnego oraz piersiowego najczęściej ma
charakter częściowy, rzadziej całkowity. W przypadku całkowitego uszkodzenia
rdzenia kręgowego dominującym objawem jest całkowite zniesienie czynności na określonym poziomie. Zniesione są wszystkie rodzaje czucia, występuje
uszkodzenie ośrodka mikcji i stolca.
Częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego może być wynikiem ucisku na
rdzeń lub bezpośredniego jego urazu z przerwaniem ciągłości opon. W zależności od rozległości i lokalizacji zaburzeń neurologicznych uszkodzenia częściowe
dzieli się na:
1) zespół Brown-Sequarda – będący następstwem uszkodzenia połowy
rdzenia kręgowego, charakteryzujący się porażeniem połowiczym oraz ubytkami czucia proprioceptywnego po stronie urazu i czucia temperatury i bólu po
stronie przeciwnej;
2) zespół centralny – powodujący niedowład czterokończynowy z zaburzeniami czucia i zaburzeniami czynności pęcherza moczowego. Klinicznie przeważa porażenie kończyn górnych, niedowład kończyn dolnych ma tendencję do
ustępowania. Występowanie zespołu centralnego jest związane z zaburzeniami
krążenia tętnicy rdzeniowej przedniej;
9
3) zespół tętnicy rdzeniowej przedniej – odpowiedzialnej za unaczynienie
rogów przednich i centralnej części rdzenia, wyraża się całkowitym porażeniem
ruchowym poniżej poziomu uszkodzenia przy zachowanym czuciu głębokim;
4) stłuczenie tylnej części rdzenia objawia się zaburzeniami czucia w obrębie szyi, kończyn górnych i tułowia. Objawom czuciowym może towarzyszyć
niedowład kończyn górnych. Przyczyną są częściowe, nietrwałe uszkodzenia
rdzenia w zakresie rogów tylnych [9, 10, 11].
Wczesne rozpoznanie i ustalenie poziomu uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia
kręgowego jest bardzo ważne, ponieważ zależy od niego prawidłowe usprawnianie.
Diagnostyka obrazowa, a przede wszystkim zdjęcia RTG i tomografia komputerowa
(TK) są jej podstawowym elementem, ale w niektórych przypadkach mogą u chorych z częściowym uszkodzeniem rdzenia w części szyjnej i piersiowej nie oddawać
całościowego obrazu patologii [12, 13]. Bywa również tak, że nawet przy nikłych
z punktu widzenia strukturalnego urazach w precyzyjnej diagnostyce obrazowej
deficyty funkcjonalne są znaczące, a tego rodzaju przypadki mogą rozstrzygnąć
tylko wyniki testów funkcjonalnych, z których jednym z najnowocześniejszych jest
badanie ruchowych potencjałów wywołanych indukowanych polem magnetycznym (MEP). Część piersiowa kręgosłupa i rdzenia kręgowego należy do jednych
z najbardziej podatnych na urazy z uwagi na ich mały przekrój i delikatną strukturę.
Diagnostyka przewodnictwa na tym poziomie, w przypadku złożonych urazów, powinna się opierać na ocenie – klinicznej (np. z wykorzystaniem testów wchodzących
w skalę ASIA) lub bezpośredniej z wykorzystaniem badań potencjałów wywołanych
– somatosensorycznych (SEP) i ruchowych (MEP) [14]. Tym niemniej badania SEP
są trudne do rejestrowania z punktu widzenia metodycznego nawet u zdrowych
osób (charakteryzują się niskim parametrem amplitudy opisywanej w μV), stąd coraz częściej wymienia się jako najrzetelniejszą metodę rejestracji MEP (której parametr amplitudy jest opisywany w mV) [15].
Cel
Celem pracy jest ocena obustronnego przewodnictwa od poziomu kory ruchowej do wybranych mięśni kończyn górnych i dolnych u chorego po urazie rdzenia za pomocą badania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS), aby
sprawdzić zakres przewodnictwa eferentnego. W celu porównania parametrów
badania MEP, przebadano zdrowego ochotnika.
Badani chorzy i metody
Badania zostały przeprowadzone w Zakładzie Patofizjologii Narządu Ruchu
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, na terenie
Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. Wiktora Degi. Badanie wykonano u pacjenta po urazie rdzenia kręgowego (w wieku 25 lat) oraz
zdrowego ochotnika (w wieku 28 lat).
Chory po upadku ze schodów doznał złamania kręgosłupa szyjnego. Został
operowany na Oddziale Neurochirurgicznym, wykonano stabilizację międzytrzo10
nową poziomu C3-C6. W RTG odcinka szyjnego rozpoznano złamanie wyrostka
kolczystego trzonu C5. W badaniu KT głowy nie stwierdzono zmian. W NMR odcinka szyjnego stwierdzono przerwanie ciągłości więzadeł podłużnych C5-C6
z kręgozmykiem tylnym około 4 mm, rdzeń szyjny został uciśnięty na długości
dolnej blaszki granicznej C3-C6, na tej wysokości widoczne również były zmiany obrzękowo-niedokrwienne około 4 cm, najbardziej nasilone na poziomie C5
ze stenozą kanału do około 6 mm. Badanie odcinka Th kręgosłupa nie wykazało
zmian pourazowych. Pacjenta zaopatrzono w kołnierz ortopedyczny sztywny
z zaleceniem do dalszego stosowania przez okres 6 miesięcy. Chorego przyjęto
do leczenia w warunkach szpitalnych z niedowładem czterokończynowym. Pacjent nie chodził samodzielnie, poruszał się na wózku.
W dokładniejszej diagnostyce pacjentów po urazie rdzenia kręgowego można
zastosować badanie niebolesnej i nieinwazyjnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej TMS. Badanie ruchowych potencjałów wywołanych (MEP) indukowane
przezczaszkową stymulacją magnetyczną (TMS) polega na stymulacji kory ruchowej za pomocą pojedynczego impulsu, wyzwalanego krótkotrwałym przepływem
prądu w cewce stymulatora. Impuls magnetyczny pobudza komórki Betza i drogi piramidowe połączone z komórkami ruchowymi rogów przednich rdzenia kręgowego.
Impuls nerwowy poprzez korzenie ruchowe dociera do mięśni, gdzie rejestrowany
jest jako ruchowy potencjał wywołany (MEP). Podczas badania ze stymulacją TMS,
należy zarejestrować odpowiedź o jak największej amplitudzie i najkrótszej latencji od momentu zadziałania bodźca. Stymulację pola ruchowego kończyny górnej
rozpoczyna się przy mocy stymulatora równej 30%, a dla kończyny dolnej o 10%
więcej. W braku rejestracji odpowiedzi, zwiększa się stopniowo moc stymulatora
o 10% i oznacza próg pobudliwości, określając wartość mocy potrzebnej do uzyskania 50% zauważalnej odpowiedzi podczas kilku stymulacji. W celu precyzyjnego
oznaczenia parametrów latencji i amplitudy MEP, rejestruje się od 2 do 5 ruchowych
potencjałów wywołanych przy równoczesnym określeniu wartości progu pobudliwości bodźca o większej mocy o około 20% lub więcej [16]. Brak odpowiedzi MEP
z mięśni zaopatrywanych somatotopicznie przez neuromery poniżej uszkodzenia
rdzenia potwierdza patologię kontroli ośrodków rdzeniowych przez nadrdzeniowe.
Jednak rejestracja odpowiedzi w badaniu MEP o śladowej amplitudzie z wydłużoną latencją jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym i sugeruje częściowe zachowanie ciągłości dróg korowo-rdzeniowych. Wczesne wyniki mogą przemawiać
za ustaleniem wskazań do wykonania zabiegów neurochirurgicznych stabilizujących lub rekonstrukcyjnych, w celu ukierunkowania pooperacyjnego indywidualnego procesu usprawniania [7, 15, 17].
Testy TMS u badanych dwóch osób w niniejszej pracy przeprowadzono
w wygodnej pozycji leżącej, zapewniającej rozluźnienie. Jednorazowe elektrody
rejestrujące posmarowane żelem elektroprzewodzącym umieszczono nad brzuścem (aktywną) i ścięgnem (referencyjną) następujących mięśni: odwodziciela
krótkiego kciuka, prostego brzucha, prostego uda oraz mięśni prostowników
krótkich palców. Przed rozpoczęciem badania nałożono również pacjentowi
elektrodę uziemiającą zwilżoną roztworem soli fizjologicznej, podłączoną razem
z elektrodami rejestrującymi do systemu Keypoint (Medtronic A/S, Skovlunde,
Denmark) (Rycina 1).
11
Rycina 1. Obraz pacjenta w trakcie badania TMS oraz przykładowe ułożenie elektrod
powierzchniowych dla mięśnia kończyny górnej wraz z elektrodą uziemiającą.
Przeciwskazaniami do badania TMS są: obecność u badanego implantów,
stymulatorów (np. rozruszników serca), wszczepów ślimakowych, ciąża, epilepsja w trakcie leczenia, zaawansowane choroby serca, choroby onkologiczne,
stosowanie leków psychotropowych [16].
U badanych przeprowadzono również badania elektroneurograficzne, aby
wykluczyć zjawisko patologii przewodnictwa w układzie nerwowym obwodowo.
Wyniki
U zdrowego ochotnika obustronna stymulacja przezczaszkowa pól kory ruchowej wywołała potencjały rejestrowane z mięśni kończyn górnych oraz kończyn
dolnych jak i tułowia o prawidłowych parametrach amplitudy i latencji (Rycina 2).
U chorego z uszkodzeniem rdzenia na poziomie szyjnym rejestrowano potencjały mięśniowe z kończyn górnych obustronnie o odmiennych parametrach od
prawidłowych w zakresie amplitudy, latencji i czasu trwania, nie zarejestrowano
natomiast odpowiedzi wywołanej w kończynach dolnych po żadnej z badanych
stron.
Rycina 2. Przykłady rejestracji MEP przy ośmiokanałowym odprowadzeniu u zdrowego
ochotnika (lewa strona) oraz u chorego po urazie rdzenia kręgowego na poziomach dolnym szyjnym i górnym piersiowym (prawa strona).
12
Omówienie
Technika przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) znalazła zastosowanie diagnostyczne w badaniu funkcji obustronnych (skrzyżowanych i nieskrzyżowanych) dróg zstępujących z ośrodków nadrdzeniowych do ośrodków
rdzenia kręgowego [18]. Badanie MEP pobudza duże ośrodkowe neurony kory
ruchowej jak i wywołuje procesy hamowania w neuronach ośrodków podkorowych. Impulsy nerwowe są przewodzone głównie drogą korowo-rdzeniową i wywołują efekt głównie pobudzenia w interneuronach funkcjonalnie powiązanych
z motoneuronami mięśni zgodnie z organizacją korową, opisaną przez Penfielda
i Jaspera. TMS jest metodycznie odpowiednią do badania unerwienia przez korę
ruchową ośrodków mięśni dystalnych kończyn górnych i dolnych u człowieka. Nie
można również wykluczyć, że w trakcie badania MEP odprowadzanego z mięśni kończyn dolnych, na obraz przewodnictwa interneuronalnego drogi korowordzeniowej nakłada się czynność eferentna nauronów propriospinalnych, koordynujących czynność ośrodków mięśni kończyn górnych i dolnych [19].
Jak wskazują w swojej pracy Curt i wsp. [20], rejestracje MEP są czułym
narzędziem do oceny przewodnictwa korowo-rdzeniowego. Wykazali oni, że
w 90% przypadków u chorych po urazie rdzenia kręgowego to badanie dobrze
ocenia powrót funkcji zarówno w mięśniach kończyn górnych, jak i dolnych.
Autorzy sugerują, że badanie MEP może być bardziej czułe aniżeli kliniczne badanie neurologiczne. W pracy tej u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego
w części szyjnej w 90% wykazywali zmiany w zakresie odpowiedzi potencjałów
ruchowych o nieprawidłowej amplitudzie i latencji, w odniesieniu do MEP rejestrowanych z mięśni dystalnych części kończyn górnych i dolnych u zdrowych
osób [20].
Ruchowe potencjały wywołane wykazują większą czułość diagnostyczną
niż badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SEP) u chorych
po urazach rdzenia kręgowego, zwłaszcza w fazie pierwszej (szoku), a także
w przypadku chorych z guzami i chorobami naczyniowymi rdzenia. TMS stosuje
się często wraz z jednoczasowym badaniem SEP podczas nadtwardówkowego
monitorowana funkcji szlaków zstępujących i wstępujących dróg rdzenia w trakcie zabiegów neurochirurgicznych i ortopedycznych. Trudności, jakie pojawiają się podczas śródoperacyjnej rejestracji MEP z mięśni, związane są głównie
z działaniem środków znieczulających na ich parametry. Dodatkowym czynnikiem utrudniającym rejestrację MEP jest podanie leków wpływających na czynność synapsy nerwowo-mięśniowej w celu zwiotczenia chorych. Wprowadzenie
stymulatorów magnetycznych, które umożliwiają stymulację seriami bodźców
o zmiennej częstotliwości 1–100 Hz z regulacją odstępów między bodźcami.
Jest to możliwe rozwiązanie problemów śródoperacyjnego monitorowania funkcji dróg rdzeniowych [17].
Lewko i wsp. opisują, że badanie MEP wykonane u osób zdrowych w trakcie relaksacji mięśni pozwoliło na uzyskanie 100% amplitudy rejestrowanych
odpowiedzi. Natomiast u chorych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego częstość
satysfakcjonujących rejestracji MEP była niższa o 14% [21].
13
Brak rejestracji potencjałów ruchowych u chorych we wczesnym okresie po
urazie rdzenia kręgowego nie oznacza, że funkcja ruchowa nie powróci w ogóle. Prowadzono bowiem badania pośmiertne, w których stwierdzono ciągłość
istoty białej szlaków eferentnych, pomimo klinicznie stwierdzonej paraplegii. Te
spostrzeżenia potwierdzają dokładność badania MEP w monitorowaniu reorganizacji ośrodków czynności ruchowej u tych chorych [18].
Powtarzalny monitoring z wykorzystaniem MEP u chorych z uszkodzeniem
rdzenia kręgowego jest o tyle ważny, że ocenia postępy jakie chory osiąga
w trakcie kolejnych etapów procesu leczenia. Dostępne dane wskazują, że trwająca ponad trzy lata, rokrocznie powtarzająca się obserwacja, polegająca na badaniu klinicznym 157 pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, pokazała
pewną poprawę stanu funkcjonalnego układu ruchowego. Badając dokładnie
funkcję układów mięśniowego oraz nerwowego, można było już po upływie roku
zaobserwować u około 30% chorych powrót funkcji lokomocyjnych. Jest to spowodowane występowaniem naturalnych zjawisk reorganizacji lub plastyczności
w ośrodkowym układzie nerwowym, które były szczegółowo badane w warunkach eksperymentalnych u dorosłych kotów z częściowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Po połowiczym przecięciu rdzenia kręgowego i po częściowej
lub całkowitej deaferentacji, nastąpiła poprawa kontroli za pośrednictwem tych
dróg, w których zaobserwowano anatomiczną plastyczność przejawiającą się
rozrostem ocalałych zakończeń aksonalnych. Ta sama grupa badaczy donosiła
o możliwościach wzmożenia naturalnych procesów plastyczności w neuronach
rdzenia kręgowego na skutek wprowadzenia przeszczepów komórek macierzystych w miejsce uszkodzenia rdzenia kręgowego [22].
Plastyczność rdzenia kręgowego polega na reorganizacji jego nieuszkodzonych sieci neuronalnych, która pozwala na uzyskanie częściowej kompensacji
funkcji układu nerwowego [23]. Poznanie w ostatnich dwóch dekadach mechanizmów odpowiedzialnych za indukcję pourazowej regeneracji w OUN ssaków
pozwoliło na wyznaczenie nowych kierunków leczenia chorych z urazem rdzenia
kręgowego, dających możliwość uzyskania klinicznie istotnego powrotu funkcji
m.in. motorycznej, nawet w przypadkach całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Przełomem było zastosowanie dordzeniowej transplantacji komórek
o właściwościach neurotroficznych w modelu eksperymentalnego uszkodzenia
rdzenia kręgowego dorosłego szczura. Na szczególną uwagę zasługują glejowe
komórki węchowe z uwagi na ich unikalne właściwości stymulujące ośrodkową
neuroregenerację [24].
Reasumując, badanie MEP może być traktowane jako bardzo dobre dodatkowe narzędzie do monitorowania przewodnictwa eferentnego zarówno śródoperacyjnie, jak i nieinwazyjnie w okresach przed- i pooperacyjnym u chorych
z uszkodzeniami rdzenia kręgowego. Aplikacja tego badania podwyższa rzetelność informacji diagnostycznej, która powinna być arsenałem zaplecza dla
leczenia chirurgicznego i zachowawczego. MEP jest kompetentnym badaniem
kontrolnym potrzebnym do indywidualnego monitoringu pacjenta, również podczas późnego procesu usprawniania [25].
14
Wnioski
Badania TMS przy rejestracji z mięśni dostarczają szczegółowych informacji
o czynności rdzeniowych dróg eferentnych, uzupełniając wyniki badań neuroobrazowania. Badania TMS dają możliwość ukierunkowania procesu usprawniania indywidualnie dobranego dla każdego pacjenta. Badania neurofizjologii
klinicznej potwierdziły wyniki badań obrazowych, są dobrym uzupełnieniem
diagnostyki, pomagając ukierunkować zabiegi usprawniające w leczeniu zachowawczym.
Piśmiennictwo
1. Kozubski W., Liberski P. P. Choroby układu nerwowego. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2004.
2. Tederko P., Limanowska H. M. Krasuski i wsp. Problems of adaptation to wheel chair
in early stage rehabilitation after spinal cord trauma. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2006; 6(6); Vol. 8: 672-679.
3. Kiwerski J. Schorzenia i urazy kręgosłupa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
4. Daffner R. Cervical radiography for trauma patients: a time effective technique. Am
J Radiol 2000; 175: 1309–1311.
5. Michałowska M. Symptomatologia kliniczna chorób rdzenia kręgowego. Przewodnik
Lekarza, 2007; 9: 50-53.
6. Chusid J.G. Struktura i funkcja w neurologii. Wyd. PZWL, Warszawa, 1973.
7. Nair MN, Ramakrishna R, Song K, Kinney G, Slimp J, Ko AL, Avellino AM. Human
motor evoked potential responses following spinal cord transection: an in vivo study.
Neurosurg Focus 2010; 29,1.
8. Bono CM, Vaccaro AR, Hurlbert RJ, et al. Validating a newly proposed classification
system for thoracolumbar spine trauma: looking to the future of the thoracolumbar
injury classification and severity score. J Orthop Trauma 2006;20:567–72.
9. Walsh E.G., Fizjologia Układu Nerwowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1966.
10. Paxinos G., Mai J.K. The Human Nervous System. Second Edition,
11. Marciniak W., Szulc A. [red] Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006.
12. Daniels D.L., Haughton V.M., Naidich T.P. Cranial and Spinal Magnetic Resonance
Imaging. An Atlas and Guide, Raven Press, New York 1987.
13. Siemianowicz A., Baron J., Wawrzynek W., Koczy B., Kasprowska S. Ocena zmian
pourazowych kręgosłupa szyjnego na poziomie C1–C2 na podstawie tomografii
komputerowej. Wiadomości Lekarskie, 2006, 1–2; 48-51.
14. Feldman E.L., Grisold W., Russell J.W., Zifko A. Atlas of Neuromuscular Diseases,
A Practical Guideline. Springer-Verlag/Wien, 2005. ISBN 3-211-83819-8.
15. Huber J., Cywińska-Wasilewska G., Warzecha D., Stryła W., Wilusz A. Wojtysiak M.,
Płończak M.M., Kaczmarek M. Possibilities for correlation of neurophysiological testing and imaging diagnostics for diagnosing and forecasting treatment for subjects
with partial or complete injury to the cervical spine level. Advances in Rehabilitation,
2005, 1, 86-92.
16. Szabela D. Potencjały wywołane w praktyce lekarskiej. Łódzkie Towarzystwo Naukowe. 1999.
15
17. Rakowicz M., Niewiadomska M. Diagnostyka elektroneurofizjologiczna uszkodzeń
rdzenia kręgowego. W: Banach M., Bogucki A., Liberski P.P. (Red.) Choroby rdzenia
kręgowego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006.
18. Levy W.J. i wsp. Motor evoked potentials from transcranial stimulation of the motor
cortex in humans. Neurosurgery, 1984, 15: 287-303.
19. Flynn J.R., Graham B.A., Galea M.P. et al. The role of propriospinal interneurons in
recovery from spinal cord injury. Neuropharmacology. 2011, 60: 809-822 .
20. Curt A., Keck M.E., Dietz V. Functional Outcome Following Spinal Cord Injury: Significance of Motor-Evoked Potentials and ASIA Scores. Arch. Phys. Med. Rehabil.
1998, 79: 81-86.
21. Lewko J.P., Tarkka I.M., Dimitrijevic M.R. Charakterystyka porównawcza magnetycznych potencjałów wywołanych z mięśni kończyn dolnych u osób zdrowych oraz
u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego. W: Stymulacja magnetyczna w klinicznej
diagnostyce neurofizjologicznej unerwienia ruchowego. Warszawa 1996: 82-87.
22. Dimitrijevic M.R. Przywracanie funkcji ruchowych po uszkodzeniu rdzenia kręgowego u ludzi. Neur. Neurochir. Pol. 1996, 30, 1: 25-33.
23. Sławińska U. Transplanty w terapii uszkodzeń rdzenia kręgowego – taktyka postępowania neurochirurgicznego. Neurol. Neurochir. Pol. 2002, 36, 1: 73-94.
24. Jarmundowicz W., Tabakow P., Czapiga B. Międzybrodzki R., Fortuna W., Górski A.
Glejowe komórki węchowe – nadzieja w leczeniu urazów rdzenia kręgowego. Neurol. Neurochir. Pol. 2004, 38, 5: 413-420.
25. Jameson L. C. Monitoring the Nervous System for Anesthesiologists and Other
Health Care Professionals. Transcranial Motor Evoked Potentials. 2012: 27-45.
Adres do korespondencji:
mgr Joanna Lipiec
Katedra i Klinika Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956r. Nr 135/147
61-545 Poznań
e-mail: [email protected]
16
OBRAZ CHOREGO Z RADIKULOPATIĄ W CZĘŚCI SZYJNEJ
KRĘGOSŁUPA W UJĘCIU KLINICZNYM, NEUROFIZJOLOGICZNYM
ORAZ NEUROOBRAZOWYM – OPIS PRZYPADKU
PATIENT WITH CERVICAL SPINE RADICULOPATHY-CLINICAL SYMPTOMS
AND NEUROIMAGING AS WELL AS RESULTS
OF NEUROPHYSIOLOGICAL TESTS
Aleksandra Kulczyk1, Juliusz Huber1, Magdalena Wojtysiak1, Joanna Lipiec2,
Maciej Goch3, Wojciech Strzyżewski3, Łukasz Kubaszewski3, Jacek Kaczmarczyk3,
Marian Majchrzycki2, Sylwia Piotrowska4
Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
3
Klinika Ortopedii i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
4
1
Streszczenie
Wprowadzenie. W spondylozie szyjnej może dochodzić do podrażnienia lub uszkodzenia struktur nerwowych, do których zaliczamy korzenie i nerwy rdzeniowe. Mnogość
struktur w części szyjnej kręgosłupa niejednokrotnie nastręcza trudności diagnostyczne,
które z nich mogą być przyczyną dolegliwości zgłaszanych przez chorego.
Cel. Celem pracy było przedstawienie możliwości diagnostycznych kompleksowych badań neurofizjologii klinicznej, elektromiografii elementarnej (EMG) oraz elektroneurografii (ENG, fale M i F) do oceny źródeł patologii u pacjenta z podejrzeniem radikulopatii
w części szyjnej kręgosłupa.
Materiał i metody. Zbadano mężczyznę w wieku 41 lat, który został zakwalifikowany do
leczenia operacyjnego z powodu dyskopatii szyjnej z postępującym niedowładem prawej kończyny górnej oraz zanikami mięśnia naramiennego oraz dwugłowego ramienia.
U pacjenta wykonano badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa szyjnego, w którym stwierdzono wielopoziomową dyskopatię szyjną na poziomie C3/C4, C5/C6 oraz C6/
C7. Wykonano również diagnostykę neurofizjologiczną, w tym badanie elektromiograficzne (EMG), elektroneurograficzne (ENG) z oceną odpowiedzi M, fali F oraz przewodnictwa włókien czuciowych.
Wyniki. Wyniki badań neurofizjologicznych potwierdziły uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego na poziomie prawych korzeni rdzeniowych C5-C8.
Słowa kluczowe: elektroneurografia, elektromiografia, radikulopatia szyjna, diagnostyka
Abstract
Introduction. In patients with cervical spondylosis, results of neuroimaging do not always
correlate with symptoms of sensory or motor impairments diagnosed with clinical methods.
Since supplementation the diagnostics with precise instrumental tests diminish the risk of
false positive diagnoses before the decision of surgical intervention will be undertaken.
17
Aleksandra Kulczyk i inni
Aim. The aim of this study was to present the diagnostic possibilities of complex neurophysiological examination including needle electromyography and electroneurography
for evaluation the pathology origin in patient with suspected cervical radiculopathy.
Material and methods. There was examinen men aged 41 years who was expected to
be qualified for the surgical treatment because of the cervical discopathy with increasing
paralysis of the upper right extremity and muscles dystrophy including deltoid and biceps
group. Patient had the MRI examination performed. There werefound discs herniation at
C3/C4, C5/C6 and C6/C7 vertebrae. There was performed a complex neurophysiological
diagnostic which included needle electromyography (EMG), electroneurography (ENG)
with assessment of M and F waves in evoked potentials as well as sensory conduction
studies (SCV) of upper extremity nerves.
Results. Results of neurophysiological studies confirmed the peripheral motoneurones
injury at the level or right C5-C8 ventral roots.
Conclusions. EMG and ENG studies are important elements in highly-specialized diagnostics of patients with cervical roots injuries.
Key words: neurophysiological diagnostics, neuroimaging, cervical radiculopathy
Wprowadzenie
Zróżnicowana budowa kręgów szyjnych wiąże się ściśle z pełnioną przez nie
funkcją. Kręgosłup szyjny pełni funkcję statyczną, dynamiczną oraz ochronną dla
struktur nerwowych, w tym rdzenia kręgowego i korzeni rdzeniowych. Dolna część
kręgosłupa szyjnego wykazuje największą ruchomość, co determinuje najczęstsze występowanie spondylozy na tym poziomie. Degeneracja struktur chrzęstnych
z upływem lat prowadzi do powstania na przedniej ścianie kanału kręgowego uwypukleń i rozwoju wyrośli kostnych na brzegach trzonów, a zmniejszenie przestrzeni
międzykręgowych wywiera dodatkowe napięcia na stawy międzykręgowe i może
stanowić punkt wyjścia do powstania w nich zmian zwyrodnieniowych [1].
Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia korzeni rdzeniowych należy zaliczyć
konflikt krążkowo-korzeniowy. Do radikulopatii mogą również prowadzić zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze stawów kręgosłupa, urazy, pierwotne i przerzutowe guzy nowotworowe kanału kręgowego i rdzenia kręgowego [2]. Mnogość
struktur anatomicznych w części szyjnej kręgosłupa, takich jak rdzeń kręgowy,
korzenie rdzeniowe, naczynia rdzeniowe oraz struktury układu współczulnego
może tłumaczyć problemy diagnostyczne oraz komplikacje w przebiegu leczenia, ponieważ uszkodzenie każdej z nich może być przyczyną schorzenia.
Ogólnie, konflikt krążkowo-korzeniowy w części szyjnej kręgosłupa najczęściej dotyczy poziomu kręgów C5–C6 z uciskiem na korzeń C6 oraz C6–C7
z uciskiem na korzeń C7. U osób młodszych najczęstszą przyczyną jest przepuklina krążka międzykręgowego lub uszkodzenie krążka międzykręgowego
powodujące ucisk korzenia rdzeniowego lub nerwu wychodzącego przez otwór
międzykręgowy. Ocenia się, że u około 67% populacji po 50. roku życia problem
ten częściej wynika ze zwężenia kanału kręgowego w przypadku stenozy centralnej lub otworów międzykręgowych w przypadku stenozy bocznej poprzez
tworzące się wyrośla kostne (osteofity) w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Objawy bólowe mogą pojawić się nagle, co obserwuje się zdecydowanie
18
Obraz chorego z radikulopatią w części szyjnej kręgosłupa w ujęciu klinicznym, neurofizjologicznym ...
częściej, jak również narastać stopniowo [3]. Bóle promieniują od kręgosłupa
szyjnego do ramienia, dystalnie wzdłuż kończyny górnej, a niekiedy również
w kierunku łopatki lub przedniej powierzchni klatki piersiowej. Kierunek promieniowania bólu zależny jest od poziomu korzenia nerwowego objętego procesem
patologii. Często występują także parestezje zależne od poziomu unerwienia
korzeniowego, niedowłady odpowiednich mięśni, przykurcze mięśni, zaburzenia
czucia i osłabienie odruchów.
Dla ustalenia prawidłowego rozpoznania radikulopatii ważny jest prawidłowo
przeprowadzony wywiad oraz odpowiednia diagnostyka, której wyniki warunkują
rodzaj i kierunek planowanego leczenia. Odpowiednie zakwalifikowanie chorego do
leczenia zachowawczego bądź operacyjnego wydaje się kluczowe do osiągnięcia
odpowiedniego efektu terapeutycznego. Należy pamiętać, że wynik leczenia operacyjnego dyskopatii i radikulopatii w części szyjnej kręgosłupa jest trudny do przewidzenia. Nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa stwierdzane w badaniu MRI często
nie korelują ze stanem klinicznym pacjentów, u których nie stwierdza się objawów
klinicznych patologii. Efektywność prawidłowego leczenia operacyjnego dotyczy
66–98% pacjentów. Trafność badania klinicznego dla rozpoznania radikulopatii
szyjnej jest dyskusyjna [4]. Osłabienie lub brak odruchów głębokich, ścięgnistych
i okostnowych uznaje się za istotne diagnostycznie w badaniu m. dwugłowego ramienia dla wykazania uszkodzenia na poziomie C5, m. ramienno-promieniowy dla
poziomu C6 oraz m. trójgłowego dla poziomu C7 [5].
Niejednokrotnie korelacja badania MRI i oceny śródoperacyjnej daje wynik
fałszywie pozytywny lub fałszywie negatywny. W pracy Alrawi i wsp. [4] wykazano, że przedoperacyjne badania neurofizjologii klinicznej mogą pomóc w identyfikowaniu, który pacjent z radikulopatią szyjną ma szanse uzyskać większe
korzyści z leczenia operacyjnego. W ocenie funkcjonalnej, chorzy, z wykazanymi zmianami w EMG elementarnym w badaniach przedoperacyjnych, zgłaszali
większe zadowolenie z wyniku dekompresji i uwolnienia podrażnionych struktur
nerwowych od tych, u których wynik badania EMG był prawidłowy. Dlatego też
wynik badania EMG powinien być porównywany z oceną neuroobrazowania
przy ocenie chorego z radikulopatią szyjną, zwłaszcza jeżeli należy podjąć decyzję o interwencji chirurgicznej.
Cel pracy
Przedstawienie wyników badań neurofizjologii klinicznej, elektromiografii elementarnej (EMG) oraz elektroneurografii (ENG, fale M i F) w ocenie źródła patologii u pacjenta z podejrzeniem radikulopatii w części szyjnej kręgosłupa.
Materiał
Kryteriami zakwalifikowania pacjenta do diagnostyki neurofizjologicznej były
objawy radikulopatii w części szyjnej kręgosłupa oraz stwierdzenie ucisku na
korzenie rdzeniowe w części szyjnej kręgosłupa w badaniu MRI, bez przeciwskazań w wywiadzie do wykonania pełnej diagnostyki neurofizjologicznej.
19
Badanie neurofizjologii klinicznej wykonano u mężczyzny w wieku 41 lat, który
był zakwalifikowany do leczenia operacyjnego części szyjnej kręgosłupa z powodu zespołu bólowego z niedowładem wiotkim prawej kończyny górnej z towarzyszącymi zanikami mięśni w obrębie ramienia prawego, z nasileniem objawów
w okresie ostatnich 3 miesięcy. Dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego występowały od 10–15 lat. U pacjenta wykonano badanie rezonansu magnetycznego,
w którym stwierdzono kifotyczne ustawienie kręgosłupa szyjnego, wielopoziomową dyskopatię szyjną C3/C4, C5/C6 oraz C6/C7 z wypadnięciem dysku na
poziomie C3/C4. Zidentyfikowano również tylną, prawoboczną, podwięzadłową
przepuklinę na poziomie C5/C6, zaciskającą prawy zachyłek boczny, redukującą
światło prawego otworu międzykręgowego. Opisano tylno-lewoboczną, podwięzadłową przepuklinę C6/C7, zaciskającą lewy zachyłek boczny, wpuklającą się do
światła otworu międzykręgowego. Stwierdzono również nasilone zmiany wytwórcze w zakresie stawów międzykręgowych prawych C4/C5, C5/C6 oraz po stronie
lewej na poziomie C6/C7, powodujące istotne zwężenie otworów międzykręgowych. Dodatkowym współistniejącym schorzeniem było reumatoidalne zapalenie
stawów od 30 lat. Chory zgłaszał dolegliwości bólowe w stopniu 5 skali VAS.
Metoda
W badaniu klinicznym oceniono odruchy ścięgniste i okostnowe obustronnie
z poziomu korzeni C5, C6, C7. Oceniono również siłę mięśniową wybranych
mięśni kończyn górnych za pomocą skali Lovetta oraz wykonano badanie percepcji czucia filamentami von Frey’a (FvF) zgodnym z rozmieszczeniem dermatomalnym dla odpowiednich poziomów unerwienia korzeniowego od C5 do Th1
wg Atlasu Prometeusz [6].
Badania diagnostyczne neurofizjologii zostały wykonane w Zakładzie Patofizjologii Narządu Ruchu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, w Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im. W.
Degi. Chory został poinformowany o przebiegu i celu badania i wyraził pisemną
zgodę na jego wykonanie. Badania zostały wykonane przy współudziale osoby
posiadającej certyfikat Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej na wykonywanie i opisywanie badań.
Badania neurofizjologii klinicznej
Elektroneurografia (ENG)
Do podstawowych celów elektroneurografii klinicznej należy ocena przewodnictwa
obwodowego nerwów (włókien ruchowych i czuciowych), na podstawie oceny ich
zdolności do przewodzenia impulsów nerwowych i szybkości przewodzenia.
W badaniu elektroneurograficznym odpowiedzi M (Rycina 1) oceniono parametr amplitudy, latencję końcową, jak i szybkość przewodzenia we włóknach ruchowych n. promieniowego, n. łokciowego oraz n. pośrodkowego. We włóknach
ruchowych n. pachowego oraz n. skórno-mięśniowego oceniono amplitudę oraz
czas przewodzenia.
20
Rycina 1. Rejestracje odpowiedzi M po stronie prawej u badanego chorego
A: rejestracja z m. naramiennego po stymulacji n. pachowego w punkcie Erba
B: rejestracja z m. dwugłowego ramienia po stymulacji n. skórno-mięśniowego w punkcie Erba
C: rejestracja z m. trójgłowego ramienia po stymulacji n. promieniowego w punkcie Erba
D: rejestracja z m. odwodziciela kciuka krótkiego po stymulacji n. pośrodkowego na poziomie
nadgarstka, łokcia, ramienia
E: rejestracja z m. odwodziciela palca małego po stymulacji n. łokciowego na poziomie
nadgarstka, łokcia, ramienia.
21
W badaniu fal F po stymulacji n. pośrodkowego oraz n. łokciowego (Rycina 2)
oceniono latencje oraz częstość występowania fal F na 20 kolejnych stymulacji.
Rycina 2. Rejestracje fal F po stronie prawej u badanego chorego. W lewej części ryciny pokazano rejestracje fal F przy odbiorze z m. odwodziciela kciuka krótkiego, w następstwie stymulacji n. pośrodkowego na poziomie nadgarstka. W prawej części ryciny
przedstawiono rejestracje fal F przy odbiorze z m. odwodziciela palca małego po stymulacji n. łokciowego na poziomie nadgarstka.
Elektromiografia elementarna (EMG)
Kolejną metodą neurofizjologii klinicznej, którą wykorzystuje się w diagnostyce zespołów bólowych kręgosłupa jest badanie elektromiograficzne elementarne (igłowe). EMG z zastosowaniem elektrody igłowej jest najczulszą
i najbardziej specyficzną metodą do stwierdzenia uszkodzenia korzeni szyjnych
w przypadkach związanych z utratą aksonów. Jest to badanie przydatne do
dokładnej lokalizacji poziomu uszkodzenia korzenia. Znalezienie oznak odnerwienia lub/i reinnerwacji na danym poziomie miotomalnym oraz stwierdzenie
prawidłowych parametrów rejestracji w badaniu przewodnictwa włókien czuciowych może sugerować, że źródło uszkodzenia występuje w obrębie kanału
kręgowego (tj. proksymalnie w stosunku do zwojów korzeni tylnych) [7].
Badanie EMG polega na rejestracji czynności elektrycznej mięśnia za pomocą elektrody igłowej i pozwala na: stwierdzenie procesu neurogennego w różnicowaniu z pierwotnie mięśniowym, ocenę zakresu i lokalizacji procesu chorobowego, a przez stwierdzenie wykładników odnerwienia i reinnerwacji także
przybliżoną ocenę stopnia zaawansowania zmian chorobowych. W odniesieniu
do zmian patologicznych w obrębie korzeni nerwowych badanie to może być
pomocne przede wszystkim w ocenie stopnia zmian patologicznych w mięśniach oraz przybliżonego czasu trwania procesu chorobowego. Przez odpowiedni dobór testowanych mięśni umożliwia ocenę liczby uszkodzonych korzeni
bardziej precyzyjnie niż w przypadku rejestracji fal F [2, 8]. U prezentowanego
w tej pracy chorego wykonano badanie EMG następujących mięśni: m. naramiennego (korzeń C5-C6*), m. dwugłowego ramienia (korzeń C5-C6*), m. trójgłowe22
go ramienia (korzeń C7*), m. międzykostnego grzbietowego I (korzeń C8, T1*),
m. odwodziciela kciuka krótkiego (korzeń C8, T1*). Oceniono czynność mięśni
w spoczynku, parametry pojedynczych potencjałów jednostek ruchowych
(PCJR) podczas słabego ruchu dowolnego oraz oszacowano zapis wysiłkowy
podczas skurczu maksymalnego (Rycina 3). Wyniki badań porównywane były
do norm uzyskanych w podobnych badaniach u zdrowych ochotników.
*Najbardziej reprezentatywne miotomy dla poszczególnych mięśni wg B. Emeryk-Szajewska i in. [2]
Rycina 3. Badanie elektromiografii elementarnej z mięśnia naramiennego prawego u chorego
A: Rejestracja czynności spoczynkowej, obecność dodatnich fal ostrych
B: Ocena podczas słabego ruchu dowolnego, rejestracje potencjałów jednostek ruchowych
(PCJR) oraz prezentacja ich parametrów amplitudy (Amp), czasu trwania (Dur) oraz
wskaźnika wielkości jednostki (S.I.), jak i zestawienie odpowiednich wartości średnich
C: Rejestracja zapisu wysiłkowego.
23
Diagnostyka obrazowa
Podstawowym badaniem obrazowym stosowanym w diagnostyce choroby
zwyrodnieniowej kręgosłupa są zdjęcia RTG. Pozwalają one na uwidocznienie
zmian zwyrodnieniowych trzonów kręgowych (np. osteofitów), zwężeń przestrzeni międzykręgowych, wskazujących na dyskopatię czy obecność kręgozmyku zwyrodnieniowego [9]. W przypadkach, kiedy pacjent odczuwa uporczywe bóle nieustępujące pomimo leczenia i występują objawy korzeniowe oraz
ubytkowe, wskazane jest wykonanie MRI w celu rozpoznania lub wykluczenia
przepukliny krążka międzykręgowego, zmian zwyrodnieniowych stawów międzykręgowych, stenozy kanału kręgowego, a także ucisku na rdzeń kręgowy
i wtórnych zmian w rdzeniu spowodowanych uciskiem [10]. W grupie chorych ze
spondylozą szyjną, MRI jest badaniem z wyboru, pozwalającym na precyzyjną
ocenę zmian chorobowych zarówno tkanek miękkich, jak i elementów kostnych.
MRI umożliwia rozpoznanie strukturalne zwyrodnienia krążka międzykręgowego, łącznie z wykryciem pęknięć pierścienia włóknistego, a także rozpoznanie
i dokładną ocenę przepukliny krążka międzykręgowego i stopnia ucisku na
struktury nerwowe kanału kręgowego [11, 12].
Wyniki
W badaniu klinicznym odruchów ścięgnistych i okostnowych oceniono poziomy
korzeniowe C5-C6, badając odruch z m. dwugłowego ramienia i odruch promieniowy obustronnie (obniżone po stronie prawej, po stronie lewej prawidłowe)
oraz poziom korzeniowy C7, badając odruch z m. trójgłowego ramienia obustronnie (symetryczne, prawidłowe). [13]. Badanie siły mięśniowej za pomocą
skali Lovetta przeprowadzono obustronnie dla m. naramiennego (strona prawa
– 3, lewa – 5), m. dwugłowego ramienia (strona prawa – 3, lewa – 5), m. trójgłowego ramienia (strona prawa i lewa – 5), m. odwodziciela palca małego (strona
prawa i lewa – 5) oraz m. odwodziciela kciuka krótkiego (strona prawa i lewa –
5). Nie wykazano zaburzeń czucia powierzchniowego w ocenie percepcji czucia
FvF dla poziomów unerwienia dermatomalnego C5-T1.
Badania elektroneurograficzne prawej kończyny górnej wykazały, że przewodzenie impulsów nerwowych obwodowo we włóknach czuciowych i ruchowych w n. promieniowym, n. łokciowym oraz n. pośrodkowym było prawidłowe.
Wyniki badań przewodnictwa włókien ruchowych w n. pachowym i n. skórnomięśniowym były również prawidłowe. W badaniu EMG elementarnym w mięśniach prawej kończyny górnej w spoczynku w m. naramiennym, m. dwugłowym ramienia oraz m. trójgłowym ramienia stwierdzono obecność dodatnich fal
ostrych, natomiast w m. odwodzicielu krótkim kciuka oraz m. międzykostnym
grzbietowym I odnotowano ciszę elektryczną, świadczącą o braku czynności
odnerwiennej. Parametry PCJR z ww. mięśni miały podwyższone wartości amplitudy, wydłużony czas trwania (w m. naramiennym oraz m. dwugłowym ramienia) oraz zwiększoną wartość wskaźnika wielkości jednostki. Zapisy wysiłkowe odprowadzane z m. naramiennego oraz m. dwugłowego ramienia miały
zmniejszoną gęstość i określono je jako „proste”, natomiast rejestrowane z m.
24
trójgłowego ramienia, m. odwodziciela kciuka krótkiego i m. odwodziciela palca
małego były pośrednie. Podsumowując, stwierdzono, że wynik badania neurofizjologicznego wykazał uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego na poziomie korzeni rdzeniowych C5, C6 po stronie prawej z obecnością wykładników
uszkodzenia neurogennego m. naramiennego oraz m. dwugłowego ramienia,
z zarejestrowaniem patologicznych potencjałów spoczynkowych, potwierdzających ostry proces neurogenny. W m. odwodzicielu kciuka krótkim prawym oraz
m. międzykostnym grzbietowym I prawym stwierdzono obecność przewlekłych
zmian neurogennych, które mogą świadczyć o przebytym uszkodzeniu korzeni
rdzeniowych. Zmiany tego typu utrzymują się w mięśniach z zajętego poziomu,
pomimo iż u chorego jest on niemy klinicznie. Obraz elektrofizjologiczny jest
zgodny z wynikami badania klinicznego, potwierdzając ostre, dotyczące obecnego epizodu bólowego, uszkodzenie prawych korzeni rdzeniowych C5, C6.
Zmniejszenie gęstości zapisu wysiłkowego w badaniu EMG jest również zgodne
z osłabieniem siły odpowiednich mięśni testowanych przy użyciu skali Lovetta.
Prawidłowe wartości przewodnictwa nerwowego we włóknach ruchowych n.
pachowego oraz skórno-mięśniowego prawego pozwoliły wykluczyć uszkodzenie pnia górnego splotu ramiennego. Zarejestrowano również obecność spoczynkowej czynności denerwacyjnej w m. trójgłowym ramienia, należy jednak
pamiętać, iż unerwienie m. trójgłowego ramienia może być zmienne osobniczo
i według wielu pozycji piśmiennictwa [2] może on być unerwiany nie tylko z poziomu korzenia C7, ale również z poziomu korzenia C6. W badaniu MRI zmiany
były wielopoziomowe od C3 do C7, aczkolwiek stwierdzono obecność tylnej,
prawobocznej, podwięzadłowej przepukliny na poziomie C5/C6, zaciskającej
prawy zachyłek boczny, redukującej światło prawego otworu międzykręgowego,
z konfliktem krążkowo-korzeniowym po stronie prawej.
Dyskusja
Za podstawowe badanie obrazowe w radikulopatii uznawany jest rezonans magnetyczny, uwidaczniający głównie zmiany w zakresie krążków międzykręgowych. Badania neurofizjologiczne potwierdzają obecność uszkodzenia korzeni
rdzeniowych na określonym poziomie i równocześnie wykluczają uszkodzenia
splotów nerwowych i nerwów obwodowo. Jeżeli chodzi o zakres badań elektrofizjologicznych, koniecznych do rozpoznania radikulopatii, przeważa pogląd,
że podstawowe znaczenie ma badanie elektromiograficzne. Elektroneurografia
z uwzględnieniem badania fali F służy do wykluczenia innych schorzeń [14].
Jak stwierdzają Wells i in. [15] oraz Faldini i in. [16], ograniczeniem badań obrazowych jest pewien odsetek fałszywie dodatnich wyników. Alrawi i in. [4]
przedstawili badania potwierdzające znaczenie badań neurofizjologicznych
w ocenie pacjentów z konfliktem korzeniowym, zakwalifikowanych do leczenia
operacyjnego. Wszyscy badani chorzy wykonane mieli badanie MRI, w którym
stwierdzono konflikt korzeniowy oraz objawy kliniczne świadczące o radikulopatii.
Chorych podzielono na dwie grupy, gdzie w jednej w badaniach neurofizjologicznych wykazano zmiany świadczące o ucisku na korzeniowe nerwowe (A), a w dru-
25
giej takich zmian nie było (B). U wszystkich badanych rok po operacji przeprowadzono badania ankietowe oceniające funkcjonalność pacjenta oraz satysfakcję
z życia. Porównując grupę A oraz B przekonano się, że znacznie lepsze rezultaty
operacyjne uzyskano u tych osób, u których przedoperacyjnie stwierdzono zmiany
w badaniu neurofizjologicznym. Emeryk-Szajewska [17] przedstawia istotność badań neurofizjologii klinicznej w lokalizacji uszkodzenia. W badaniu klinicznym można
wstępnie wnioskować o poziomie uszkodzenia na podstawie rozkładu niedowładu
izanikumięśni,ocenyodruchówiinnychobjawóworazwywiaduzebranegoodchorego.
Jednak dla pewnej diagnostyki lokalizacyjnej konieczne jest wykonanie badania neurofizjologicznego. Diagnostyka neurofizjologiczna uszkodzeń neuronu obwodowego
pozwala ustalić lokalizację uszkodzenia, określić, czy dotyczy ono komórki ruchowej
rogu przedniego rdzenia, korzenia rdzeniowego lub nerwu obwodowo [2]. Różnicowanie uszkodzenia pomiędzy poziomem rogów przednich rdzenia, korzeni jak i nerwów
na podstawie wyniku samego badania EMG nie jest łatwe, ponieważ wyniki testów
w tych przypadkach mogą nie dawać jednoznacznej odpowiedzi co do poziomu
uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego. W takiej sytuacji pomocne jest badanie ENG z wykorzystaniem stymulacji elektrycznej nerwów, z określeniem charakterystyk odpowiedzi M jak i fal F [17]. We wczesnym etapie rozwoju konfliktu
korzeniowego zmiany ocenianych parametrów są trudne do stwierdzenia, dopiero
w okresie większego zaawansowania są dostrzegalne w postaci obniżonej amplitudy potencjału wywołanego odpowiedzi M lub/i zmniejszonej frekwencji fal F [2, 18].
U większości chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w części szyjnej kręgosłupa, prowadzącymi do bólu oraz radikulopatii jak i mielopatii, leczenie zachowawcze zazwyczaj jest wystarczające. Wskazaniem do interwencji operacyjnej jest brak efektu leczenia zachowawczego, uporczywy ból oraz postępująca
radikulopatia i mielopatia [16], jak i pogarszające się wyniki badań funkcjonalnych, w tym EMG. Zmiany stwierdzane w MRI i objawy kliniczne nie zawsze ze
sobą korelują [19], dlatego wprowadzenie badań neurofizjologii klinicznej do potwierdzenia charakteru i stopnia zaawansowania schorzenia wydaje się być wysoce zasadne. Badania obrazowe, oceniane bez nawiązania do innych danych
o postępie choroby, mogą dawać nieadekwatny obraz stanu chorego [20].
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
26
Peolsson A., Söderlund A., Engquist M., Lind B., Löfgren H., Vavruch L., Holtz A.,
Windström-Christersson A., Isaksson I., Öberg B. Physical function in cervical radiculopathy patients after physiotherapy alone compared with anterior surgery followed by physiotherapy: a prospective randomized study with a 2-year follow-up.
Spine, 2013, 38, 4, 300-307.
Emeryk-Szajewska B., Niewiadomska-Wolska M. Neurofizjologia kliniczna. Elektromiografia i elektroneurografia. T. 1. Medycyna Praktyczna. Kraków, 2008.
Hendrich B., Bladowska J., Sąsiadek M. Znaczenie badań obrazowych w diagnostyce nieurazowych zespołów bólowych kręgosłupa. Polski Przegląd Neurologiczny,
2010, 6, 2, 92-100.
Alrawi M.F., Khalil N.M., Mitchell P., Hughes S.P. The value of neurophysiological and
imaging studies in predicting outcome in the surgical treatment of cervical radiculopathy. European Spine Journal, 2007, 16, 495-500.
5. Fisher M.A. Electrophysiology of radiculopathies. Clin Neurophysiol, 2002, 113, 3,
317-335.
6. Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometeusz. Atlas anatomii człowieka. Tom I. Anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkieletowy. MedPharm
Polska 2009; s. 65-67]) na obu kończynach górnych.
7. Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J. Neurologia w praktyce klinicznej. Zasady diagnostyki i postępowania. T. I. CZELEJ. Lublin, 2006, 615.
8. Stålberg E., Falck B. The role of elektromyography in neurology. Electroencephalography and clinical neurophysiology 1997; 103: 578-598; Emeryk-Szajewska B.
Diagnostyka neurofizjologiczna uszkodzeń neuronu obwodowego. Polski Przegląd
Neurologiczny. 2006, 2, 4: 220-226.
9. Sąsiadek M., Konopka M. Choroby kręgosłupa. W: Walecki J. (red.). Postępy neuroradiologii: wydanie multimedialne. Polska Fundacja Upowszechniania Nauki. Wydział Nauk Medycznych PAN. Warszawa, 2007, s. 397-428.
10. Vargas M.I., Delavelle J., Jlassi H. Clinical application of diffusion tensor tractography of the spinal cord. Neuroradiology, 2008, 50, 25-29.
11. Atlas S.W. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia 2002.
12. Uhlenbrock D. MR imaging of the spine and spinal cord. Thieme, Stuttgart–New
York, 2004.
13. Kozubski W, Liberski PP. Neurologia, podręcznik dla studentów medycyny. PZWL,
Warszawa 2008, s.74-76.
14. Koszewicz M., Budrewicz S. Elektrofizjologiczna diagnostyka zespołów korzeniowych. Polski Przegląd Neurologiczny, 2010, 6, 2, 86-91.
15. Wells M.D., Meyer A.P., Emley M., Kong X., Sanchez R., Gozani S.N. Detection of
lumbosacral nerve root compression with a novel composite nerve conduction measurement. Spine 2002, 27(24), 2811-2819.
16. Faldini C., Leonetti D., Nanni M., Di Martino A., Denaro L., Denaro V., Giannini S.
Cervical disc herniation and cervical spondylosis surgically treated by Cloward
procedure: a 10-year-minimum follow-up study. J Orthopaed Traumatol, 2010, 11,
99-103.
17. Emeryk-Szajewska B. Diagnostyka neurofizjologiczna uszkodzeń neuronu obwodowego. Polski Przegląd Neurofizjologiczny 2006, 2, 4, 220-226.
18. Nakanishi K., Tanaka N., Sasaki H., Kamei N., Hamasaki T., Yamada K., Yamamoto R.,
Nakamae T., Ochi M. Assessment of Central Motor Conduction Time in the Diagnosis
of Compressive Thoracic Myelopathy. Spine, 2010, 35, 26, 1593-1598.
19. Walk D., Fisher M.A., Doundoulakis S.H., Hemmati M. Somatosensory evoked potentials in the evaluation of lumbosacral radiculopathy. Neurology 1992, 42, 6, 11971202.
20. Hong C.Z., Lee S., Lum P. Cervical radiculopathy. Clinical, radiographic and EMG
findings. Orthop. Rev. 1986, 15, 7, 433-439.
mgr Aleksandra Kulczyk
Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
ORSK im. W. Degi w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956r. nr 135/147
61-545 Poznań
tel. 698 291 817
27
POSTAWA CIAŁA U OSÓB MIĘDZY 22. A 23. ROKIEM ŻYCIA
BODY POSTURE IN PEOPLE BETWEEN 22 AND 23 YEARS OF AGE
Edyta Kinel1, Ewa Cłapka2, Wioleta Ostiak3
1
2
Gabinet fizjoterapii funkcjonalnej MEDIKOR w Kaliszu
3
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej
Streszczenie
Wstęp. Ocena postawy ciała zajmuje bardzo ważne miejsce w protokole badania fizjoterapeutycznego. Postawa ciała zmienia się w ciągu całego życia oraz zależy od wielu
czynników zewnętrznych i wewnętrznych.
Cel. Celem pracy było przedstawienie wad i zaburzeń postawy ciała występujących
w grupie studentów pomiędzy 22. a 23. rokiem życia, studiujących na poznańskich uczelniach wyższych.
Materiał i metody. Badanie objęło 106 studentów, w tym 54 kobiet i 52 mężczyzn,
w wieku pomiędzy 22.–23. rokiem życia. Składało się z dwóch części: ankiety dotyczącej
ogólnych wiadomości o stanie zdrowia oraz badania klinicznego z wykorzystaniem testu
Functional Movement Screen (FMS).
Wyniki. Złe nawyki żywieniowe odnotowano u 47 (44%) studentów, używki stosowało
32 (30%) badanych. Nieprawidłowe ustawienie głowy wystąpiło u 80 (76%) studentów,
a obręczy barkowej u 90 (85%). Poziom aktywności fizycznej u 86 (81%) badanych był
niski, a nieprawidłową motorykę podstawową stwierdzono u 85 (80%) badanych. Średnia
liczba punktów dla testu FMS wyniosła 17±1,8.
Wnioski. Przeprowadzone badania wykazały występowanie istotnych zaburzeń w postawie ciała, niski poziom aktywności fizycznej oraz motoryki podstawowej.
Abstract
Introduction. Evaluation of body posture is a very important part in the protocol of the
physiotherapy examination. The body posture changes throughout life and depends on
many external and internal factors.
Aim. The aim of study was to present faults and body posture disorders occurring in
a group of students between 22 and 23 years of age, studying at Poznan Universities.
Material and methods. The study included 106 students, 54 females and 52 males,
ages ranging between 22 and 23 years. It consisted of two parts: a questionnaire which
checked general knowledge of health and clinical examination with a Functional Movement Screen test (FMS).
Results. Unhealthy eating habits had 47 (44%) students, stimulants were used by 32
(30%). Incorrect head position was in 80 (76%) of students and shoulders in 90 (85%).
The level of activity in 86 (81%) of students was low and abnormal mobility of the basic
motor skills was in 85(80%) of respondents. The mean score for the FMS was 17±1,8
points.
28
Postawa ciała u osób między 22. a 23. rokiem życia
Conclusions. The study showed a low level of physical activities, the primary motor
skills and significant body posture disorders.
Wprowadzenie
Postawa ciała to „nawyk ruchowy kształtujący się na określonym podłożu neurologicznym, kostno-stawowym, więzadłowo-mięśniowym, środowiskowym
i emocjonalno-wolicjonalnym” [1]. Można stwierdzić, że każdy ma inną postawę ciała i będzie się ona zmieniała w ciągu całego życia. Na postawę wpływa
także aktywność fizyczna w dzieciństwie, stan emocjonalny, przebyte choroby
i urazy, zaburzone wzorce ruchowe oraz środowisko, w jakim żyjemy. Różnice
w obrębie postawy ciała wynikają również z odmienności rasy, płci, wieku, typu
somatycznego, budowy ciała oraz charakteru [1, 2, 3].
Zaburzenia postawy ciała swoje źródła mają już w okresie dzieciństwa, dlatego bardzo ważna jest aktywność fizyczna dzieci i sposób, w jaki spędzają
wolny czas. Wypracowane na przestrzeni lat nieprawidłowe nawyki i wzorce
ruchowe mogą powodować poważne problemy natury funkcjonalnej, bólowej
czy estetycznej [1, 2, 4, 5].
Zaburzenia postawy ciała to wszelkiego rodzaju asymetrie i zmiany obserwowane w nawykowej pozycji stojącej, które znacznie odbiegają od przyjętych
norm charakterystycznych dla danej płci, wieku, rasy i budowy. Wady postawy
obserwuje się we wszystkich płaszczyznach ciała [1, 2].
Holmes i Wolf odkryli u osób cierpiących na przewlekłe bóle głowy i szyi
uogólnioną hipertonię mięśniową. Stała, nadmierna aktywność mięśniowa oraz
nieprawidłowe wzorce mięśniowe budowane na tej aktywności mogą stanowić
podłoże do rozwoju wszelkich patologii w obrębie postawy ciała. Za nadmierne
napięcie mięśniowe i ból mogą być odpowiedzialne czynniki natury psychologicznej i psychiatrycznej. Przeciążenie psychiczne jest ściśle związane z bólem
i zaburzeniami postawy ciała. Zazwyczaj nie da się odróżnić skutków psychogennych od zaburzeń czynnościowych narządów wewnętrznych. Ich obraz kliniczny
jest bardzo do siebie podobny, a relacje pomiędzy nimi działają na zasadzie
sprzężenia zwrotnego. Dotyczy to zwłaszcza mięśni posturalnych (antygrawitacyjnych), odpowiedzialnych za utrzymywanie prawidłowej postawy ciała.
Ulegają one nadmiernemu napięciu poprzez utrzymujące się bodźce stresowe,
a sterowanie ich rozluźnianiem staje się dla pacjenta coraz trudniejsze. Dochodzi do ich przeciążenia i pojawienia się dolegliwości bólowych. Za przykład
mogą posłużyć badania Razali i Khabib, którzy wskazali na ścisłe powiązania
pomiędzy bólem a depresją [2, 6, 7].
Cel pracy
Celem badań było przedstawienie wad i zaburzeń postawy ciała występujących
w grupie studentów pomiędzy 22. a 23. rokiem życia, studiujących na poznańskich uczelniach wyższych. Ponadto przedmiotem badań było określenie poziomu aktywności fizycznej, motoryki podstawowej oraz analiza nawyków żywieniowych.
29
Edyta Kinel, Ewa Cłapka, Wioleta Ostiak
Materiał i metody
W przeprowadzonych badaniach wzięło udział 106 studentów, w tym 54 kobiety
i 52 mężczyzn. Rozkład grupy ze względu na płeć przedstawia rycina 1.
49%
51%
Kobiety
Mężczyźni
Rycina 1. Podział grupy ze względu na płeć [%].
52 (49%) osoby były w wieku 22 lat, a 54 (51%) miało 23 lata.
Wszyscy badani byli studentami poznańskich uczelni wyższych: Uniwersytetu
Przyrodniczego (UP), Uniwersytetu Medycznego (UM), Uniwersytetu Ekonomicznego (UE), Akademii Wychowania Fizycznego (AWF), Politechniki Poznańskiej
(PP) oraz Uniwersytetu Adama Mickiewicza (UAM). Rycina 2. przedstawia podział
grupy badawczej uwzględniający uczelnie wyższe, na których studiowali badani.
[%] 100
90
80
70
60
50
40
30
21
20
20
16
15
13
AW
F
[Uczelnia Wyższa]
PP
UAM
15
10
0
UP
UM
UE
Rycina 2. Podział grupy badawczej ze względu na przynależność do określonej uczelni
wyższej [%].
30
Badanie składało się z dwóch części. Część pierwsza miała charakter ankiety, w której badani podawali informacje dotyczące: nawyków żywieniowych,
BMI (ang. Body Mass Index), stosowania używek, ogólnego stanu zdrowia oraz
poziomu aktywności fizycznej.
Druga część badania obejmowała badanie kliniczne. Określano ustawienie głowy, symetrie ustawienia poszczególnych części ciała (obręcz barkowa,
obręcz miedniczna). Dokonywano oceny ukształtowania klatki piersiowej, stawów kolanowych oraz stóp. Wykonywano test kliniczny równowagi (z otwartymi
i z zamkniętymi oczami) oraz test FMS (ang. Functional Movement Screen) [8,
9]. Test FMS składał się z siedmiu zadań ruchowych, oceniających zakres ruchu
w stawach, koordynację nerwowo-mięśniową oraz stabilność lokalną i funkcjonalną. Podczas wykonywania poszczególnych testów określono najsłabsze
ogniwa w łańcuchu kinematycznym badanych i oceniono jakość wykonywanych
wzorców ruchowych.
Poszczególne wzorce ruchowe oceniane były według czterostopniowej skali:
0 – podczas wykonywania testu pojawił się ból
1 – badany nie był w stanie wykonać testu
2 – badany wykonał test z kompensacjami
3 – badany wykonał test prawidłowo [8, 9].
Zadania ruchowe:
– Głęboki przysiad (ang. Deep squat) oceniający bilateralną, symetryczną
pracę stawów barkowych, biodrowych, kolanowych, skokowych oraz kręgosłupa. Do prawidłowego wykonania testu niezbędne były: prawidłowy zakres ruchu
zgięcia grzbietowego w stawach skokowych, zgięcia w stawach kolanowych
i biodrowych, wyprostu w piersiowym odcinku kręgosłupa, zgięcia oraz odwodzenia w stawach barkowych.
– Test przeniesienia kończyny dolnej nad płotkiem (ang. Hurdle step) oceniający stabilizację boczną miednicy, tułowia i bioder. Aby dobrze wykonać test,
badany musiał mieć prawidłową stabilizację stawu skokowego, kolanowego
i biodrowego oraz właściwy zakres ruchu wyprostu i zgięcia w stawach biodrowych, zgięcia w stawie kolanowym, zgięcia grzbietowego w stawie skokowym
oraz prawidłowy balans ciała.
– Przysiad w wykroku (ang. In-Line Lunge) oceniający mobilność i stabilność
stawu skokowego, kolanowego i biodrowego [8].
– Ocena mobilności obręczy barkowej (ang. Shoulder Mobility), która wymagała od badanego prawidłowego zakresu ruchu w obrębie obręczy barkowej,
na który składała się kombinacja ruchów odwodzenia z rotacją wewnętrzną,
zgięciem i wyprostem oraz przywodzenia z rotacją zewnętrzną.
– Aktywne uniesienie wyprostowanej kończyny dolnej (ang. Active Straight
Leg Rise) oceniające mięśnie grupy kulszowo-goleniowej, aktywną pracę mięśni
kończyny dolnej i miednicy oraz stabilność dolnej części mięśni brzucha.
– Zgięcie ramion w podporze (ang. Trunk Stability Push-Up) badające stabilność tułowia podczas symetrycznej pracy kończyn górnych.
– Test stabilności rotacyjnej tułowia (ang. Rotary Stability) oceniający nerwowo-mięśniową koordynację tułowia. Test określa wielopłaszczyznową, asyme-
31
tryczną stabilizację tułowia podczas asymetrycznych ruchów kończyną dolną
i górną [9].
Wyniki
Analizując wyniki BMI, u 19 (18%) osób stwierdzono nadwagę, a u 7 (6,5%)
osób niedowagę. Wartość maksymalna BMI wynosiła 30,1, a wartość minimalna
– 16,4. Średnia uzyskanych wyników wyniosła 22,3 ± 2,8.
Spośród badanych, 32 (30%) osoby, w tym 21 (31%) kobiet i 11 (21%) mężczyzn deklarowało stosowanie używek codziennie (tytoń, kawa, alkohol).
Na pytanie o pozycję, w której badani spędzali większą część dnia, 86 (81%)
osób wskazało na pozycję siedzącą. 15 (14%) badanych większą część czasu
spędzało w pozycji stojącej, zaś 5 (5%) osób pokonywało krótkie odległości
lub chodziło po małej powierzchni. W sposobie przemieszczania się dominował transport publiczny. 49 (46%) osób korzystało wyłącznie z tego sposobu
transportu. Pieszo przemieszczały się 23 (22%) osoby, przy czym nie deklarowały korzystania z innych środków transportu. Współczynnik korelacji Pearsona
pomiędzy pozycją w jakiej badani spędzali większą część dnia a aktywnością
fizyczną wyniósł p = 0,6, co świadczyło o silnej zależności.
Na pytanie o ilość posiłków spożywanych w ciągu dnia, 59 (56%) osób przyznało, że jadało więcej niż trzy razy dziennie. Równo trzy posiłki dziennie spożywało 16 (15%) osób, 6 (6%) osób jadało raz lub dwa razy dziennie. Różną ilość
posiłków w zależności od dnia spożywało 25 (24%) badanych.
Podczas badania klinicznego ocenie podlegało ustawienie głowy w stosunku do tułowia, tabela I.
Tabela I. Ustawienie głowy [%]
Ustawienie głowy
[%]
Głowa ustawiona prawidłowo
24
Głowa wysunięta w przód
64
Głowa wysunięta w przód i pochylona w prawo
4
Głowa wysunięta w przód i pochylona w lewo
5
Głowa pochylona w prawo
1
Głowa pochylona w lewo
2
Prawidłowe ustawienie barków występowało u 16 (15%) badanych. Ustawienie barków przedstawia tabela II.
32
Tabela II. Ustawienie barków [%]
Ustawienie barków
[%]
Barki ustawione prawidłowo
15
Barki wysunięte w przód
19
Barki wysunięte w przód, lewy bark wyżej
26
Barki wysunięte w przód, prawy bark wyżej
9
Prawy bark wyżej
9
Lewy bark wyżej
21
U 8 (8%) osób badanie mięśni brzucha wykazało osłabienie mięśnia prostego brzucha. Pozostałych 98 (92%) badanych wykonało test prawidłowo.
Wynik testu na równowagę u 26 (25%) badanych był nieprawidłowy. Test
był przerywany tylko w drugiej próbie, która odbywała się bez kontroli wzroku.
Pierwszą próbę, z otwartymi oczami, wszyscy badani wykonali prawidłowo.
W teście FMS, 21 (20%) osób osiągnęło od 19 do 21 punktów. Grupa ta
poruszała się w prawidłowych wzorcach motorycznych, a ryzyko wystąpienia
urazu było minimalne. 72 (68%) badanych uzyskało od 15 do 18 punktów i nie
poruszało się w prawidłowym wzorcu ruchowym. Pojawiały się u nich kompensacje i zaburzenia w obrębie symetrii ciała. Ryzyko urazu przeciążeniowego
wzrosło u nich o ok. 25–35%. 13 (12%) osób uzyskało 14 punktów lub mniej, co
świadczyło o bardzo dużym ryzyku kontuzji, dużych zaburzeniach symetrii ciała
i kompensacjach.
Średnia liczba punktów dla testu FMS wyniosła 17±1,8.
Rycina 3. przedstawia grupę studentów, która osiągnęła najlepsze wyniki.
Podział ten uwzględnia uczelnię wyższą, na której studiowali.
[%] 100
90
80
70
60
50
41
40
30
20
23
14
19
14
6
10
0
UP
UM
UE
AW
[Uczelnia Wyższa]F]
PP
UAM
Rycina 3. Podział studentów z najlepszymi wynikami w teście FMS, uwzględniający przynależność do określonej uczelni wyższej [%].
33
Omówienie wyników i dyskusja
Osiągnięte wyniki dla BMI sugerują, że problemy żywieniowe w badanej grupie studentów nie były znaczne. Świadczyła o tym niewielka liczba osób
z niedowagą i stosunkowo mała z nadwagą. Większość nie miała problemów
ze statusem żywieniowym i zachowywała optymalną masę ciała. Należy jednak
zwrócić uwagę, że wartości nieprawidłowe dotyczyły częściej przekroczenia
prawidłowej masy ciała niż za niskiej masy ciała. Nasuwa to wniosek, że społeczeństwo polskie w przyszłości będzie częściej zmagało się z problemami nadwagi niż niedowagi, co potwierdzają badania przeprowadzone na grupie 3862
Polaków pomiędzy 45. a 64. rokiem życia. 30% z nich miało nadwagę [10].
Stosunkowo spory problem stanowiły używki, bo aż 1/3 badanych stosowała je regularnie. Interesujące jest również to, że sięgały po nie częściej studentki
niż studenci.
W grupie badawczej dominował siedzący tryb życia. Wszyscy przebadani
studenci Politechniki Poznańskiej i Uniwersytetu Adama Mickiewicza większą
część dnia spędzali siedząc. W badaniu nad przemieszczaniem się głównym
środkiem lokomocji okazał się transport publiczny. Badani dość niechętnie korzystali z roweru czy chodzili pieszo. Dominował zatem bierny sposób przemieszczania się po mieście. Do tego należy dołączyć aktywność fizyczną, która
w badanej populacji była na niskim poziomie. Tylko 19% osób deklarowało codzienną aktywność fizyczną, tak jak zaleca to WHO, co oznacza, że u 81% badanych poziom aktywności był niewystarczający [11, 12]. Wyniki te można porównać z wynikami badań na wrocławskiej Akademii Wychowania Fizycznego,
gdzie brak aktywności fizycznej dotyczył 22% studentów Wydziału Wychowania
Fizycznego i 23% studentów Wydziału Fizjoterapii [13]. Jest to wynik wyższy od
osiągniętego w niniejszym badaniu.
W badaniu klinicznym, oceniającym postawę ciała, u większości wystąpiły
zaburzenia w obrębie ustawienia głowy, najczęściej objawiające się wysunięciem jej do przodu, osłabieniem mięśni zginaczy odcinka szyjnego kręgosłupa
i napięciem górnej części mięśnia czworobocznego grzbietu oraz mięśni dźwigaczy łopatek. Było to związane z siedzącym trybem życia oraz z małą aktywnością fizyczną badanych studentów.
Osiągnięte wyniki w teście na równowagę wskazały na silną korelację pomiędzy równowagą a kontrolą wzrokową. Przeprowadzone badania na Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu wykazały, że kobiety pomiędzy 15.
a 22. rokiem życia dobrze kontrolują postawę ciała przy próbie z oczami otwartymi i zamkniętymi [14]. Badania na grupie poznańskich studentek potwierdziły
tę tezę dla próby z otwartymi oczami.
Badanie z wykorzystaniem testu FMS wykazało poważne nieprawidłowości
u 12% przebadanych studentów, co pozwoliło stwierdzić, że w badanej grupie
wiekowej występowały zaburzenia stabilności, koordynacji mięśniowo-nerwowej i zakresu ruchu. Osiągnięty wynik można odnieść do badań przeprowadzonych u 209 osób, pomiędzy 19. a 40. rokiem życia, w których wynik o wartości
14 lub mniej osiągnęło 31% badanych [15]. Nie można dokonać dokładnego
porównania obu wyników, gdyż grupy badawcze znacząco różniły się zakre-
34
sem wiekowym, można jednak przypuszczać jak wynik ten zmieni się wraz ze
starzeniem się grupy badawczej. Test FMS wykazał, że tylko 20% osób miało
satysfakcjonujący wynik, co świadczy o niskim poziomie motoryki podstawowej w badanej grupie wiekowej. Najlepsze wyniki osiągnęli badani z Akademii
Wychowania Fizycznego, którzy spośród wszystkich stanowili najsprawniejszą
grupę studentów. Najniższy wynik osiągnęli studenci Politechniki Poznańskiej.
Największą grupę stanowili badani ze środkowego przedziału punktowego, którzy pracowali w nieprawidłowych wzorcach motorycznych, ale zaburzenia nie
były jeszcze silnie zarysowane. Dalsze utrzymywanie się nieprawidłowej postawy ciała i nieprawidłowych nawyków ruchowych może pogłębić istniejące
zaburzenia.
Przeprowadzone badania pozwoliły określić występujące wady i zaburzenia w obrębie postawy ciała u młodych, studiujących osób. Pomimo młodego wieku, zaobserwowano u nich dysfunkcje w obrębie narządu ruchu, które
w przyszłości, bez wprowadzenia zmian w stylu ich życia, mogą się pogłębiać
oraz prowadzić do innych poważniejszych schorzeń, np. dolegliwości bólowych
kręgosłupa oraz zmian zwyrodnieniowych.
Wnioski
Przeprowadzone badania wykazały występowanie istotnych zaburzeń w postawie ciała, dotyczących głównie nieprawidłowego ustawienia głowy i obręczy
barkowej.
Poziom aktywności fizycznej oraz poziom motoryki podstawowej w badanej
grupie był niski.
Brak zmian w stylu życia badanych może w przyszłości wpłynąć na pogorszenie postawy ciała.
Nawyki żywieniowe oraz poziom odżywienia wśród badanych studentów
były nieprawidłowe.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wilczyński J. Korekcja wad postawy ciała. Wydawnictwo Anthropos, Starachowice
2005.
Kasperczyk T. Wady postawy ciała diagnostyka i leczenie. Wydawnictwo Kasper,
Kraków 2001.
Davies G., Reilly JJ., Paton JY. Objective measurement of posture and posture transitions in the pre-school child. Physiol. Meas., 2012, 33, 11: 1913-1921.
Rakowski A. Kręgosłup w stresie. Jak usunąć ból i jego przyczyny. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2008.
Owczarek S. Atlas ćwiczeń korekcyjnych. WSiP, Warszawa 1998.
Bugajska J., Zołnierczyk-Zreda D., Jedryka-Góral A. The role of psychosocial work
factors in the development of musculoskeletal disorders in workers. Med. Pr., 2011,
62, 6, 653-658.
Razali SM., Khalib AQ. Pain symptoms in Malay patients with major depression.
Asian J Psychiatr., 2012, 5, 4, 297-302.
35
8. Cook G., Burton L., Hoogenboom B. Pre-participation screening: The use of fundamental movements as an assessment of function – Part 1. N. Am. J. Sports Phys.
Ther., 2006, 1, 2, 62-72.
9. Cook G., Burton L., Hoogenboom B. Pre-participation screening: The use of fundamental movements as an assessment of function – Part 2. N. Am. J. Sports Phys.
Ther., 2006, 1, 3, 132-139.
10. Romundstand P., Janszky I., Vatten L., Håkon Bjømgård J., Langhammer A.,
Mańczuk M., Zatoński WA. Cancer risk factors in Poland: the PONS Study. Ann.
Agric. Environ. Med., 2011, 18, 3, 251-254.
11. European Commission – Sport http://ec.europa.eu/sport/documents/pa_guidelines_4th_consolidated_draft_pl.pdf, data wejścia: 13.11.2012
12. World Health Organization Regional Office for Europe http://www.euro.who.int/en/
what-we-do/health-topics/disease-prevention/physical-activity/facts-and-figures/
physical-activity-to-stay-healthy, data wejścia: 15.06.2012
13. Hawrylak A., Barczyk K., Giemza Cz., Wojtowicz D., Brodziński M. Ukształtowanie
krzywizn przednio-tylnych oraz ruchomość kręgosłupa studentów Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu. Med. Sport., 2008, 24, 4, 240-246.
14. Mraz M., Nowacka U., Skrzek A., Mraz M., Dębięc-Bąk A., Sikorowska M. Stabilność
posturalna osób płci żeńskiej w wieku 8–22 w świetle badań posturograficznych.
Fizjoterapia, 2010, 18, 2, 35-43.
15. Schneiders AG., Davidsson A., Hörman E., Sullivan SJ. Functional movement screen
normative values in a young, active population. Int. J. Sports Phys. Ther., 2011, 6,
2, 75-8.
dr n. med. Edyta Kinel
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 135/147
61-545 Poznań
telefon/fax: (+48) 61 83 10 217/61 83 10 173
36
ANALIZA PORÓWNAWCZA POSTAWY CIAŁA TANCERZY
TAŃCA TOWARZYSKIEGO I TAŃCÓW KUBAŃSKICH
THE COMPARATIVE ANALYSIS OF BODY POSTURE IN BALLROOM
AND CUBAN-STYLE DANCERS
Wioleta Ostiak1, Aleksandra Kaczmarek 2, Edyta Kinel3
1
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej
2
Centrum Pływania i Fitness, Poznań
3
Streszczenie
Cel. Analiza wpływu rodzaju trenowanego tańca na przyjmowaną nawykową postawę
ciała w odniesieniu do tancerzy tańca towarzyskiego oraz tańców kubańskich.
Materiał i metody. Materiał badawczy stanowiła grupa 60 tancerzy trenujących taniec
towarzyski (30 osób) oraz tańce kubańskie (30 osób). U badanych przeprowadzono
badanie kliniczne obejmujące ocenę występowania przykurczów mięśniowych, pomiar
wielkości kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej oraz ocenę wydolności mięśni posturalnych testem Mathiasa.
Wyniki. Najczęściej występującym przykurczem był przykurcz mięśnia czworogłowego
uda – prezentowało go 83% tancerzy tańców kubańskich i 57% tancerzy tańca towarzyskiego. Skrócenie mięśni kulszowo-goleniowych występowało u ponad 50% tancerzy
kubańskich i 40% tancerzy towarzyskich.
U 22 badanych tancerzy tańca towarzyskiego i 24 tancerzy tańców kubańskich występowała spłycona lordoza lędźwiowa, dodatkowo u 16 tancerzy towarzyskich kifoza piersiowa była spłycona, podczas gdy u 16 tancerzy kubańskich – pogłębiona.
73% tancerzy tańca towarzyskiego i 57% tancerzy tańców kubańskich miało prawidłową
postawę ciała.
Wnioski.
1. Przyjmowana w tańcu postawa ma wpływ na sylwetkę tancerzy. U tancerzy tańca towarzyskiego występuje zmniejszenie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, natomiast
u tancerzy tańców kubańskich – zwiększenie krzywizny piersiowej i zmniejszenie
lędźwiowej.
2. Rodzaj trenowanego tańca determinuje przyjmowanie prawidłowej postawy ciała.
3. Postawa przyjmowana w tańcach ma wpływ na występowanie przykurczów mięśni kończyn dolnych, które zdecydowanie częściej i w większym stopniu występują
u tancerzy tańców kubańskich. Najprawdopodobniej ma to związek ze specyfiką
treningów i większą dbałością o rozciąganie wśród tancerzy tańców towarzyskich.
Abstract
Aim. Analysis of the impact of kind of trained dance on habitual posture for ballroom
dancers and Cuban dances.
Material and methods. The research material was a group of 60 dancers trained ballroom dancing (30 people) and Cuban dances (30 people). In all patients a clinical ex2013 ▪ Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu
37
Wioleta Ostiak, Aleksandra Kaczmarek, Edyta Kinel
amination consisted of an assessment of muscle contractures, measurement of thoracic
kyphosis and lumbar lordosis and an assessment of postural muscles endurance by
Mathias test.
Results. The quadriceps muscle contracture was the most common – in 83% of Cuban
dancers and 57% of ballroom dancers presented it. Shortening of hamstrings occurred in
above 50% of Cuban dancers and 40% of ballroom dancers.
22 ballroom dancers and 24 Cuban dancers presented decreasing of lumbar lordosis,
additionally 16 ballroom dancers had thoracic kyphosis decreased, while 16 Cuban dancers – increased.
73% of ballroom dancers and 57% of Cuban dances dancers had proper posture.
Conclusions.
1. Dance posture affects the silhouette of dancers. Physiological curvatures of the spine
are reduced in ballroom dancers, while thoracic increased and lumbar curvature reduced in Cuban dancers.
2. The kind of trained dance determines proper body posture.
3. Body posture in dances impacts on the presence of contractures of the lower limbs,
which are definitely more and more common in Cuban dancers. It is likely caused by
specific training and more attention to stretching of ballroom dancers.
Wprowadzenie
Postawa człowieka jest przedmiotem licznych badań. Stanowi główny aspekt
oceny klinicznej prowadzonej przez fizjoterapeutów, ortopedów i osteopatów.
Definiowana jest jako układ ciała w pozycji stojącej. Jednakże pozycja stojąca, a tym samym postawa może być swobodna, habitualna, nawykowa oraz
„baczna”, czyli poprawiona przez napięcie określonych grup mięśniowych [1, 2,
3]. Postawa habitualna jest indywidualną cechą każdego człowieka i zależy nie
tylko od ukształtowania kręgosłupa i innych części narządu ruchu, tj. ustawienia głowy, barków, klatki piersiowej, miednicy oraz kończyn dolnych [3]. Istotne
są także czynniki genetyczne, wiek, płeć, typ konstytucjonalny, rasa, warunki
środowiskowe, ogólny stan zdrowia, zmęczenie, a nawet czynniki psychiczne
[4, 3]. Tryb życia, podejmowaną aktywność ruchową czy rodzaj uprawianego
sportu możemy zaliczyć do warunków środowiskowych także wpływających na
ukształtowanie postawy badanego. Tym bardziej, jeżeli dana dyscyplina sportowa nie jest uprawiana tylko sporadycznie, ale bardzo regularnie i od wielu
lat – będzie wpływała na postawę ciała. Tak też jest w przypadku analizowanej
przez nas grupy osób trenujących taniec. Postawa ciała jest niezwykle ważnym elementem w tańcu, szczególnie towarzyskim, gdzie ściśle doprecyzowane
ułożenie poszczególnych części ciała tworzy tzw. ramę. Zupełnie inaczej jest
w tańcach kubańskich. Te dwa różne style taneczne, charakteryzuje odmienna
postawa ciała.
Charakterystyka oraz postawa ciała w tańcach kubańskich
Do tańców kubańskich należą son, mambo, cha cha, chá kubańska, rumba kubańska oraz salsa w wielu współczesnych odmianach (Salsa Classica, Puertorican Style, Los Angeles Style, New York Style, Miami Style, Salsa Cubana
– Casino Style) [5].
38
Analiza porównawcza postawy ciała tancerzy tańca towarzyskiego i tańców kubańskich
Tańce kubańskie są tańcami wykorzystywanymi głównie do zabawy. Charakteryzują się szybkim tempem, dużą energią oraz spontanicznością. Partnerzy
mogą sobie pozwolić na improwizację i swobodę w doborze figur. Taniec ten nie
ma sztywno ustalonych „ram” – tancerze pracują całym ciałem, jednak istotna
jest umiejętność izolacji poszczególnych partii od siebie, co sprawia wrażenie
niezależnego ruchu.
Tańce kubańskie bazują na naturalności ruchu. Sylwetka tancerzy powinna
być wyprostowana, ale rozluźniona, tak jak podczas normalnego poruszania się.
Charakterystyczną cechą jest wzmożona praca stóp (tzw. footwork), która jest
elementem ozdobnym tańca i często świadczy o poziomie zaawansowania tancerza oraz miękkie ruchy stawów kolanowych, które przenoszone wyżej efektownie wprawiają w ruch miednicę – jej dość obszerny ruch również powinien
wypływać naturalnie.
Charakterystyka oraz postawa ciała w tańcach towarzyskich
Tańce towarzyskie dzielimy na:
• Tańce standardowe: walc angielski, tango, walc wiedeński, fokstrot, quickstep.
• Tańce latynoamerykańskie: cha cha chá turniejowa, samba, rumba turniejowa, paso doble, jive.
Mimo że cha, cha cha i rumba mają swoje korzenie na Kubie, to w wersji
turniejowej różnią się znacznie od tańców kubańskich, głównie postawą przyjmowaną w tańcu.
Tańce standardowe tańczone są parami, blisko siebie (kontakt ciał partnerów
od mostka od bioder), nigdy rozdzielnie. Umożliwia to tancerzowi prowadzenie
tancerki ciałem. Tańce te oparte są na naturalnym chodzie. Nogi wykonują określone ewolucje taneczne, a tułów i ręce wykluczone są z dodatkowych ruchów.
W tańcach latynoamerykańskich natomiast tancerz może prowadzić tancerkę ciałem, rękami, jedną ręką lub zupełnie bez kontaktu cielesnego. Tancerze
mogą odrębnie wykonywać niektóre figury lub kroki taneczne. Ponadto do tego
stylu wprowadzone są ruchy bioder, rąk, odmienna akcja kończyn dolnych [6,
7, 8, 9, 10].
Podsumowując warto zwrócić uwagę na kilka bardzo istotnych różnic w postawie ciała tancerzy w tańcach kubańskich i tańcu towarzyskim:
Taniec towarzyski:
• praca na wyprostowanych, często przeprostowanych (zwłaszcza w tańcach latynoamerykańskich) stawach kolanowych,
• taniec najczęściej w szczegółowo określonym, sztywnym trzymaniu,
tzw. „ramie”,
• ciała partnerów są odchylone od siebie, zwłaszcza w górnej części tułowia, co skutkuje przeprostem kręgosłupa
39
• tańce wysoce kontaktowe, najczęściej tańczone w bezpośrednim i bliskim kontakcie, tańce przestrzenne i nieraz sprawiające wrażenie „lekkich”, jakby tańczone były nad parkietem.
Tańce kubańskie:
• praca na „zrelaksowanych” stawach kolanowych,
• luźne, swobodne trzymanie partnerów, brak ramy,
• ciała partnerów w swobodnej, wyprostowanej pozycji,
• podczas niektórych figur, zwłaszcza tzw. afro, występuje pochylenie
tułowia do przodu, zaokrąglenie kręgosłupa i wysunięcie barków, tzw.
pozycja „do ziemi”,
• tańce dużo bardziej osadzone w parkiecie, często tańczone na mniejszej powierzchni z większym skupieniem na indywidualnej pracy/izolacji
ciała tancerzy, często również w oddaleniu od partnera,
• charakterystyczne cechy to: footwork, czyli wzmożona praca stóp, oraz
nudos cubanos (węzły kubańskie) wymagające sprawności i dobrej koordynacji w obrębie kończyn górnych.
Cel pracy
Analiza wpływu rodzaju trenowanego tańca na przyjmowaną nawykową postawę ciała tancerzy tańca towarzyskiego oraz tańców kubańskich.
Materiał i metody
Grupa badawcza składała się z 60 tancerzy, których podzielono ze względu na rodzaj trenowanego tańca na tancerzy tańców towarzyskich (30 osób)
i tancerzy tańców kubańskich (30 osób). Badania kliniczne przeprowadzono
w Katedrze i Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. W. Degi w Poznaniu.
Badanie kliniczne składało się z 2 części. Pierwszą stanowił kwestionariusz
ankiety, który dotyczył danych personalnych badanego, takich jak: wiek, waga,
wzrost, wykonywany zawód oraz zawierał pytania pomocne w ocenie aktywności tanecznej, stażu oraz intensywności treningów, przebytych urazów i dolegliwości, które mogłyby wpłynąć na przyjmowaną obecnie postawę ciała.
Drugą część stanowiło badanie ortopedyczne, składające się z testów ortopedycznych oceniających długość i elastyczność mięśni piersiowych większych, biodrowo-lędźwiowych, trójgłowych łydki, kulszowo-goleniowych, czworogłowych i naprężaczy powięzi szerokiej uda. Dodatkowo przeprowadzono test
Mathiasa oceniający wydolność mięśni posturalnych [11] oraz zmierzono wielkość kąta kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej za pomocą inklinometru.
Testy interpretowano w odniesieniu do norm podawanych przez współczesną literaturę.
40
Wyniki
Charakterystykę grupy badawczej pod kątem wieku, stażu tanecznego, ilości
dni oraz liczby godzin treningowych w tygodniu przedstawiają tabele I i II.
Tabela I. Zestawienie cech charakteryzujących tancerzy tańca towarzyskiego
cecha
średnia
minimum
maksimum
mediana
22,36
15
50
21
9,26
1,5
30
7,5
4,43
2
7
4
12,41
4
30
12
Wiek
Staż taneczny
Ilość dni treningowych
w tygodniu
Liczba godzin treningowych
w tygodniu
Tabela II. Zestawienie cech charakteryzujących tancerzy tańców kubańskich
cecha
średnia
minimum
maksimum
mediana
27,2
21
37
26
3,63
1
8
3,5
4,13
1
7
4
9,76
3
24
7
Wiek
Staż taneczny
Ilość dni treningowych
w tygodniu
Liczba godzin treningowych
w tygodniu
Ocenę przykurczu mięśni piersiowych większych dokonano na podstawie testu
uniesienia kończyn górnych ponad głowę (zgięcie w stawach ramiennych) w pozycji leżącej ze zniesioną lordozą lędźwiową. Dodatkowo zbadano zakres wyprostu
w stawach ramiennych w celu oceny ewentualnej nadmiernej długości mięśni.
Analizując wyniki tego testu, stwierdza się niewielki odsetek osób z ograniczonym ruchem zgięcia i wyprostu w tym stawie. Zdecydowanie więcej badanych wykazuje powiększony zakres ruchu zarówno w kierunku wyprostu, jak
i zgięcia (Tabela III).
Tabela III. Częstość występowania przykurczów oraz nadmiernej długości mięśni piersiowych większych (TK – tancerze tańców kubańskich, TT – tancerze tańców towarzyskich,
PKG – prawa kończyna górna, LKG – lewa kończyna górna)
TT
PKG
Ograniczone zgięcie
Ograniczony wyprost
Nadmierne zgięcie
Nadmierny wyprost
n
6
0
17
12
%
20
0
56,67
40
TK
LKG
n
%
6
20
0
0
11 36,67
13 43,33
PKG
n
5
2
18
12
%
16,67
6,67
60
40
LKG
n
8
0
17
7
%
26,67
0
56,67
23,33
41
Występowanie przykurczów w obrębie mięśni kończyn dolnych oceniono
testami: Duncan-Ely (m. czworogłowy uda), Obera (m. naprężacz powięzi szerokiej uda), Thomasa (m. biodrowo-lędźwiowy), kąta podkolanowego (mm. kulszowo-goleniowe) i Silverskiolda (m. trójgłowy łydki).
Uwagę zwraca duża częstość występowania przykurczów w grupie tancerzy tańców kubańskich, szczególnie w obrębie mięśni prostych uda oraz mięśni kulszowo-goleniowych (Tabela IV), co potwierdzają również wartości kąta
podkolanowego (Tabela V). W obrębie pozostałych badanych mięśni obie grupy
prezentują podobną częstość występowania skrócenia.
Tabela IV. Częstość występowania przykurczów mięśni kończyn dolnych (TK – tancerze
tańców kubańskich, TT – tancerze tańców towarzyskich, P – prawy, L – lewy).
mm. proste uda
(test Duncan-Ely)
mm. naprężacze
powięzi szerokiej
uda (test Obera)
mięśnie kulszowo-goleniowe P
(kąt podkolanowy)
mięśnie kulszowo-goleniowe L
(kąt podkolanowy)
mm. biodrowo-lędźwiowe
(test Thomasa)
TT
TK
przykurcz
przykurcz
n
%
n
%
17
56,67
25
83,33
13
43,33
17
56,67
12
40
15
50
9
30
17
56,67
1
3,33
1
3,33
Tabela V. Ocena kąta podkolanowego (TK – tancerze tańców kubańskich, TT – tancerze
tańców towarzyskich, P – prawy, L – lewy)
Średni zakres kąta
podkolanowego TT
[°]
Średni zakres kąta
podkolanowego TK
[°]
NORMA
[°]
Kąt podkolanowy P
11 (zakres: 0–40)
17 (zakres: 0–40)
0–15
Kąt podkolanowy L
11,5 (zakres: 0–40)
18,83 (zakres: 0–40)
0–15
Ze względu na fakt stosowania przez tancerki tańca towarzyskiego oraz niektóre tancerki tańców kubańskich obuwia na obcasie, a także przyjmowanie
postawy na ugiętych stawach kolanowych przez tancerzy kubańskich, ocenie
poddano również długość mięśnia trójgłowego łydki. Średnie wartości zakresów
42
ruchu zgięcia grzbietowego przy wyprostowanym oraz zgiętym stawie kolanowym przedstawia tabela VI.
Tabela VI. Średnie wartości zakresu ruchu zgięcia grzbietowego w stawie skokowym
(TK – tancerze tańców kubańskich, TT – tancerze tańców towarzyskich)
staw kolanowy
w wyproście
staw kolanowy
w zgięciu
TK
TT
NORMA
[°]
PKD [°]
LKD [°]
PKD [°]
LKD [°]
30
12,1
18,56
11,6
10,33
25
9,83
19,33
16,16
18,6
Wszyscy tancerze prezentowali skrócenie mięśni trójgłowych łydki. Użyty
w badaniu test Silverskiolda różnicuje występowanie skrócenia w mięśniu brzuchatym i mięśniu płaszczkowatym. Uzyskane wyniki przedstawia tabela VII.
Tabela VII. Częstość występowania przykurczu m. brzuchatego i m. płaszczkowatego
(TK – tancerze tańców kubańskich, TT – tancerze tańców towarzyskich, PKD – prawa
kończyna dolna, LKD – lewa kończyna dolna)
TT
m. brzuchaty
m. płaszczkowaty
PKD
20
10
TK
LKD
26
4
PKD
23
7
LKD
26
4
W obu badanych grupach test Silverskiolda wykazał przewagę występowania skrócenia mięśnia brzuchatego łydki w stosunku do mięśnia płaszczkowatego.
Wielkość kątową kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej oceniono za pomocą
inklinometru. Analizując otrzymane wyniki pod kątem częstości występowania
prawidłowych, zmniejszonych i zwiększonych krzywizn kręgosłupa, można zauważyć, że większość badanych w obu grupach prezentuje zmniejszoną lordozę
lędźwiową. Zmniejszenie kifozy piersiowej obserwuje się u ponad połowy tancerzy tańca towarzyskiego, w przeciwieństwie do grupy tancerzy tańców kubańskich, u których ponad połowa wykazała zwiększenie tej krzywizny (Ryciny 1 i 2).
43
Odc. Th
25
22
I
20
L
O
Ś 15
Ć
O 10
S
Ó
5
B
Odc. L
16
7
7
7
1
0
norma
poniżej normy
pow yżej normy
Rycina 1. Krzywizny kręgosłupa u tancerzy tańca towarzyskiego.
24
Odc. Th
25
L
I
C
Z
B
A
20
Odc. L
16
O
15
S
Ó
B 10
10
4
5
5
1
0
norma
poniżej normy
pow yżej normy
Rycina 2. Krzywizny kręgosłupa u tancerzy tańców kubańskich.
W tabeli VIII przedstawiono średnie wartości kątów krzywizn kręgosłupa
otrzymane w obu grupach tancerzy w odniesieniu do norm populacyjnych [14].
Tabela VIII. Zestawienie średnich wartości kątowych krzywizn kręgosłupa (TK – tancerze
tańców kubańskich, TT – tancerze tańców towarzyskich)
44
Norma [°]
TK
TT
Kifozy Th [°]
28–33
33,23
25,06
Lordoza L [°]
33–40
25,1
24,76
Wykorzystany do oceny globalnej postawy ciała oraz wydolności mięśni
posturalnych subiektywny test oceny Mathiasa pozwolił ocenić częstość występowania różnych typów postawy wśród badanych tancerzy. Warto zwrócić
uwagę, że aż 73% badanych tancerzy tańca towarzyskiego prezentowało postawę fizjologiczną, podczas gdy w grupie tancerzy tańców kubańskich postawa
prawidłowa dotyczyła tylko 57%. W tej grupie zauważyć można wystąpienie
u 13% badanych postawy zgarbionej (czyli osłabienia postawy drugiego stopnia
wg Mathiasa), czego nie obserwujemy w grupie tancerzy tańca towarzyskiego.
Postawę osłabioną prezentuje podobny odsetek badanych tancerzy w obu grupach (Ryciny 3 i 4).
Postawa
osłabiona
27%
Postawa
fizjologiczna
73%
Postawa fizjologiczna
Postawa osłabiona
Rycina 3. Typ postawy wg Mathiasa w grupie tancerze tańca towarzyskiego.
Postawa
zgarbiona
13%
Postawa
osłabiona
30%
Postawa fizjologiczna
Postawa
fizjologiczna
57%
Postawa osłabiona
Postawa zgarbiona
Rycina 4. Typ postawy wg Mathiasa w grupie tancerzy tańców kubańskich.
45
Wnioski
1. Przyjmowana w tańcu postawa ma wpływ na sylwetkę tancerzy. U tancerzy
tańca towarzyskiego występuje zmniejszenie fizjologicznych krzywizn
kręgosłupa (nadmiernie wyprostowana postawa tworząca tzw. „ramę”
w tańcu), natomiast u tancerzy tańców kubańskich – zwiększenie krzywizny piersiowej i zmniejszenie lędźwiowej.
2. Rodzaj trenowanego tańca determinuje przyjmowanie prawidłowej habitualnej postawy ciała. W grupie tancerzy tańca towarzyskiego postawa taka występuje zdecydowanie częściej niż w grupie tancerzy tańców
kubańskich.
3. Postawa przyjmowana w tańcach ma wpływ na występowanie przykurczów mięśni kończyn dolnych, które zdecydowanie częściej i w większym
stopniu są stwierdzane u tancerzy tańców kubańskich. Najprawdopodobniej ma to także związek ze specyfiką treningów i większą dbałością
o rozciąganie wśród tancerzy tańców towarzyskich.
Omówienie
W odniesieniu do tancerzy literatura krajowa i zagraniczna skupia się przede
wszystkim na kontuzjach związanych z aktywnością taneczną. Nie istnieją doniesienia dotyczące całościowej analizy postawy ciała w tej grupie sportowców,
a tym bardziej porównania wpływu różnych form tanecznych na ukształtowanie
sylwetki tancerzy, dlatego też niniejsze opracowanie ma nowatorski charakter.
Każda forma tańca, jeśli rozpatrywana jest w aspekcie szerszym niż tylko
jako rozrywka, wymaga od tańczących zaangażowania w treningi. Aby móc prawidłowo oddać charakter danego tańca, należy w pewien sposób dostosować
swoje ciało do jego wymogów. Taniec jako ruch fizyczny jest bardzo potężnym
stymulatorem rozwoju somatycznego, wpływając na rozwój kośćca, uelastyczniając więzadła i torebki stawowe, wzmacniając mięśnie. Poprzez ćwiczenia postawy tanecznej wyrabia się nawyk prawidłowej postawy ciała [10]. Jednakże
nie każdy taniec ma w swoim założeniu przyjmowanie fizjologicznej postawy
swobodnej.
Taniec towarzyski, postrzegany jako taniec elegancki, dostojny, perfekcyjny i dobrze dopracowany, charakteryzuje się postawą taneczną elongacyjną,
która z założenia zapobiega wadom postawy ciała w obrębie kręgosłupa, ale
także – poprzez wciągnięty brzuch i napięte pośladki – utrzymują miednicę
w prawidłowej pozycji, zmniejszając lordozę lędźwiową. Jednakże forma ta
wpływa korzystnie na postawę ciała tylko wtedy, kiedy jest to aktywność rekreacyjna. Uprawiany jako sportowy taniec turniejowy, przez wiele lat, przyczynia
się do powstania wielu wad i dolegliwości z nimi związanych [12]. Tańce standardowe wymagają od partnerek przyjęcia nadmiernie wyprostowanej postawy,
z odchyleniem głowy w lewą stronę oraz bardzo mocnej pracy kończyn dolnych.
Dodatkowym aspektem działającym niekorzystnie na postawę jest konieczność
stosowania obuwia na obcasie, które w konsekwencji może przyczynić się do
pogłębiania krzywizny lędźwiowej. Natomiast widoczną cechą w tańcach laty46
noamerykańskich są tzw. przeprosty, zwłaszcza w stawach kolanowych – z założenia podnoszą one wartość estetyczną tańca, ale wymagają wyższego niż
przeciętnie stopnia rozciągnięcia mięśni [13].
Tańce kubańskie w swym założeniu wymagają postawy takiej, jaką przyjmujemy w życiu codziennym, tj. naturalnie wyprostowanej. Ze względu jednak
na brak „ramy” – tak ważnej w tańcu towarzyskim – wielu tancerzy zapomina
o utrzymaniu takiej sylwetki, co skutkuje przybieraniem pochylonej postawy ciała, protrakcją barków, nadmiernie ugiętymi stawami kolanowymi. Długotrwałe
przybieranie takiej postawy, zwłaszcza przy dużej intensywności tańca, daje
wrażenie postawy zgarbionej – co znalazło odzwierciedlenie w wynikach testu
Mathiasa i badaniu wielkości kifozy piersiowej.
Kolejnym aspektem, mogącym pogłębiać nieprawidłowości, jest brak zastosowania odpowiedniego treningu, zakładającego rozgrzewkę przed oraz stretching mięśniowy po treningu. Te niezwykle ważne aspekty przygotowania ciała
do wysiłku zapobiegają kontuzjom oraz przeciwdziałają powstawaniu przykurczów mięśniowych. Z ankiety przeprowadzonej wśród badanych tancerzy wynika, iż zdecydowanie większą wagę do rozgrzewki i rozciągania przykładają
tancerze tańca towarzyskiego. Ma to niewątpliwie związek z profesjonalnym
podejściem instruktorów tańca oraz ze specjalistycznym charakterem turniejów
tanecznych. Tańce kubańskie natomiast mają charakter bardziej rekreacyjny
i klubowy, co powoduje, że tancerzom nie stawia się tak wysokich wymagań co
do ich kondycji, jak w tańcu towarzyskim.
Wyraźny wpływ rodzaju trenowanego tańca dostrzeżono analizując krzywizny kręgosłupa. Uzyskane wyniki porównano z normami populacyjnymi wyznaczonymi przez Lewandowskiego [14], który określił je dla każdego wieku
z podziałem na płeć. U tancerzy tańców kubańskich spodziewano się pogłębienia kifozy piersiowej i zmniejszenia lordozy lędźwiowej ze względu na przyjmowanie pochylonej sylwetki. Ta hipoteza została potwierdzona. Natomiast
w grupie tancerzy tańca towarzyskiego potwierdzono spodziewane zmniejszenie fizjologicznej kifozy piersiowej – mające związek z częstym przyjmowaniem
nadmiernie wyprostowanej postawy ciała podczas tańca. Lordoza lędźwiowa,
podobnie jak u tancerzy tańców kubańskich, wykazała spłycenie. Pelc i Filar
[12] w swoich badaniach nie potwierdziły tej obserwacji. Stwierdziły one znaczne pogłębienie lordozy lędźwiowej w grupie tancerek oraz prawidłową lordozę
w grupie tancerzy tańca towarzyskiego z wysokimi klasami tanecznymi.
Nie należy jednak postrzegać tańca jako czynnik, który niekorzystnie oddziałuje na układ ruchu. Każda forma ruchowa, zwłaszcza uprawiana często
i regularnie, będzie miała wpływ na organizm ludzki. Świadomość odpowiedniego przygotowania ciała do wysiłku oraz dbałości o nie między treningami
sprawi, że każda forma aktywności, w tym taniec, będą miały pozytywny wpływ
na nasze zdrowie [15].
47
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Śliwa W., Chromik K. Wady postawy ciała i ich ocena. Legnica, 2005.
Dega W., Senger A. (red.) Ortopedia i Rehabilitacja. Warszawa, 1996.
Szulc A., Marciniak W. Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja, 2, 2003.
Zeyland-Malawka E. O kryteriach oceny postawy ciała, W: Postawa ciała człowieka
i metody jej oceny (red.) J. Śliżyński, Katowice 1992, s. 43-52.
Balbuena Gutiérrez B. Casino and Salsa in Cuba. Tłumaczenie na j. angielski: Ana
Portela wyd. JOSÉ MARTÍ, 2007.
Rey J, Turska I. Taniec – jego rozwój i formy. Warszawa, 1958.
Turska I. Krótki zarys historii tańca i baletu. Kraków, 1962.
Wieczysty M. Tańczyć każdy może. Kraków, 1974.
Rosiak R. Rozwój sportowego tańca towarzyskiego w Trójmieście w latach 1985–
1998. Gdańsk, 1998.
Kuźmińska O. Taniec w teorii i praktyce, Poznań 2002.
Buckup K. Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. Warszawa, 2004.
Pelc Z., Filar K. Wartości zdrowotno-estetyczne uprawiania tańców towarzyskich
a obciążenie kręgosłupa lędźwiowego. Ann. Univ. Mariae Curie-Skłodowska, 2005,
60, 16, 4, 279-282.
Pelc Z., Filar K. Ocena postawy ciała u tancerzy uprawiających taniec towarzyski. W:
Hotelarstwo, gastronomia, turystyka i rekreacja w procesie integracji europejskiej.
Poznań, 2004.
Lewandowski J. Kształtowanie się krzywizn fizjologicznych i zakresów ruchomości
odcinkowej człowieka w wieku 3–25 lat w obrazie elektrogoniometrycznym. Poznań,
2006.
Poznańska A. Zdrowotne aspekty tańca. Ann. Univ. Mariae Curie-Skłodowska, 2005,
60, 16, 4. 406-409.
dr n. med. Wioleta Ostiak
Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UM w Poznaniu
ORSK nr 4
ul. 28 Czerwca 1956 roku nr 135/147
61-545 Poznań
telefon/fax: 61 83 10 360
48
ZASTOSOWANIE STRETCHINGU I JEGO FORM U TANCERZY
THE USE OF STRETCHING AND ITS FORMS IN DANCERS
Sebastian Nonn-Wasztan1, Małgorzata Wójcik2
1
Koło Studenckie Physis, Wyższa Szkoła Pedagogiki i Administracji w Poznaniu
2
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Pile, Instytut Ochrony Zdrowia
Streszczenie
Stretching jest to forma aktywności fizycznej, polegająca na stopniowym, dokładnym
i precyzyjnym napinaniu mięśni, po którym następuje rozluźnienie i rozciągnięcie ćwiczonego mięśnia. Ćwiczenia stretchingowe powinny być wykonywane przez tancerzy
w każdej sesji treningowej.
Autorzy przedstawiają możliwości stosowania stretchingu i jego form u tancerzy. Dzięki dużej grupie technik, tancerze mogą dowolnie dobierać ćwiczenia zarówno w celu
wyćwiczenia sprawności ogólnorozwojowej, jak i specjalistycznego treningu określonej
grupy mięśni. Systematyczne wykonywanie ćwiczeń strechingu pozwala na zwiększenie
wytrzymałości aparatu więzadłowo-mięśniowego.
Uelastycznienie mięśni wpływa korzystnie na pracę pompy mięśniowej, która wspomaga
regulację oddechowo-krążeniową i prawidłową fizjologię organizmu. Takie postępowanie zapewnia tancerzowi lepszą ochronę stawów przed zniszczeniem i spowolni proces
niekorzystnego obciążania aparatu ruchu wysiłkiem związanym z dużą ilością godzin
treningowych oraz nadmierną eksploatacją mięśni w trakcie tańca.
Słowa kluczowe: stretching, relaksacja mięśni, fizjologia stretchingu.
Abstract
Stretching is a form of physical activity involving a gradual, precise and acurate stretching
of a muscle, after which relaxation and extension of the muscle occurs. Stretching exercises should be performed by dancers during every training session.
The authors present possible uses of stretching and its forms in dancers. Due to a large
variety of techniques, dancers can freely choose exercises to support their general physical abilty or to train a specific group of muscles. Systematic stretching exercises increase
the durability of the muscle-ligament system.
Making a muscle more flexible improves the performance of muscle pump and thus supports vascular and respiratory regulation along with normal physiology of the body. All
this ensures that the dancers have a better protection for their joints against degeneration
and slows down to process of harmful loading of the motor system resulting from long
training and the overuse of muscles during dancing.
Key words: stretching, muscle relaxation, the physiology of stretching.
49
Sebastian Nonn-Wasztan, Małgorzata Wójcik
Wstęp
Stretching to system ćwiczeń opartych o skurcz izometryczny mięśni, po którym
następuje rozluźnienie, a w dalszej kolejności rozciągnięcie ćwiczonego mięśnia lub też grupy mięśni. Jest to obszerna grupa metod wykorzystywanych
przez sportowców, tancerzy oraz osoby aktywne fizycznie. Dzięki uniwersalnym
właściwościom ćwiczeń stretchingowych mogą oni poprawić swoje wyniki sportowe, a także znacznie lepiej przygotować się do stawianych przed nimi wymagań, związanych z uprawianą aktywnością fizyczną. Stretching i jego elementy
są bardzo popularne w klubach fitness. Z całej grupy proponowanych ćwiczeń
najczęściej wybiera się te, których zadaniem jest harmonijny rozwój całego
ciała, rozwijanie muskulatury i ukształtowanie ogólnej sprawności organizmu.
Stretching jest jednym z podstawowych elementów zorganizowanych zajęć
ruchowych. Jego elementy odnajdziemy w Pilates, Joga, Reha-fitenss, Watsu
[1]. Jeżeli elementy stretchu nie występują bezpośrednio w samej metodzie, to
są one stosowane jako forma rozgrzewki przed zajęciami bądź też jako forma
ćwiczeń relaksacyjnych po intensywnym aerobiku [2]. Elementy stretchu wykorzystywane są w nowoczesnych formach rehabilitacji i odnowie biologicznej.
Stretching jest polecany ludziom aktywnym, którzy poprzez stretch ograniczają kontuzjogenność i zmniejszają niekorzystny wpływ przeciążenia organizmu
rożnego rodzaju aktywnością, zarówno sportową jak i rekreacyjną [3]. Również
osoby, które mają ograniczone możliwości ruchowe ze względu na charakter
pracy powinny być zaznajomione z podstawowymi technikami ćwiczeń stretchingowych w celu ograniczenia niekorzystnego wpływu braku ruchu, np. pracownicy biurowi.
Tancerze na etapie edukacji mają za zadanie zharmonizować ciało, ponieważ jest to ich narzędzie pracy. Program nauki zawiera szereg zajęć ćwiczących
ich koordynację, szybkość, zwinność, siłę i wytrzymałość. Stosowanie tylko ćwiczeń siłowych i wytrzymałościowych powoduje przykurcze i zmniejszenie elastyczności mięśni, co wiąże się z ryzykiem urazu [4].
Po intensywnym wykonaniu ćwiczeń siłowych, np. „bodybuilder” zakres ruchu
mięśni zmniejszy się o 5–13%, wystarczy jednak 90-minutowy seans ćwiczeń stretchingowych w celu przywrócenia utraconej sprężystość trenowanych mięśni [5].
U tancerzy najczęściej występują urazy wynikające z przeciążenia mięśni
kończyny dolnej. Wyróżniamy urazy ostre, które są wynikiem nieprawidłowego
ruchu, źle przeprowadzonej rozgrzewki wstępnej, nieodpowiednio dobranymi
ćwiczeniami, co doprowadza do nadmiernych obciążeń stawu. Zdarzają się one
znacznie częściej niż drugi rodzaj urazów tzw. urazy przewlekle, wynikające ze
zmęczenia i przeciążenia aparatu ruchu, najczęściej zdarzają się one zawodowym tancerzom i są wynikiem kumulujących się przez długi okres czasu tzw.
mikrourazów [6]. Tancerz baletowy ma przeciążenie mięśni obręczy biodrowej.
Przeciążeniom najczęściej ulegają mięśnie:
– mięsień pośladkowy średni,
– mięsień pośladkowy wielki,
– mięsień napinacz powięzi szerokiej,
– mięśnie przywodzicieli uda.
50
Częste urazy obejmują również staw kolanowy, dochodzi do zerwania więzadła pobocznego i przyśrodkowego kolana oraz mikrourazów wiązadeł krzyżowych [6]. Tancerz powinien dbać o stopy, które są narzędziem jego pracy.
Przeciążenia mięśni strzałkowych powodują skręcenie i naderwanie więzadeł
kostno-piętowych. Główną przyczyną zapalenia ścięgna Achillesa jest dysfunkcja mięśnia trójgłowego łydki, podobnie jak uszkodzony przyczep mięśni krótkich zginaczy palców, może wywołać zapalenie ścięgna Achillesa [7].
Aby zminimalizować proces zniekształcenia stóp tancerzy oraz instruktorów fitness, należy wprowadzić ćwiczenia wzmacniające stopy, a do tego celu
idealny jest stretching. Nadmiernie napięte mięśnie tancerzy doprowadzają do
niewydolnych naczyń tętniczych oraz niewydolnych naczyń żylnych [7].
Dla porównania, tancerze nowoczesnych form tańca, takich jak: hip-hop, breakdance, instruktorzy fitness, aerobiku, najczęściej ulegają następującym kontuzjom:
– naciągnięcie tylnej grupy uda, wynikające z zaburzenia równowagi pomiędzy mięśniami zginaczami a prostownikami uda,
– naciągnięcie ścięgien w obrębie stawu kolanowego, słabe mięśnie uda
i łydek; szczególnie istotne jest wzmacnianie mięśni uda oraz mięśni łydki,
– zapalenie ścięgna Achillesa i ostroga piętowa, zespół bólowy przedniej
i bocznej części goleni zaburza równowagę pomiędzy mięśniami piszczelowymi i brzuchatym łydki,
– skręcenie stawu skokowo-goleniowego, wzmacnianie stabilizatorów
stawu mięśni i więzadeł,
– skręcenie stawu kolanowego [6].
Kontuzje często występują u tancerzy i ludzi aktywnych, dla których ruch
jest bardzo istotnym elementem życia. Ważne jest odpowiednie dbanie o aparat
więzadłowo-mięśniowy, jak również właściwe ukrwienie mięśni kończyny dolnej,
dzięki czemu nie dochodzi do obrzęków oraz zastojów żylnych [7].
Pozytywny wpływ stretchingu i jego form na organizm człowieka
Stretching i jego pozytywne aspekty w pracy tancerzy i instruktorów różnych
form tanecznych wpływają na:
– zwiększanie, uelastycznienie i rozciągliwość włókien kolagenowych oraz
niedopuszczanie do ich sklejenia,
– zapobieganie przykurczom mięśni tonicznych, co przeciwdziała ograniczeniu zakresu ruchów w stawie,
– zapobieganie osłabieniom i zanikowi mięśni fazowych, co ogranicza występowanie dysbalansu mięśniowego,
– zwiększenie zakresu ruchu i poprawiają ogólną sprawność fizyczną organizmu,
– pomaganie w osiąganiu lepszych wyników w sporcie,
– poprawianie trofiki, co zapobiega infekcjom skórnym [7].
Ćwiczenia stretchingowe wpływają nie tylko na układ ruch, ale także wspomagają układ oddechowy. Właściwe wykonywanie ćwiczeń stretchu wiąże się
z prawidłowym sposobem oddychania [3]. Oddech powinien być spokojny,
51
wdech przez nos, a wydech ustami. Kolejnym czynnikiem dobrego działania na
system oddechowy stretchu jest możliwość rozciągania mięśni oddechowych
pomocniczych, które są niezmiernie istotne dla właściwego procesu oddychania, między innymi mięśnia piersiowego większego.
Innym aspektem pozytywnego działania stretchingu jest pogłębienie gibkości przez rozciągnięcie mięśni wpływających na prawidłowe ustawienie miednicy.
Istotne jest wzmocnienie mięśni kręgosłupa i bioder, lecz nie należy doprowadzić
do przerostu mięśni biodrowo-lędźwiowych w stosunku do mięśni przedniej ściany
brzucha. Powoduje to zaburzenia statyki wynikające ze złego ustawienia miednicy i szeregów wynikających z tego powodu wad postawy. Poleca się zwiększenie
gibkości mięśni głębokich grzbietu, prostowników bioder (mięśnie pośladkowe i goleniowo-kulszowe) oraz mięśni biodrowo-lędźwiowych przy jednoczesnym wzmacnianiu mięśni przedniej ściany brzucha [8].
Stretching pośrednio wpływa na redukcję tkanki tłuszczowej, gdyż długie
elastyczne mięśnie są bardziej połączone z tkanką tłuszczową, przez co mogą
ją skuteczniej redukować [8]. Lepiej ukrwione mięśnie mogą znacznie więcej
pobierać niezbędnych substancji odżywczych pochodzących z procesu trawienia, usuwać z organizmu toksyny i utrzymać swoją strukturę w dobrej kondycji,
co przekłada się bezpośrednio na ogólną wydolność organizmu. Stretch sprawia, że czujemy się młodziej, problemy zdrowotne ludzi 80–90-letnich w krajach
o dużej profilaktyce zdrowotnej, Stany Zjednoczone, Niemcy, Szwecja, są odpowiednikiem problemów ludzi 50–60-letnich w Polsce [9].
Ćwiczenia stretchingowe wpływają na zachowanie właściwej postawy, ponieważ w trakcie ich wykonywania głowa zawsze powinna być przedłużeniem
tułowia, dlatego kształtują one nawyk poprawnego „trzymania się”. Najczęściej
w stretchingu stosuje się pozycje izolowane, tj. siady, klęki, leżenie w różnych
ich odmianach. Zasadą stosowania pozycji izolowanych jest wyłączenie i nieobciążanie stawów, które nie biorą udziału w ćwiczeniu [10].
Istotne w wykonywaniu stretchingu jest płynne przechodzenie pomiędzy
poszczególnymi pozycjami. Poleca się przechodzenie od pozycji całkowitego
wyprostowania w pozycji stojącej przez pozycje wysokie aż do niskich. Na przykład, zaczynamy ćwiczenia od pozycji stania w miejscu poprzez klęki, siady do
leżenia. Takie ułożenie sesji treningowej zapewni komfort ćwiczącym, zapobiegnie nadmiernemu zmęczeniu i pozwoli na zachowanie ekonomiki wysiłku fizycznego, wykluczając chaotyczne i przypadkowe pozycje. W treningu stretchu
ważne jest przestrzeganie ustalonych zasad, aby zapobiegać niekorzystnemu
wpływowi źle dobranych i wykonywanych ćwiczeń stretchingowych [10].
Korzyści, jakie wynikają z regularnego uprawiania stretchingu to:
– poprawiona kondycja fizyczna,
– poprawiona zdolność nauczenia się i wykonywania skoordynowanych
ruchów ciała,
– zwiększony relaks umysłowy i fizyczny,
– poprawiony rozwój świadomości ciała,
– zredukowane ryzyko uszkodzenia połączeń, mięśni i ścięgien,
– zmniejszona mięśniowa bolesność,
52
– zmniejszone mięśniowe napięcie,
– prawidłowe wytwarzanie mazi stawowej [9].
Niewłaściwie wykonywanie ćwiczeń stretchingowych może być niekorzystne dla organizmu. Błędy, zwykle popełniane to: brak właściwej rozgrzewki, kiedy organizm nie jest dostatecznie przygotowany do wysiłku, zbyt duża ilość
powtarzanego ćwiczenia, niewłaściwa technika wykonywania ćwiczenia i brak
systematycznego wykonywania stretchu. Przeciwdziałając niekorzystnym skutkom złego wykonywania stretchingu, określono podstawowe zasady prowadzenia ćwiczeń. Zasady te mają na celu stopniowe obciążanie struktur zbudowanych
z włókien kolagenowych, systematyczne powtarzanie ćwiczeń stretchingowych [5].
Metodyka stretchingu
Zasady ogólne prowadzenia stretchingu:
– ćwiczenia poprzedzamy wstępną rozgrzewką,
– rozgrzewka właściwa określonej partii mięśni, które będą rozciągane,
– stretching właściwy obejmujący statyczne napinanie mięśni przez około
10–30 sekund, rozluźniamy przez 5 sekund, ponownie rozciągnąć przez
kolejne 10–30 sekund,
– ćwiczenia wykonujemy wolno, bez zrywów i gwałtownych szarpnięć,
nie pogłębiamy raz przyjętej pozycji (efekt sprężynowania), oddychamy
prawidłowo,
– ćwiczenia powtarzamy od 2–5 razy, ćwiczymy systematycznie,
– po zakończeniu ćwiczeń danej grupy mięśniowej rozciągamy także mięśnie działające antagonistycznie [5].
Biorąc pod uwagę powyższe założenia w planowaniu procesu treningowego,
należy zwracać uwagę na przestrzeganie budowy ćwiczenia i na jego intensywność, a także na to, jaki jest charakter pracy mięśni oraz liczba serii i powtórzeń
danego ćwiczenia. Przyjmowanie odpowiednich pozycji w trakcie wykonywania ćwiczenia jest istotne, ze względu na ułatwienie lub też utrudnienie ruchu.
Przyjęcie nieodpowiedniej pozycji może doprowadzić do nieprawidłowego ruchu, pracy innej grupy mięśniowej, co może wywołać brak efektu ćwiczenia
właściwego. Każda jednostka ćwiczeniowa zbudowana jest z części wstępnej,
głównej i końcowej. W przypadku stretchingu, w części wstępnej przeprowadza
się rozgrzewkę w celu przygotowania organizmu do wysiłku. Cześć główna przeznaczona jest na właściwe ćwiczenia rozciągające, natomiast w części końcowej
doprowadzamy organizm do wyciszenia, zmniejszenia tętna i zwolnienia pracy
serca [5]. W przypadku stretchingu doskonale sprawdza się technika pasywna,
która polega na zastyganiu w określonej pozycji na czas ok. 30 sekund. Inny
autor natomiast podaje konkretne wskazania, co do czasu i podziału ćwiczeń
na techniki. Stretching dynamiczny można wykonywać w dwóch sesjach dziennie, po 30 powtórzeń w trakcie sesji, lub ćwiczyć w setach po 5–12 powtórzeń
zwiększając stopniowo amplitudę ruchu. Stretching statyczny aktywny stosuje
się 6 sekund powtarzając 6 razy, a stretching izometryczny w trzech setach po
30 powtórzeń [11].
53
Praca mięśnia jest ważnym aspektem ćwiczeń, dlatego, że w zależności
od charakteru pracy mięśnia osiąga się określone wyniki. Praca koncentryczna
mięśnia polega na zbliżaniu się przyczepu początkowego i końcowego, powala
na zmniejszenie zakresu nadruchomości w stawie. Jest to praca, która jest wykonywana w pierwszej fazie ćwiczeń stretchingowych. Kolejny rodzaj to praca
ekscentryczna w czasie, której zachodzi oddalanie się przyczepu początkowego
od przyczepu końcowego mięśnia. Taki rodzaj pracy pozwala na rozciąganie przykurczy, oczywiście z zachowaniem zasady, że pracujemy do granicy bólu [10].
Intensywność ćwiczeń stretchingowych dostosowana powinna być do wieku,
co jest ważne szczególnie w grupie seniorów, gdzie stretching dynamiczny powinien charakteryzować się mniejszą intensywnością ze względu na zmniejszoną wydolność organizmu starszego człowieka. Błędem jest natomiast całkowite
wyłączenie stretchingu dynamicznego w okresie III wieku, bowiem umiarkowany
wysiłek fizyczny jest jak najbardziej wskazany dla tej grupy ludzi. Ćwiczenie powinno być dostosowane do wydolności fizycznej osoby, która jej wykonuje. Nie
poleca się ćwiczeń stretchingu pasywnego osobom, które rozpoczynają trening
stretchu. W okresie dziecięcym powinno się unikać wykonywania ćwiczeń stretchingowych o charterze izometrycznym, relaksacyjnym i balistycznym ze względu na brak zachowania koncentracji przez dziecko. W tej grupie ćwiczeń istotne
jest utrzymanie świadomości rozciąganych mięśni i duża cierpliwość przy ich
wykonywaniu, dziecko nie posiada jeszcze takich cech, które byłyby odpowiednie do wykonywania tej grupy ćwiczeń stretchingowych [10].
Stretching i jego techniki
W wyniku ciągłej ewolucji ćwiczeń stretchingowych powstała duża ich grupa.
Możemy rozpatrywać ćwiczenia stretchingowe biorąc pod uwagę rodzaj ćwiczeń, autora metody, kraj, w którym powstała dana grupa ćwiczeń czy też możliwości stosowania ich w szeroko pojmowanej aktywności fizycznej bądź też
w odnowie biologicznej. W niniejszym artykule starano się przybliżyć ogólne
pojęcie stretchingu, dlatego przedstawiony podział jest tylko umowny w celu
większej czytelności stosowanych technik, dokonano podziału i krótkiej charakterystyki omawianych form aktywności fizycznej.
Podział stretchingu ze względu na techniki:
Technika pasywna – wymaga pomocy drugiej osoby lub wykorzystania przyrządu. Zasadą jest stopniowe rozciąganie stawów do maksymalnej pozycji danego zakresu ruchu w stawie bez bólu i utrzymanie takiej pozycji przez ok. 1
minutę [12].
Rozciąganie statyczne bierne (pasywne) – czyli rozciąganie w stanie rozluźnienia. Polega na rozluźnieniu ciała do pozycji rozciągniętej i utrzymaniu go
w takiej pozycji poprzez ciężar ciała (grawitacja ziemska) lub za pomocą innej
siły zewnętrznej. Jest to najpopularniejsza grupa ćwiczeń rozciągających: szpagaty wzdłużne, poprzeczne, oparcie nogi o wysoką przeszkodę np. drabinki
i konstrukcje podwyższające wysokości itp. Są one stosunkowo bezpieczne dla
54
osób znających swoje możliwości rozciągania. Często metoda ta jest wykorzystywana w ortopedii w tzw. ćwiczeniach izometrycznych.
Technika pasywna jest złożona z dwóch faz:
– skurcz mięśnia przez okres 6 sekund,
– stopniowe bierne rozciąganie mięśni obejmujące okres 54 sekund.
Balistyczna z zatrzymaniem – technika, która jest oparta o ruch kołyszący kończyną dolną lub górną. Co cztery ruchy kończyna jest zatrzymywana
w skrajnej pozycji na okres ok. 6 sekund. Problemem przy stosowaniu tej metody stretchingu może być to, że gwałtowne rozciąganie prowokuje do działania
mocno rozciągniętych receptorów, co może doprowadzić do kontuzji [12].
Technika relaksacyjna – polega na rozciąganiu mięśnia określonego stawu
przez ok. 1 minutę. Jest to technika polecana dla uelastycznienia mięśnia, hamuje ona odruchowy skurcz mięśni. Technika powinna być stosowana przez
osoby posiadające odpowiedni zasób wiedzy, gdyż napięcie mięśni powinno
być precyzyjne i dość silne. Jest to bardzo dobra technika dla osób, które są
narażone na stres [11].
Podział stertchingu wg autora metody
Techniki stretchingu dzielone są również ze względu na autora, wyróżniając kilka
jego odmian:
Stretching sportowy – wywodzi się ze Skandynawii, a jego twórcą jest Sven
Solveborn [5]. Zastosowanie tej metody jest bardzo uniwersalne. Wykorzystuje
się ją zarówno w sporcie jak i rehabilitacji, metoda ta przeciwdziała uszkodzeniu,
stanom zapalnym stawów i zwiększa zakres ruchu [4]. Dzięki tej metodzie jesteśmy w stanie podnieść ogólną sprawność fizyczną i uzyskać dobre samopoczucie psychiczne. Metodę tę możemy stosować zarówno przed, jak i po treningu.
Złożona jest ona z trzech faz:
– napięcie mięśnia przez 30 sekund przy zastosowaniu skurczu izometrycznego,
– przez 3 sekundy rozluźnić ćwiczony mięsień lub grupę mięśniową,
– przez kolejne 30 sekund należy stopniowo rozciągać rozluźniony mięsień.
Przy wykonywaniu ćwiczeń ważny jest odpowiedni oddech, który powinien
być przy wdechu szybki, przy wydechu spokojny i wolny. Zaleca się wykonywanie tych ćwiczeń trzy do czterech razy w ciągu tygodnia.
Streching posturalny – stworzony we Francji w 1982 roku, zmodyfikowany
w 1985 roku przez Jean-Pierre Moreau; opiera się on na łagodnym rozciągnięciu
mięśni posturalnych. Stretching posturalny składa się z:
I) techniki tonicznej – założenie to skurcz izometryczny, któremu towarzyszy
równocześnie rozciągnięcie pojedynczego mięśnia lub grupy mięśniowej przez
6 do 30 sekundy,
II) techniki ciężkiej – założenie to rozluźnienie mięśni, które rozciągają się
jedynie pod wpływem ciężaru ciała oraz kończyn, nie wolno wykonywać balistycznych ruchów powiększających zakres ruchu. Dzięki tej metodzie możemy
55
rozgrzać i uelastycznić mięśnie, wzmocnić aparat więzadłowy, doprowadzić do
drenażu układ krwionośny, limfatyczny i rozładować nagromadzony stres [4].
Stretching w parach – 1985 roku w Belgii Michel Fréres rozpowszechnił
ćwiczenia rozciągające wykonywane w parach. Zasada tej metody to łagodny sposób rozciągania mięśni [4]. W trakcie ćwiczeń ważna jest w wzajemna
współpraca i zaufanie pomiędzy partnerami. Metoda ta zakłada głównie rozciąganie tylnej grupy mięśni kończyny dolnej, które mają tendencje do przykurczy,
ćwiczenia składają się z dwóch faz:
– skurcz, rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni,
– maksymalne rozciągnięcie ćwiczonego mięśnia przez współćwiczącego.
Technika PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)
Specyficzną grupę metod ćwiczenia gibkości stanowią metody PNF, proprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego. Technika łączy statyczne rozciąganie i izometryczne napinanie, zarówno mięśni agonistycznych
jak i antagonistycznych. W ten sposób wywołujemy odruchy pozwalające na
obniżenie napięcia rozciąganych mięśni, co pozwala na zwiększenie zakresu ruchu oraz wzrost siły mięśniowej, a także zachowanie równowagi gibkościowo-siłowej [13]. Technika PNF złożona jest z dwóch sposobów pracy
z pacjentem (samodzielnie nie jesteśmy w stanie zastosować tej metody).
W ramach metody PNF wyróżniamy techniki, w których występuje stretch:
1. Hold-Relax (HR).
2. Agonist Contract (AC).
HR – Hold Relax – rozpoczynamy od wstępnego rozciągnięcia określonych grup mięśniowych, następnie napinamy izometrycznie rozciąganą grupę
mięśniową przez 10 sekund, po czym natychmiast zwiększamy zakres ruchu
i wytrzymujemy kolejne 10 sekund. Czynność ta stanowi tylko powtórzenie, po
czym następuje rozluźnienie części ciała poddanej rozciąganiu. Powtarzamy
3–5-krotnie, zwiększając minimalny zakres w kolejnych powtórzeniach [14].
AC – Agonist Contract – rozciąganiu podlega grupa mięśniowa antagonistyczna, natomiast grupa agonistyczna poddana jest napięciu izometrycznemu. Czynność powtarzamy 3–5 razy z 20–30-sekundowym rozluźnieniem kończyny między
kolejnymi powtórzeniami. Stosując tego rodzaju ćwiczenia, po rozciąganiu mięśni
dwugłowych uda, napinamy izometrycznie mięśnie czworogłowe [14].
Podział stretchingu uniwersalny
Najczęściej stretching dzielony jest na:
– stretching statyczny,
– stretching dynamiczny,
– stretching PNF,
– stretching balistyczny.
Niektórzy autorzy do ćwiczeń stretchingowych zaliczają technikę energetyzacji mięśni, tzw. PIR (poizometryczna relaksacja mięśni), ponieważ zawiera ona
technikę hold-relax [13, 14].
56
Elementy stretchingu w różnych systemach ćwiczeń
One-stretch – stretching z użyciem przyborów, które są stosowane w kinezyterapii, np. piłka rehabilitacyjna, drabinki, taśmy, laski.
Watsu – system ćwiczeń, mobilizacji, stretchingów, ucisków punktowych
w wodzie o temperaturze 33–35o C. W tej metodzie łączy się czynnik fizykalny wody
z właściwościami organizmu, który jest poddawany różnym technikom manipulacji
przez terapeutę. W trakcie sesji naprzemian przeplatają się momenty uspokojenia
i bezruchu, zwiększa się stopniowo dynamika i intensywność ćwiczeń [15]. Terapia Watsu, poprzez połączenie technik masażu shiatsu z ćwiczeniami w wodzie,
mobilizację stawów i stretchingów, umożliwia relaksację pacjenta. Oddziaływanie środowiska wodnego, uczucie utraty masy ciała powoduje rozluźnienie mięśni i zmniejsza tarcie w stawach. Dzięki czemu ruchy pacjentów stają się bardziej płynne i mniej bolesne. Wpływ wody, w szczególności takie jej właściwości
jak temperatura, opór, ciśnienie hydrostatyczne, działa korzystnie na organizm.
Ciepła woda pozwala na całkowite odprężenie pacjenta w trakcie terapii, powoduje obniżenie napięcia mięśniowego, poprawę ukrwienia zarówno narządów
wewnętrznych (trzewia), jaki i mięśni.
PIR (poizometryczna relaksacja mięśni). Jest to sposób rozciągania mięśni,
który opiera się na fizjologicznych mechanizmach, jakie zachodzą w mięśniu
podczas pracy. Podobnie jak w metodzie PNF w metodzie PIR również stosuje
się technikę hold-relax, pomimo że dla większości fizjoterapeutów jest to odrębna metoda.
PIR złożony jest z trzech części:
– rozciągnąć mięsień do pierwszego wyczuwalnego uczucia rozciągnięcia lub niewielkiego bólu, i zatrzymać ruch w takiej pozycji,
z siłą ok. 20% naciskamy przeciwko oporowi, wywołujemy skurcz izometryczny ćwiczonego mięśnia przez ok. 8 sekund – zwalniamy uzyskany wcześniej skurcz izometryczny mięśnia i bardzo powoli wykonujemy
rozciąganie ćwiczonej partii mięśni w kierunku zwiększenia zakresu ruchu w określonym stawie. Czynności powtarzamy dwu-, czterokrotnie,
za każdym razem zwiększając zakres ruchu [16].
Pilates – system wszechstronnych ćwiczeń fizycznych wymyślony na początku XX wieku przez Niemca Josefa Humbertusa Pilatesa. Podstawą tej
metody jest wzmocnienie mięśni w pozycjach najbardziej dogodnych, izolowanych, pracuje tylko jedna wybrana grupa mięśni. Jest to metoda, której celem
jest przywrócenie równowagi w wyniku płynnego, kontrolowanego rozciągnięcia odpowiednich mięśni miednicy, głównie mięśni miednicy małej tzw. „centrum”, które stabilizują oś całego ciała. W metodzie można wykorzystywać
różny sprzęt rehabilitacyjny, jak piłki, gumy, laski itp., którego celem miało być
rozciągnięcie i uelastycznienie wszystkich mięśni ciała. System pilates to połączenie jogi, baletu i ćwiczeń izometrycznych. Według założeń Pilatesa metoda
ta przyczynia się do wzmocnienia mięśni bez ich nadmiernego rozbudowania,
odciążenia kręgosłupa, poprawy postawy, uelastycznienia ciała, obniżenia poziomu stresu oraz poprawy ogólnej sprawności osób ćwiczących [17].
57
Barre au sol – technika drążka na parkiecie, czyli elementy, które wykonywane
są w tańcu klasycznym przy drążku na stojąco (rozgrzewka), a w barre au sol wykonuje się na parkiecie bez drążka. Jest to rodzaj gimnastyki składającej się z ćwiczeń wykonywanych w rozmaitych pozycjach siedzących i leżących. Metoda scala
w sobie technikę baletu klasycznego, jogę, ćwiczenia Pilatesa oraz elementy
techniki tańca współczesnego. Barre au sol jest bezpieczne, ponieważ odciąża
stopy, stawy skokowe i kolanowe, a także odciążeniu ulega kręgosłup. Znakomicie wypracowuje elastyczność całego ciała, wzmacnia przywodziciele, mięśnie
nóg i tułowia. Technika ta stosowana jest w celu wszechstronnego rozciągania,
poprawy świadomości ruchu i koordynacji, wyrabiania umiejętności izolowania
ruchów, w wyniku uprawiania niezależnych ruchowo ćwiczeń poszczególnych
części ciała.
Reha–fitness – są to zajęcia prozdrowotne przeznaczone dla osób z dysfunkcjami narządu ruchu stawów kręgosłupa, stawów biodrowych, stawów kolanowych oraz dla osób chcących na dłużej zachować sprawność [1]. Gimnastyka
dostosowana jest do możliwości i potrzeb uczestników. Ćwiczenia wykonywane
są w wolnym tempie przy spokojnej muzyce w pozycjach odciążających stawy,
z wykorzystaniem elementów jogi, metody Pilates, stretchingu. Celem gimnastyki jest: pobudzenie układu krążenia i oddychania, poprawa zakresu ruchu
w stawach, poprawa elastyczności i siły mięśni, uzyskanie równowagi mięśniowej w celu zapobiegania bólom kręgosłupa, poprawa równowagi i koordynacji
ruchów.
Joga – zarówno filozofia jak i system ćwiczeń, w założeniu są to ruchy, rozciągające wzmacniające zwiększające koncentrację umysłu i odprężające ciało.
Tai-chi – to system ok. 108 powolnych ruchów. Zadaniem tych ruchów
jest wzmacnianie mięśni i uelastycznienie ich, usprawnienie krążenia krwi.
Ważne w tej metodzie jest rozciąganie i obracanie się a także właściwe oddychanie. Metoda ta pomaga poprawić koncentrację ruchów, równowagę,
a także gibkość ciała i siłę mięśni kończyn dolnych. Zasada metody jest oparta o spokojną harmonię ruchu, bezruch, napięcia i rozluźnienia, wdech i wydech. Harmonia ruchu połączonego z łagodnym rytmicznym oddychaniem
i psychofizycznym relaksem stanowi czynnik zdrowotny i przysporzyła tej metodzie dużą popularność [1].
Fizjologia stretchingu
Pomiędzy układem nerwowym i mięśniowym istnieje ścisła zależność, która
została określona układem serwomechanizmu. Stwierdzono, że jest ona istotą lokomocji [18]. Praca mięśni jest zależna od sprawnego układu nerwowego,
stretching koordynuje zarówno układ nerwowy, jak i układ mięśniowy, przez co
wykazuje dużą efektywność w działaniu. Nerwy rdzeniowe, których jest 31 par
unerwiają bezpośrednio mięśnie szkieletowe, są one przekaźnikiem impulsu
z włókien aferentych i eferentnych do odpowiednich ośrodków w mózgu.
W chwili napięcia mięśni w wyniku skurczu następuje pobudzenie OUN
(ośrodkowy układ nerwowy). Impuls poprzez drogę aferentną dociera do od-
58
powiednich struktur nazwanych „płatami czuciowymi mózgu”, tutaj następuje porównanie danych otrzymanych z informacjami posiadanymi przez mózg.
W przypadku zaburzeń pomiędzy stanem aktualnym a oczekiwanym przez organizm, mózg wysyła odpowiedzi do receptorów
Napięty mięsień nie jest komfortowy dla organizmu, dlatego następuje odpowiedź za pomocą drogi eferentnej do poszczególnych receptorów. Całość
procesu nazwana jest częścią ruchową. Oczywiście procesy te nie są wyizolowane i nie zachodzą w różnych odstępach czasowych, są one skoordynowane,
co zostało nazwane „integracją czuciowo-ruchową” i jest pewnego rodzaju cyklem, a podstawą jego działania jest odruch [19].
Istotnym elementem w integracji czuciowo-ruchowej jest łuk odruchowy,
czyli droga, po której biegnie impuls zapoczątkowany w układzie czuciowym,
a jej końcowym efektem jest odpowiedź organizmu przy pomocy układu ruchowego. Łuk odruchowy zbudowany jest z pięciu elementów:
Receptor
droga aferentna
OUN
droga eferentna
efektor
Receptory są to „informatory organizmu”, czyli wyspecjalizowane struktury zbierające informacje z całego ciała i przekazujące do ośrodkowego układu
nerwowego. Wyróżniamy różne typy receptorów w zależności od ich umiejscowienia i pełnionej przez nie funkcji. Dla stretchingu istotną rolę odgrywają tzw.
proprioreceptory. Proprioreceptory to receptory kinestetyczne, dzięki nim organizm jest chroniony przed kontuzjami, np. przed uszkodzeniami stawu bądź zerwaniem mięśnia w trakcie rozciągania. Poza układem nerwowym w stretchingu istotny jest układ mięśniowy. Praca mięśni opiera się o skurcz zarówno na
poziomie makro, czyli połączeń nerwowomięśniowych, jak i w skali mikro, czyli
specyficznych reakcji zachodzących w środku mięśnia w momencie skurczu –
rozciągnięcia – rozkurczu, w zgodzie z zasadami stretchingu.
Kontrola i regulacja napięcia mięśniowego jest układem serwomechanizmu działającego na poziomie samego mięśnia, rdzenia kręgowego i wyższych
struktur mózgowych [18].
W mięśniach występują zarówno receptory wrażliwe na rozciąganie, jak
i na zmiany napięcia mięśniowego. Jeżeli przyjrzymy się szczegółom unerwienia
komórek mięśniowych, to musimy zwrócić przede wszystkim uwagę na komórki,
które określamy jako neurony ruchowe lub motoneurony. Wyróżniamy motoneurony alfa i gamma. Motoneurony alfa oddziałują na komórki mięśniowe generujące
pracę mięśnia. Motoneurony gamma pobudzają do skurczu włókna mięśniowe
znajdujące się we wrzecionach mięśniowych. Motoneurony gama (γ) powodują
lekki skurcz włókien, dlatego nawet niewielkie uczucie rozciągania pobudza ich
działanie, poza tymi strukturami zostają pobudzone włókna extrafuzalne będące
na obwodzie mięśnia, dlatego dochodzi do skurczu całego mięśnia. Inny rodzaj receptora to tzw. Receptory Golgiego wrażliwe na zmiany napięcia, podobnie jak receptory napięcia wychwytują zaburzenia zmiany pobudliwości i zapobiegają przed
zerwaniem mięśnia bądź ścięgna. Receptory Golgiego są pewnego rodzaju
przekładnią, hamują działanie mięśnia (agonisty) napiętego do granic wytrzymałości, a pobudzają działanie mięśnia przeciwnego (antagonisty).
59
Aparat Golgiego w mięśniach łydki jest korektorem prawidłowej postawy
i tworzy system ostrzegania w wyniku nagłego wychwiania związanego z nieuchronnym upadkiem, np. na śliskiej powierzchni [19].
Każdy mięsień podczas rozciągania ma pewien odruch, który nazywa się odruchem na rozciągnięcie. W ćwiczeniach stretchingowych istotne jest zahamowanie
tego odruchu. Jeżeli mięsień jest rozciągany, to w ramach obrony odruchowo się
napina, co jest zabezpieczeniem przed naderwaniem. Zjawisko obrony mięśniowej wygasa dopiero po ok. 30 sekund od rozpoczęcia rozciągania, co powoduje,
że te pierwsze 30 sekundy nie daje nam tak wiele jak dłuższe rozciąganie. Sposobem ominięcia odruchu na rozciąganie mięśni jest technika PIR. Działa ona na
dwa sposoby: po pierwsze rozluźnia mięsień rozciągany jeszcze przed jego rozciągnięciem i rozluźnia też mięsień antagonistyczny w stosunku do niego – jest to
tzw. zjawisko antagonistycznego hamowania.
Podsumowanie
Wiedza z zakresu fizjologii, anatomii, biomechaniki i kultury fizycznej jest niezbędna w celu bezpiecznego i efektywnego wykonywania ćwiczeń stretchingu. Duża grupa ćwiczeń stretchingowych oraz pochodnych im metod bazuje na
efektach fizjologicznych rozciąganych mięśni. Stretching statyczny aktywny wykorzystuje tzw. reakcje hamowania, czyli napięcie mięśni agonisty rozluźnia mięśnie antagonistyczne. Natomiast w przypadku stretchingu statycznego biernego
(relaksacyjnego) mięsień jest rozciągany przez siły zewnętrzne, na przykład siłą
własnego ciała bądź przez współćwiczącego, czyli tzw. stretching w parach.
Wielogodzinne treningi coraz bardziej wymagające ćwiczenia zwiększające mobilność tancerza mogą doprowadzić do osłabienia aparatu mięśniowego. W celu
ograniczenia negatywnych skutków takich działań bardzo dobrze jest wykorzystać ćwiczenia stretchingowe. W celu rozgrzewki przed ćwiczeniami dynamicznymi (oczywiście po rozgrzewce wstępnej), gdyż nie wolno stosować ćwiczeń
stretchingowych bez wstępnej rozgrzewki, poleca się stretching dynamiczny.
W końcowej fazie treningu zalecane jest wykonywanie stretchingu statycznego, który utrwala efekty treningu poprzez zapobieganie skracania pracujących włókien mięśniowych oraz stanowi idealną formę uspokojenia rozgrzanego
mięśnia.
Piśmiennictwo
1. Eliasz G. Zorganizowane zajęcia ruchowe. Rehabilitacja w praktyce, 2008;4:47-49.
2. Grodzka-Kubiak E. Aerobic czy fitness. DDK Editio, Poznań, 2002.
3. Łada-Krzymińska H. Stretching jako środek profilaktyki urazowej. Rehabilitacja
w Praktyce, 2006;3, 42-43.
4. Doutreloux J., Masseglia M., Philippe R. Muskulatura i rozciąganie: wzmacnianie
i stretching, trening wszystkich partii mięśni, trzy poziomy zaawansowania, optymalne wykorzystanie sprzętu w siłowni. Wydawnictwo JK, Łódź, 2007.
5. Solveborn S. Stretching. Wydawnictwo Sport i Turystyka, Warszawa, 1989.
60
6. Olex-Zarychta D. Fitness. Teoretyczne i metodyczne podstawy prowadzenia zajęć.
Podręcznik dla studentów wychowania fizycznego i instruktorów fitness, Fundacja
AWF w Katowicach, 2005.
7. Świderska K. Zdrowie Tancerzy. Graf-Com Poznań, 1995.
8. Lafay O. Trening siłowy bez sprzętu. Wydawnictwo Aha, Warszawa, 2007.
9. Listkowski M. Stretching – nowa forma aktywności ruchowej. Kultura Fizyczna 1995;
9-10:30-33.
10. Nowotny J., Nowotny-Czupryna O., Czupryna K., Plinta R. Kształcenie umiejętności
ruchowych – podstawy teoretyczne oraz aspekty praktyczne. Śląska Akademia Medyczna. Katowice, 2002.
11. Kurz T. Stretching. Trening gibkości, Centralny Ośrodek Sportu, Warszawa, 1997.
12. Raisin L. Stretching dla każdego. Wiedza i Życie, Hachette Livre Polska, 2004.
13. Śliwka A. Porównanie skuteczności dwóch technik rozluźniających PNF: hold-relax
i contract-relax. www.fizjoterapia.pl, 2009.
14. Śliwka A. Co wiemy o zastosowaniu stretchu w metodzie PNF? www.fizjoterapia.
pl, 2009.
15. Zagórski T. Watsu – nowy wymiar rehabilitacji w wodzie. Rehabilitacja w praktyce
2008;3:44-45.
16. Marszałek S. Zastosowanie technik rozciągających w zmniejszaniu ryzyka kontuzji
u biegaczy. www.treningbiegacza.pl, 2009.
17. Selby A. Pilates: kształtowanie ładnej sylwetki ciała. Oficyna wydawnicza Delta W-Z,
Warszawa, 2002.
18. Nowotny J. Podstawy fizjoterapii. Wydawnictwo Kasper. Kraków, 2005.
19. Jaskólski A. Jaskólska A. Podstawy fizjologii wysiłku fizycznego z zarysem fizjologii
człowieka. Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego. Wrocław, 2005.
dr Małgorzata Wójcik
61
ROZGRZEWKA W SPORCIE – NA PRZYKŁADZIE KOLARSTWA
AMATORSKIEGO
WARM-UP IN SPORTS – THE CASE OF AMATEUR CYCLING
Sylwia Piotrowska1, Piotr Rogala1, Marian Majchrzycki2, Aleksandra Kulczyk3,
Alicja Banaś2, Ewa Gajewska4
2
3
Zakład Patofizjologii Narządów Ruchu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
4
Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
1
Streszczenie
Wstęp. Rozgrzewkę poleca się wykonywać każdemu zawodnikowi przed rozpoczęciem
treningu lub zawodów sportowych. Wraz ze wzrostem tendencji do samoszkolenia się,
zawodnicy wykonują to w różny sposób, nie zawsze dla nich odpowiedni.
Cel pracy. Ocena formy przeprowadzanej rozgrzewki przez zawodników amatorskich
zawodów kolarskich oraz uzyskanie informacji dotyczących źródła wiedzy zawodników o
sposobie prawidłowego przeprowadzania rozgrzewki.
Materiał i metody. Materiał stanowią odpowiedzi kolarzy amatorów (99 osób, średnia
wieku 32,09 ± 7,58) uczestniczących w zawodach kolarskich w terminie kwiecień–maj
2013 roku. Odpowiedzi zostały zebrane dzięki specjalnie przygotowanej do tego celu
ankiety.
Wyniki. Rozgrzewka przeprowadzana przez zawodników przed zawodami opiera się
głównie na spokojnej 5–15-minutowej jeździe na rowerze (49,5% badanych). Rzadko
przeprowadzane są ćwiczenia statyczne. Najczęstszym źródłem wiedzy na temat właściwie przeprowadzonej rozgrzewki jest internet oraz znajomi kolarze.
Wnioski. Zaleca się przeprowadzanie rozgrzewki, gdyż redukuje ona ryzyko powstawania urazów. Niewielu kolarzy amatorów wykonuje we właściwy sposób rozgrzewkę.
Osoby uprawiające kolarstwo amatorskie powinny poszerzać swoją wiedzę na temat korzyści płynących ze stosowania rozgrzewki oraz jak powinna wyglądać właściwie przeprowadzona rozgrzewka.
Słowa kluczowe: rozgrzewka, kolarstwo.
Abstract
Introduction. Warm-up is recommended to all athletes before they start training or take
part in competion. With the increasing trend of self-training, athletes perform various
forms of warm-up, sometimes not suitable for them.
Aim. The purpose of the paper is to evaluate the warm-ups performed by athletes taking
part in amateur cycling competitions and to establish where they obtain their information
on proper warm-up.
62
Rozgrzewka w sporcie – na przykładzie kolarstwa amatorskiego
Material and methods. Material include answers gathered from amateur cyclists (99
subjects, average age 32,09 ± 7,58) who took part in cycling competition in April-May
2013. The answers were gathered through a relevant questionnaire.
Results. Warm-up performed by cyclists before competition was based mainly on 5–15
minutes of calm cycling (49,45% of subjects). Static exercises were performed very rarely. The most common source of knowledge on proper warm-up is the Internet and other
cyclists.
Conclusions. Warm-up is recommended because it reduces the risk of injury. Only a
minority of cyclists performs warm-up in a proper way. Amateur cyclists should broaden
their knowledge on the benefits of warm-up and on the proper way of performing it.
Key words: warm-up, cycling.
Wstęp
Jeździć na rowerze może każdy, ani płeć, ani wiek nie są przeszkodą. Większości społeczeństwa jazda na rowerze nie kojarzy się z zawodowym kolarstwem,
ale z rekreacyjnym sposobem spędzania czasu lub z możliwością dojazdu do
pracy czy na zajęcia. Badania przeprowadzone przez Główny Urząd Statystyczny (2009) [1] pokazują, iż jazda na rowerze jest najpopularniejszą formą rekreacyjnej aktywności ruchowej (ok. 55% osób ćwiczących jeździ na rowerze).
Swój pierwszy rower otrzymuje się zazwyczaj w wieku dziecięcym. Wtedy to
rodzice pełnią funkcję nauczyciela-trenera. Zgodnie ze swoją wiedzą pokazują
jak przygotować się do jazdy. Uczą techniki oraz dają wskazówki jak wystrzegać
się urazu.
W wieku dojrzałym dla wielu osób jazda na rowerze staje się pasją. Zwykła jazda na rowerze zmienia się w trening. Zaczynają poszerzać swoją wiedzę
o właściwą technikę jazdy na rowerze oraz jakość sprzętu na jakim się poruszają. Jeśli pozwalają na to fundusze, wraz ze wzrostem wiedzy zaczynają inwestować w lepsze przerzutki, lżejszą ramę, inny typ hamulców, tak by ich rower
zyskał jak największe możliwości. Bardzo często testem dla umiejętności kolarza oraz możliwości sprzętowych jest start w amatorskich zawodach kolarskich.
Pytania, które od razu nasuwają się brzmią: Czy trenując i starając się przygotować do zawodów, wykonują to we właściwy sposób? Czy ich narząd ruchu
jest wystarczająco przygotowany do tego typu wysiłku? Czy czerpią informację z właściwych źródeł? Odpowiedź uzyskują wraz z pojawieniem się urazów
i dolegliwości bólowych.
Jazda na rowerze jest rodzajem aktywności fizycznej, podczas której bardzo często dochodzi do urazów. U cyklistów najczęściej dolegliwości bólowe
pojawiają się w obrębie stawu kolanowego oraz dolnego odcinka kręgosłupa [2,
3]. Niektórym urazom można zapobiec, gdyż powstają na skutek złego przygotowania technicznego, sprzętowego oraz wydolnościowego zawodnika. Nieodpowiedni sprzęt i nieprawidłowa technika jazdy przyczyniają się do powstawania urazów przeciążeniowych. Poniższy artykuł skupia swoją uwagę na często
lekceważonej i zaniedbywanej przez zawodników części przygotowawczej do
jazdy na rowerze – rozgrzewce, której właściwe przeprowadzenie powoduje
zmniejszenie ryzyka urazów [4].
63
Sylwia Piotrowska, Piotr Rogala, Marian Majchrzycki, Aleksandra Kulczyk, Alicja Banaś, Ewa Gajewska
Materiał i metody
Materiał stanowili zawodnicy (99 osób) startujący w amatorskich zawodach kolarskich z serii: PoweradeGarmin MTB Marathon w Murowanej Goślinie oraz
Mazovia MTB Marathon, która odbyła się w Toruniu i Bydgoszczy 2013 roku.
Były to osoby na co dzień studiujące i/lub pracujące. Średnia wieku badanych
mężczyzn wynosiła 32,09 ± 7,58; średnia wzrostu 1,79 ± 0,07 m; średnia masy
ciała 75,66 ± 9,72 kg. Większość badanych posiadała wykształcenie wyższe
lub średnie (odpowiednio 56,57% i 39,39%). Badani pochodzą z całego terenu
Polski. Zawodnicy odpowiadali na pytania związane z przeprowadzaniem przez
nich rozgrzewki. Odpowiedzi udzielili za pomocą specjalnie do tego celu przygotowanych autorskich ankiet. W zależności od pytania, mogli udzielić jedną lub
więcej niż jedną odpowiedź.
Wyniki
Najczęstszym źródłem wiedzy dotyczącym właściwie przeprowadzonej rozgrzewki, po które sięgają zawodnicy jest wiedza znajomych kolarzy (49,49%
badanych). Na kolejnym miejscu jest internet (ok. 47%) oraz książki, których
autorami są kolarze (ok. 32%). Najrzadziej poszukuje się informacji w czasopismach naukowych. Około 21% ankietowanych nie korzysta z żadnych źródeł
i samodzielnie ustala schemat rozgrzewki.
Rycina 1. Źródło wiedzy kolarzy na temat dobrze przeprowadzonej rozgrzewki.
W trakcie badania połowa ankietowanych osób udzieliła odpowiedzi, że zawsze przeprowadza rozgrzewkę przed jazdą na rowerze. Jak się okazuje jest
grupa osób (ok. 11%), która przeprowadza rozgrzewkę tylko przed zawodami,
natomiast ok. 7% badanych w ogóle nie przeprowadza rozgrzewki.
64
Rycina 2. Częstość przeprowadzania rozgrzewki przed jazdą na rowerze.
Najczęściej wybieraną przez zawodników formą rozgrzewki jest spokojna
jazda na rowerze. U prawie połowy badanych trwa ona ok. 5-15 minut, natomiast u 32% badanych trwa 15–30 minut. Ćwiczenia statyczne są rzadko spotykaną formą rozgrzewki, wykonuje je jedna trzecia badanych. U większości z nich
forma ta zajmuje maksymalnie 5 minut. Została również zliczona ilość osób,
które wykonują ćwiczenia statyczne w połączeniu ze spokojną jazdą na rowerze (bez względu na czas ich trwania). 30 na 99 osób łączy ze sobą powyższe
komponenty rozgrzewki.
Tabela I. Czas i forma preferowanej rozgrzewki przez zawodników
czas trwania
spokojna jazda na rowerze
ćwiczenia statyczne
0–5 min
11
22
5–15 min
49
11
15–30 min
32
1
powyżej 30 min
1
0
Stretching jest często stosowany po jeździe na rowerze. Nie wykonuje go
jedynie 15% zawodników.
Rycina 3. Częstość wykonywania ćwiczeń rozciągających po jeździe na rowerze.
65
Omówienie
Pod terminem „rozgrzewka” rozumie się ćwiczenia przygotowawcze, wykonywane przed zawodami lub treningiem [5]. Celem właściwie przeprowadzonej
rozgrzewki jest przygotowanie organizmu do wysiłku i tym samym zapobieganie powstawaniu urazów, m.in. urazów jednostek mięśniowo-ścięgnistych [4,
6]. Najczęściej uszkodzenia mięśniowe są rezultatem nadmiernego obciążenia
małej ilości aktywnych włókien mięśniowych podczas skurczu ekscentrycznego [7]. Wykonywanie aktywnej rozgrzewki powoduje wzrost rekrutacji włókien
mięśniowych, co zapobiega uszkodzeniom mięśni oraz przekłada się na wzrost
mocy wyjściowej mięśnia [8].
Niestety nie ma badań poświęconych korzyściom płynącym z przeprowadzenia specjalistycznej rozgrzewki przez kolarzy. Nie ma badań opisujących
schemat właściwie przeprowadzonej rozgrzewki dla tego środowiska. Jedynie
zgłębiając wyniki badań nad efektami przykładowych ćwiczeń można starać się
ustalić właściwy program „przedtreningowy”. Należy pamiętać, iż każdy zestaw
ćwiczeń musi być dopasowany nie tylko do konkretnej dyscypliny sportowej, ale
również do możliwości osoby, która tę dyscyplinę uprawia.
Wraz ze wzrostem tendencji do samokształcenia się, zawodnicy wykonują
rozgrzewkę w różny, nie zawsze odpowiedni dla ich potrzeb sposób. Przypuszcza się, że zjawisko to jest spowodowane niską przystępnością literatury, popartej badaniami naukowymi w zakresie ćwiczeń przygotowujących do wysiłku.
Zawodnicy rzadko korzystają z czasopism naukowych, co pokazują przeprowadzone badania (Rycina 1). Częściej sięgają po książki, których autorami są
kolarze, w związku z ich wysoką dostępnością. Mogą je znaleźć w prawie każdej
księgarni czy bibliotece. Co ważne, tego typu literatura jest napisana przystępnym dla nich językiem, oparta na doświadczeniach zawodnika i tym samym
uważana za wierzytelną. Autorzy przypuszczają, że te same czynniki kierowały
zawodników do kolejnego źródła wiedzy jakim jest internet (ok. 47% badanych).
W internecie można znaleźć liczne fora i blogi, na których zawodnicy wymieniają
się własną wiedzą i doświadczeniem. Radzą się siebie nawzajem odnośnie do
techniki jazdy, poprawy jakości sprzętu, leczenia doznanych urazów, a nawet
odpowiedniej diety. W związku z tym, iż nie jest to kolarstwo zawodowe, jeśli
występuje rywalizacja, to tylko jej tzw. „zdrowa odmiana” i tylko w trakcie trwania
zawodów. Wszystkie te czynniki miały wpływ na to, iż najczęściej wybieranym
źródłem wiedzy wśród zawodników była wiedza znajomych kolarzy (49,5% badanych).
Autorzy przypuszczają, iż niski poziom wiedzy odnośnie do sposobu prawidłowo przeprowadzonej rozgrzewki oraz jej oddziaływania na organizm przyczynia się to tego, że tylko połowa zawodników zawsze przeprowadza rozgrzewkę.
Około 11% osób startujących wykonuje rozgrzewkę jedynie przed zawodami,
gdy ma świadomość, że ich ciało potrzebuje „wspomagania” (Rycina 2).
Przyjęło się, iż prawidłowo przeprowadzona rozgrzewka powinna zajmować
ok. 20–30 minut. Czas trwania rozgrzewki w dostępnych publikacjach wynosi
od 5 do 30 minut [9–14]. Warto również zaznaczyć, iż zbyt długa rozgrzewka
może powodować zmęczenie i obniżenie siły mięśniowej zawodnika, co jest
66
niekorzystne przed zawodami [15]. Zaleca się, by długość rozgrzewki przed zawodami była krótsza niż przed typowym treningiem.
Safran i wsp. [6] rekomendują rozgrzewkę składającą się zawsze z 3 elementów: ćwiczeń aerobowych, specjalistycznego rozciągania (stretching) oraz
ćwiczeń bazujących na ruchach specyficznych dla danej dyscypliny sportowej.
Podczas rozciągania należy skupić uwagę na mięśniach bądź grupach mięśniowych, które będą najbardziej eksploatowane podczas treningu czy zawodów.
W przypadku jazdy na rowerze, największą pracę w obrębie kończyn dolnych
wykonują mięśnie: prosty uda (m. rectusfemoris), obszerny boczny (m. vastuslateralis), dwugłowy uda (m. biceps femoris), płaszczkowaty (m. soleus) (przy
kadencji 60 rpm). Jeśli kadencja wynosi 100 rpm, największą aktywność wykazują mięśnie: brzuchaty łydki (m. gastrocnemeus), płaszczkowaty, piszczelowy
przedni (m. tibialisanterior) i obszerny boczny [16].
Celem przeprowadzanych ćwiczeń aerobowych jak i całej rozgrzewki jest
podniesienie temperatury ciała. Najczęściej jest to wzrost o 1–3,2°C [11, 12,
17]. Temperatura wzrasta, gdyż wykonywanie ćwiczeń aerobowych stopniowo
przyspiesza przebieg procesów metabolicznych [6]. Faulkner i wsp. wykazali, iż utrzymanie podniesionej temperatury (zewnętrzne ogrzewanie), uzyskanej
przez rozgrzewkę, jest korzystne (wzrost mocy wyjściowej) dla następującej po
niej szybkiej jeździe na rowerze (sprint cycling) [11]. Przypuszcza się, iż wzrost
temperatury ciała zwiększa elastyczność mięśni [18], a większa elastyczność
mięśni powoduje obniżenie ryzyka urazu [6]. W tym momencie należy wspomnieć o badaniach, które wykazały korzystny wpływ obniżenia temperatury
ciała na wydolność fizyczną zawodnika trenującego w upale. Schładzanie należy wykonywać przed ćwiczeniami właściwymi (poprzedzonymi 10-minutową
rozgrzewką). Obniżenie temperatury ciała powoduje zwężenie naczyń krwionośnych w skórze i tym samym może prowadzić do zwiększenia dystrybucji krwi
do pracujących mięśni [12]. Badania Olsen i wsp. wykazują, iż rozgrzewka składająca się z ćwiczeń aerobowych, wykonywana przed ćwiczeniami oporowymi,
może zapobiegać bolesności mięśniowej, natomiast nie zapobiega obniżeniu
siły mięśniowej po wysiłku [13].
Spokojna jazda na rowerze, którą wykonują zawodnicy przed zawodami
(Tabela I), łączy w sobie 2 komponenty rozgrzewki: ćwiczenia aerobowe oraz
ćwiczenia bazujące na ruchach, które są wykonywane podczas właściwego treningu bądź zawodów. Badania O’Connor i wsp. pokazują, iż submaksymalna
jazda na rowerze połączona z osobnym wykonywaniem rozciągania statycznego jest bardziej korzystna dla siły anaerobowej, niż sama jazda na rowerze [9].
Rozciąganie wybranych grup mięśniowych można również wykonywać podczas
spokojnej jazdy na rowerze. Warto stosować takie połączenie, gdyż zawodnicy
są bardziej skłonni do rozgrzewki w formie spokojnej jazdy na rowerze niż do
wykonywania statycznego rozciągania (które wchodziło w skład ćwiczeń statycznych) (Tabela I).
Wyróżnia się dwa główne typy stretchingu: stretching statyczny i stretching
dynamiczny. Stretching statyczny polega na obraniu konkretnej pozycji oraz
utrzymaniu jej przez określony czas. Między powtórzeniami należy wykonać
przerwę. Minusem tego typu rozgrzewki jest jej monotonna forma.
67
Dostępnych jest niewiele dobrych jakościowo badań opisujących wpływ
rozciągania na ryzyko powstawania urazów. Materiał zebrany przez Amakoi
wsp. [19] dowodzi, iż rozciąganie przeprowadzane przed i po treningu korzystnie wpływa na zmniejszenie ryzyka powstawania urazów mięśniowych, natomiast nie ma wpływu na postawanie urazów w obrębie kości i stawów. Przegląd
wykonany przed Thacker i wsp. wykazuje, iż nie ma wystarczająco mocnych
dowodów, by poprzeć bądź obalić teorię wpływu rozciągania na zmniejszenie
ryzyka urazów [20].
Efekty stretchingu można podzielić na efekty wiskoelastyczne (viscoelasticeffects) oraz nerwowe (neuraleffects) [21]. Zalicza się do nich wzrost zakresu
ruchu w stawie związany ze spadkiem oporu na rozciąganie tkanek [22]. W literaturze toczy się dyskusja, czy efekty te są związane z właściwościami wiskoelatycznymi czy mechanicznymi mięśnia [23, 24].
Magnusson i wsp. [25], badając bierny opór na rozciąganie grupy mięśni kulszowo-goleniowych człowieka oraz oceniając efekty powtarzanego rozciągania,
zauważyli, że bierny opór na rozciąganie maleje z każdym powtórzeniem. Autorzy we wnioskach podkreślili, iż obniżenie sztywności mięśniowej będące efektem rozciągania (ćwiczenie zostało wykonane pięciokrotnie) utrzymywało się
przez godzinę [25, 26]. Inny autor dowodzi, że efekty 30 sesji rozciągania mogą
utrzymywać się przez miesiąc czasu od momentu zakończenia treningu [19]. Badania Guissarda i Duchateau, których celem było wykazanie wpływu stretchingu
na właściwości mięśni pokazały, iż wzrost elastyczności mięśni jest związany
głównie ze zmniejszeniem sztywności mięśniowej [19]. Mięśnie o zwiększonej
sztywności są bardziej podatne na uszkodzenia [27]. Matsuo i wsp., badając
wpływ długości czasu statycznego rozciągania (20, 60, 180, 300 s) na funkcję
i elastyczność mięśni, wykazał, że wraz z wydłużeniem czasu rozciągania wzrasta elastyczność mięśnia, obniża się statyczny pasywny moment obrotowy (staticpassivetorque). W trakcie badania sztywność mięśniowa obniżyła się znacząco dopiero po 180 s. Natomiast izometryczna siła mięśniowa obniżała się bez
względu na długość czasu rozciągania [28]. Warto również nadmienić, iż stretching statyczny nie powinien być stosowany samodzielnie, jako jedyna forma
rozciągania, gdyż może przyczyniać się do obniżenia siły mięśniowej. Wielkość
utraty siły zależy od długości mięśnia. Rozciąganie może zapobiegać obniżeniu siły mięśniowej, gdy wykonywane będzie w pozycji, w której mięsień jest
wydłużony. Stretching statyczny wykonany przed ćwiczeniami eksentrycznymi
zapobiega obniżeniu siły po ćwiczeniach [23]. Rozciąganie wykonywane po wysiłku nie ma wpływu na czas reakcji i siłę eksplozywną mięśnia [29]. Według
zebranych danych około jedna trzecia zawodników zadeklarowała, iż zawsze
rozciąga się po jeździe na rowerze (Rycina 3). Połowa zawodników wykonuje to
czasami, natomiast nie rozciąga się po jeździe 15% osób.
Znacznie mniej jest badań nad efektywnością stretchingu dynamicznego,
który polega na wykonywaniu ruchu czynnego w jego maksymalnym zakresie.
Podczas ćwiczenia, rozciąganiu ulegają mięśnie położone po stronie przeciwnej stawu, który to wykonuje ruch w określonym kierunku [30]. Ważne, by wykonywane ruchy były ruchami funkcjonalnymi, które są specyficzne dla danej
dyscypliny sportowej [31]. Dlatego zaleca się, by kolarze w ramach rozgrzewki
68
wykonywali ćwiczenia również podczas jazdy na rowerze przed właściwym treningiem czy zawodami. Badanie przeprowadzone przez Paradisis i wsp., którego celem było porównanie efektów stretchingu statycznego i dynamicznego
(czas jednego powtórzenia – 40 sekund), pokazało, iż stretching dynamiczny
w mniejszym stopniu wpływa na pogorszenie siły eksplozywnej niż stretching
statyczny (odpowiednio 2,2% i 6,3%). Nie odnotowano wpływu rozciągania
dynamicznego na wydajność sprintu (20 metrów), gdzie rozciąganie statyczne
pogorszyło jego wydajność o 2,5% [32]. Podobne wnioski wysnuli Herda i wsp.
[33]. Dowiedli, iż rozciąganie dynamiczne ma bardziej korzystny wpływ na siłę
mięśniową i moc niż rozciąganie statyczne [10, 33]. Osoby, które rozciągają się
w sposób dynamiczny uważają tą formę za bardziej interesującą niż statyczna
i wykonują ją chętniej.
Po intensywnej jeździe na rowerze warto pamiętać o wykonaniu ćwiczeń
o niskiej intensywności (tzw. schładzanie tkanek, ang. cool-down), ponieważ
przyczyniają się do zwiększenia odzyskania utraconej mocy. Korzystne działanie „aktywnego odpoczynku” tłumaczy się wzrostem przepływu krwi w mięśniach, które brały udział w treningu [34].
Wszystkie mięśnie kończyny dolnej intensywnie pracują podczas jazdy na
rowerze: mięsień prosty uda, pośladkowy wielki (m. gluteusmaximus), dwugłowy uda, obszerny boczny, obszerny przyśrodkowy (m. vastusmedialis), piszczelowy przedni, piszczelowy tylny (m. tibialis posteriori), brzuchaty łydki oraz
mięsień płaszczkowaty [35, 36]. Podczas rozciągania poleca się również wykonanie ćwiczeń rozciągających pasmo biodrowo-piszczelowe (poza mięśniami
wymienionymi powyżej). Jego nadmierne napięcie często występuje w środowisku kolarskim, przyczyniając się do powstawania bólu z boku kolana (zespół
pasma biodrowo-piszczelowego) [37, 38].
Wnioski
Zaleca się przeprowadzanie rozgrzewki, gdyż redukuje ona ryzyko powstawania
urazów mięśniowo-ścięgnistych. Niewielu zawodników amatorskich zawodów
kolarskich wykonuje rozgrzewkę w prawidłowy sposób. Wskazane jest wykonywanie spokojnej jazdy na rowerze oraz rozciągania dynamicznego przed właściwym treningiem, natomiast po jego zakończeniu należy pamiętać o wykonywaniu ćwiczeń o niskiej intensywności w połączeniu z rozciąganiem statycznym.
Osoby uprawiające kolarstwo amatorskie powinny poszerzać swoją wiedzę na
temat korzyści płynących ze stosowania rozgrzewki. Wzrost świadomości środowiska kolarskiego odnośnie do roli rozgrzewki w zapobieganiu urazów miałby
na pewno przełożenie na podwyższenie poziomu wykonywanej przez kolarzy
rozgrzewki.
69
Piśmiennictwo
1. GUS. Rozdział: Uczestnictwo członków gospodarstw domowych w zajęciach sportowo-rekreacyjnych. W: Uczestnictwo Polaków w sporcie i rekreacji ruchowej w 2008
roku. GUS Publikacja 2009.08.31.
2. Clarsen B, Krosshaug T, Bahr R. Overuse injuries in professional road cyclists. Am J
Sports Med. 2010;38(12):2494-2501.
3. Wanich T, Hodgkins C, Columbier JA, Muraski E, Kennedy JG. Cycling injuries of the
lower extremity. J Am AcadOrthopSurg. 2007;15(12):748-756.
4. Fradkin A.J., Gabbe B.J., Cameron P.A. Does Warming upprevent injury in sport?
The evidence from randomised controlled trials? Journal of Science and Medicine in
Sport (2006) 9,214-220.
5. Hedrick A. Physiological responses to warm-up. National Strength and Conditioning
Association Journal 1992;14:25-27.
6. Safran MR, Seaber AV, Garrett WE Jr. Warm-up and muscular injury prevention.
Anupdate. Sports Med. 1989;8(4):239-249.
7. McHugh MP, Connolly DA, Eston RG, Gleim GW. Electromyographic analysis of exercise resulting in symptoms of muscle damage. J Sports Sci. 2000;18(3):163-172.
8. Stewart D, Macaluso A, De Vito G.The effect of anactive warm-up on surface EMG
and muscle performance in healthy humans. Eur J Appl Physiol. 2003;89(6):509513.
9. O’Connor DM, Crowe MJ, Spinks WL. Effects of static stretching on leg power during
cycling. J Sports Med. Phys Fitness, 2006; 46(1):52-56.
10. Curry BS, Chengkalath D, Crouch GJ, Romance M, Manns PJ. Acute effects of dynamic stretching, static stretching, and light aerobic activity on muscular performance in women. J Strength Cond Res. 2009;23(6):1811-1819.
11. Faulkner SH, Ferguson RA, Gerrett N, Hupperets M, Hodder SG, Havenith G. Reducing muscle temperature drop after warm-up improves sprint cycling performance.
Med Sci Sports Exerc. 2013;45(2):359-365.
12. Marsh D, Sleivert G. Effect of precooling on high intensity cycling performance. Br J
Sports Med. 1999;33(6):393-397.
13. Olsen O, Sjøhaug M, van Beekvelt M, Mork PJ. The effect of warm-up and cooldown exercise on delayed onset musclesoreness in the quadriceps muscle: a randomized controlled trial. J Hum Kinet. 2012;35:59-68.
14. Kingsley JD, Zakrajsek RA, Nesser TW, Gage MJ. The effect of motor imagery and
static stretching on anaerobic performance in trained cyclists. J Strength Cond Res.
2013;27(1):265-269.
15. Tomaras EK, MacIntosh BR. Less is more: standard warm-up causes fatigue and less
warm-uppermits greater cycling power output. J Appl Physiol. 2011;111(1):228-235.
16. Baum BS, Li L.Lower extremity muscle activities during cycling are influenced by
load and frequency. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13(2):181-190.
17. Gray S, Nimmo M. Effects of active, passiveor no warm-up on metabolism and performance during high-intensity exercise. J Sports Sci. 2001;19(9):693-700.
18. Noonan TJ, Best TM, Seaber AV, Garrett WE, Andrish JT. Thermal effects on skeletal
muscletensile behavior. Am J Sports Med, 1993; 21: 517-522.
19. Amako M, Oda T, Masuoka K, Yokoi H, Campisi P. Effect of static stretching on prevention of injuries for military recruits. Mil Med. 2003;168(6):442-446.
20. Thacker SB, Gilchrist J, Stroup DF, Kimsey CD Jr. The impact of stretching on sports injury
risk: a systematic review of the literature. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(3):371-378.
21. McHugh MP, Cosgrave CH. To stretchor not to stretch: the role of stretching in injuryprevention and performance. Scand J Med. Sci Sports 2010;20:169-181.
70
22. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, Sørensen H, Kjaer M. A mechanism for
altered flexibility in human skeletalmuscle. J Physiol. 1996;15(497) ( Pt 1):291-298.
23. McHugh MP, Nesse M. Effect of stretching on strengthloss and pain after eccentricexercise. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(3):566-573.
24. Magnusson SP, Aagard P, Simonsen E, Bojsen-Møller F. A biomechanical evaluation of
cyclic and static stretch in human skeletal muscle. Int J Sports Med. 1998;19(5):310-316.
25. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, Gleim GW, McHugh MP, Kjaer M. Viscoelasticresponse to repeated static stretching in the human hamstring muscle. Scand
J Med Sci Sports. 1995;5(6):342-347.
26. Magnusson SP. Passive properties of human skeletal muscle during stretch ma neuvers. A review. Scand J MedSci Sports. 1998;8(2):65-77.
27. McHugh MP, Connolly DA, Eston RG, Kremenic IJ, Nicholas SJ, Gleim GW. The role
of passive muscle stiffness in symptoms of exercise-induced muscled amage. Am J
Sports Med. 1999;27(5):594-599.
28. Matsuo S, Suzuki S, Iwata M, Banno Y, Asai Y, Tsuchida W, Inoue T. Acute effects of
different stretching durations on passivetorque, mobility, and isometric muscle force.
J Strength Cond Res. 2013 Mar 21. [Epubahead of print]
29. Alpkaya U, Koceja D. The effects of acute static stretching on reaction time and force
J Sports Med Phys Fitness. 2007;47(2):147-150.
30. J.E. Muscolino. Rozdział: Stretching W: Badanie palpacyjne układów mięśniowego
i kostnego z uwzględnieniem punktów spustowych, stref odruchowych i stretchingu.
wyd. I polskie, red. Z. Śliwiński. rok wydania: 2011.
31. Mann DP, Jones MT. Guidelines to the Implementation of e Dynamic Stretching Program. Strength and Conditioning Journal 1999;21(6):53-55.
32. Paradisis GP, Theodorou A, Pappas P, Zacharogiannis E, Skordilis E, Smirniotou A.
Effects of Static and Dynamic Stretching on Sprint and Jump Performance in Boys
and Girls. J Strength Cond Res. 2013 Apr 15. [Epubahead of print]
33. Herda TJ, Cramer JT, Ryan ED, McHugh MP, Stout JR. Acute effects of static versus
dynamic stretching on isometric peak torque, electromyography, and mechanomyography of the biceps femoris muscle. J Strength Cond Res. 2008;22(3):809-817.
34. Bogdanis GC, Nevill ME, Lakomy HK, Graham CM, Louis G. Effects of active recovery on power output during repeated maximal sprint cycling. Eur J Appl Physiol Occup
Physiol. 1996;74(5):461-469.
35. So, Raymond C.H.; Ng, Joseph K.-F.; Ng, Gabriel Y.F. Musclere cruitment pattern in
cycling: a review. Physical Therapy in Sport 2005;6(2):89-96.
36. Chapman AR, Vicenzino B, Blanch P, Knox JJ, Hodges PW. Leg muscle recruitment
in highly trained cyclists. J Sports Sci. 2006;24(2):115-124.
37. Farrell KC, Reisinger KD, Tillman MD. Force and repetition in cycling: possible implications for iliotibial band friction syndrome. Knee. 2003;10(1):103-109.
38. Fairclough J, Hayashi K, Toumi H, Lyons K, Bydder G, Phillips N, Best TM, Benjamin M. The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome. J Anat.
2006;208(3):309-316.
Sylwia Piotrowska,
71
ROLA ORTOPEDY I FIZJOTERAPEUTY PODCZAS DIAGNOZY
I LECZENIA USZKODZEŃ NARZĄDU RUCHU
POZNAŃSKICH MARATOŃCZYKÓW
THE ROLE OF THE ORTHOPEDIST AND PHYSIOTHERAPIST
IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MUSCULOSCELETAL INJURIES
OF POZNAŃ MARATHON RUNNERS
Patrycja Rąglewska1,2, Piotr Szałański1, Anna Straburzyńska-Lupa1,2
1
Zakład Fizykoterapii i Odnowy Biologicznej
Akademia Wychowania Fizycznego im. E. Piaseckiego w Poznaniu
2
Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii, Wydział Zamiejscowy w Szczecinie
Streszczenie
Wstęp. Bieg maratoński liczy dystans 42,195 km., ma charakter wytrzymałościowy i wymaga dokładnego przygotowania. Niewłaściwe przygotowanie oraz lekceważenie zasad
prawidłowo przeprowadzonego treningu biegowego grozi poważnym przeciążeniem narządu ruchu. W procesie ich diagnozy i leczenia ogromną rolę przypisuje się szczególnie
dwom specjalistom – ortopedom i fizjoterapeutom.
Cel pracy. Celem pracy było poznanie roli ortopedy i fizjoterapeuty w procesie diagnozy
i leczenia uszkodzeń narządu ruchu u poznańskich maratończyków.
Materiał i metody. 123 poznańskich maratończyków, w tym 13 kobiet i 110 mężczyzn
poddano badaniu ankietowemu składającemu się z 32 pytań i metryczki.
Wyniki. Z ogółu badanych maratończyków 72 doznało uszkodzenia aparatu ruchu podczas treningu, 21 podczas trwania zawodów. Najbardziej narażony na uszkodzenia był
staw kolanowy oraz staw skokowy. 33 maratończyków próbowało podejmować leczenie
na własną rękę, 21 u specjalistów różnych dziedzin – w tym 9 u ortopedy, 11 u lekarza rodzinnego, aż 18 u fizjoterapeutów. Podstawowym badaniem diagnostycznym zapisanym
przez lekarza było RTG i USG.
Wnioski. Z badań wynika, że 75,6% badanych, z ogółu ankietowanych amatorów maratończyków w ciągu uprawiania tego sportu (1/2 roku do 25 lat), doznało uszkodzenia
narządu ruchu, 49,5% z nich zwróciło się o pierwszą pomoc do specjalistów, z czego
9,7% do fizjoterapeutów, 39,8% do lekarzy różnych specjalności. Leczenie indywidualne
u fizjoterapeuty podjęło 19,4% maratończyków, 35,5% leczyło się swoimi sposobami,
a tyle samo badanych leczyli lekarze, którzy u 90,6% zlecili badanie RTG a 81,3% zabiegi
fizykalne, z których największym powodzeniem cieszyła się magnetoterapia.
Słowa kluczowe: maraton, uszkodzenia narządu ruchu.
Abstract
Introduction. The distance of the marathon is 42 km 195 m, it is an endurance run and
requires thorough preparation. An inappropriate preparation and disregard for the principles of correctly prepared running training may lead to serious overstrain of the locomotor
72
Rola ortopedy i fizjoterapeuty podczas diagnozy i leczenia uszkodzeń narządu ruchu poznańskich maratończyków
system. In its diagnosis and treatment a particularly large part is played by two specialists
types: orthopedists and physiotherapists.
Aim. The objective of the study was to present the role of the orthopedist and physiotherapist in the process of diagnosis and treatment of musculosceletal injuries in Poznań
marathon runners.
Material and methods. 123 Poznań marathon runners, including 13 women and 110
men, were subjected to a survey which consisted of 32 questions and respondents’ demographic profile.
Results. From the total number of marathon runners 72 were injured during training, 21 during competition. The knee and ankle joints were most susceptible to injuries. 33 marathon
runners tried to undertake self-treatment, 21 sought advice from specialists, including 9 from
orthopedists, 11 from general practitioners and as many as 18 from physiotherapists. The
basic diagnostic test prescribed by the physician were X-ray and ultrasound examination.
Conclusions. The study indicates that 75,6% of the total number of the surveyed amateur marathon runners suffered an injury of the locomotor system in the period of practising the sport (6 months to 25 years), 49.5% of them turned for the first aid to specialists,
of whom 9.7% to physiotherapists, 39.8% to physicians of various specialties. Individual
treatment by physiotherapist was undertaken by 19.4% of marathon runners, 35.5% relied on self-treatment, and the same percentage was treated by physicians, who ordered
an x-ray test for 90.6% and for 81.3% they recommended physical therapy procedures
of which the most popular was the magnetic field therapy.
Key words: marathon, musculosceletal injuries.
Wstęp
Bieg maratoński liczy dystans 42,195 km. Jako konkurencja sportowa istnieje
od 1896 roku, gdy po raz pierwszy pojawił się w programie Igrzysk Olimpijskich
w Atenach [1]. W Polsce maratony organizowane są jako biegi komercyjne o
charakterze sportowo-społeczno-kulturowym od 1924 roku, w Poznaniu od roku
2000 [1, 2]. Bieg maratoński ma charakter wytrzymałościowy i wymaga dokładnego przygotowania. Maraton często związany jest z wystąpieniem przeciążeń
narządu ruchu. Kontuzje przeciążeniowe stanowią 25–49% wszystkich urazów
[2]. Według Burfoot najczęstszymi kontuzjami biegaczy są zapalenia ścięgna
Achillesa i rozcięgna podeszwowego, chondromalacja rzepki, zespół pasma
biodrowo-piszczelowego, bolesność mięśni piszczelowych przednich [3]. „Dzięki świadomemu, systematycznemu i wieloletniemu przygotowaniu do treningu
biegowego na dystansie 42,195 km maraton może być nazywany biegiem po
zdrowie. W przeciwnym razie – dla osób bez przygotowania, czynny udział w
maratonie może stać się niebezpieczny dla zdrowia i życia. Przygotowanie fizyczne przed treningiem/zawodami, postępowanie po treningu/zawodach oraz
dobór prawidłowego podłoża treningowego zmniejszają ryzyko wystąpienia
u biegaczy amatorów urazów narządu ruchu” [2 s. 93].
Jeśli jednak zdarzą się wspomniane uszkodzenia aparatu ruchu, postępowanie lecznicze wyznacza dobrze przeprowadzona diagnostyka i rehabilitacja.
Zarówno fizjoterapeuci jak i ortopedzi odgrywają w tym procesie szczególną
rolę. W procesie usprawniania pacjenta niezmiernie ważna staje się więc współpraca obu specjalistów. Przybylski uważa, że ortopedia i fizjoterapia, w przypadku diagnozowania, leczenia i profilaktyki chorób kręgosłupa w odcinku dolnym,
73
Patrycja Rąglewska, Piotr Szałański, Anna Straburzyńska-Lupa
odgrywają ogromną rolę. Według niego fizjoterapeuta niemal na każdym etapie
choroby odgrywa nieocenioną rolę do spełnienia w pracy z pacjentem, uprzednio zdiagnozowanym przez lekarza specjalistę [4]. Podobny algorytm pracy
można odnaleźć w Projekcie Ustawy o Zawodzie Fizjoterapeuty i Samorządzie
Fizjoterapeutów, gdzie czytamy, iż „fizjoterapeuta pracuje z pacjentami zdiagnozowanymi przez lekarza” [5].
Dobrze postawiona diagnoza po urazach aparatu ruchu znacznie skraca proces leczenia uszkodzenia [6, 7]. Szczególną rolę przypisuje się w tym
procesie specjaliście – ortopedzie, który podejmuje decyzje co do dalszego
postępowania leczniczego. Początkowo badanie diagnostyczne opiera się na
badaniach wizualnych i manualnych [8]. Bardzo często lekarz decyduje się
w procesie diagnostycznym na wykonanie dodatkowych badań, do których najczęściej zaliczamy zdjęcia RTG, ultrasonografię (USG), a w wyjątkowych sytuacjach rezonans magnetyczny (RM) bądź tomografię komputerową (TK). Bardzo
ważna jest również decyzja o podaniu leków w postaci doustnej lub blokad czy
nakłuć stawowych [8]. Podejmując działania lecznicze wg zasady PRICE, pacjent powinien zostać poinformowany przez lekarza o konieczności konsultacji
z fizjoterapeutą, który doprowadzi go do pełnego wyleczenia [9, 10]. Metodyka
wykonywania okładów zimnoleczniczych oraz wspomaganie leczenia uszkodzeń
narządu ruchu przy pomocy zabiegów fizykalnych wymagają dokładnej wiedzy
na temat metodyki zabiegu oraz zasad bezpieczeństwa ich wykonywania. Pełne
wyleczenie uszkodzeń aparatu ruchu, szczególnie okolicy stawów kolanowych
i skokowych dotyczących biegaczy nie kończy się tylko na opanowaniu stanu
zapalnego i odbudowaniu masy i siły mięśniowej. Niezwykle ważne jest odzyskanie pełnej zdolności rozpoznawania zarówno ruchu w stawie, jak i pozycji
stawu [11, 12]. Poza odbudową propriorecepcji bardzo istotną jest praca nad odbudową stabilizacji aparatu ruchu, a dla sportowców również trening funkcjonalny, co przyczyni się do poprawy kontroli motorycznej. Praca nad propriocepcją
i kontrolą układu nerwowego uszkodzonych struktur jest podstawowym elementem w zapobieganiu urazom, a przede wszystkim przeciwdziała ich nawrotom
[13]. W procesie fizjoterapii ogromną rolę, poza kinezyterapią, w leczeniu uszkodzeń aparatu ruchu odgrywa również fizykoterapia [14,15].
Cel pracy
Celem pracy było poznanie roli ortopedy i fizjoterapeuty w procesie diagnozy
i leczenia uszkodzeń narządu ruchu u poznańskich maratończyków.
Materiał i metoda
Grupę badawczą stanowiło 123 biegaczy–amatorów (13 kobiet i 110 mężczyzn),
biorących udział w „10 Poznań Maraton”. Średnia wieku badanych wynosiła
34,3 lata. Do badań wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego. Technikę
badawczą stanowił kwestionariusz ankiety składający się z 32 pytań i metryczki.
Dzięki metryczce uzyskano informacje na temat wieku i płci badanych, wysokości i masy ciała, ich wykształcenia i miejsca zamieszkania. Pytania ankietowe
74
wykorzystane w niniejszej pracy poświęcone zostały zagadnieniom uszkodzenia aparatu ruchu (występowanie, rodzaj i miejsce uszkodzenia, diagnostyka,
leczenie). Badania ankietowe miały charakter anonimowy. Przeprowadzone
zostały jednorazowo w październiku 2009 roku. Szczegółową charakterystykę
grupy badawczej zestawiono w tabeli I.
Tabela I. Charakterystyka grupy badawczej
Charakterystyka ankietowanych
N = 123
Kobiety [n]
Mężczyźni [n]
Średnia wieku [lata]
BMI
Wykształcenie wyższe [n]
13 (10,6%)
110 (89,4%)
34,3 (27,6%)
22,7 (18,5%)
72 (58,5%)
Wyniki i ich omówienie
Na podstawie analizy odpowiedzi udzielonych przez poznańskich maratończyków przedstawiono wyniki badań w tabelach I–XII.
W pierwszej kolejności poproszono maratończyków o udzielenie odpowiedzi na pytanie dotyczące przebytych uszkodzeń narządu ruchu. Odpowiedzi zestawiono w tabelach II–III.
Tabela II. Przebyte „kontuzje“ u badanych maratończyków doznane podczas treningu
Rodzaj odpowiedzi
Liczba badanych (n = 123)
TAK
72 (58,5%)
NIE
5 (4,1)
Tabela III. Przebyte „kontuzje“ u badanych maratończyków doznane podczas trwania
zawodów
Rodzaj odpowiedzi
TAK
21 (17,1%)
NIE
56 (45,5%)
Z ogółu badanych maratończyków 72 doznało kontuzji podczas treningu,
21 podczas trwania zawodów. W sumie z grupy 123 badanych aż 93 doznało
w swojej karierze biegacza kontuzji.
Badani w dalszej kolejności zaznaczyli miejsce oraz rodzaj kontuzji. Wyniki
przedstawiono w tabelach IV–V.
Tabela IV. Zmieniona chorobowo okolica narządu ruchu po przebytym urazie
Rodzaj
odpowiedzi
Liczba
badanych
(n = 93)
Staw
kolanowy
34
(36,6%)
Staw
biodrowy
5
(5,4%)
Staw
skokowy
23
(24,7%)
Stawy
stopy
18
(19,4%)
Stawy
kregosłupa
5
(5,4%)
Mięsień/ Kość
ścięgno
27
6
(29,0%) (6,5%)
Inne
struktury
4
(4,3%)
75
Tabela V. Rodzaj uszkodzenia
Typ uszkodzenia
uszkodzenie stuktury mięśniowo-ścięgnistej
naciągnięcie
naderwanie
zerwanie
zapalenie
entezopatie
stłuczenie
uszkodzenie struktury stawowej
skręcenie
podwichnięcie stawu
uszkodzenie struktury kostnej
złamanie z urazu bezpośredniego
złamanie przeciążeniowe
1 (1,1%)
33 (35,5%)
14 (15,1%)
2 (2,2%)
14 (15,1%)
9 (9,7%)
5 (5,4%)
1 (1,1%)
16 (17,2%)
1 (1,1%)
1 (1,1%)
2 (2,2%)
5 (5,4%)
Najbardziej narażonym na uszkodzenia okazał się być staw kolanowy, odpowiedzi takiej udzieliło 34 badanych, następnie mięsień/ścięgno (27 ankietowanych) oraz staw skokowy (23 badanych). Uszkodzenie miało najczęściej
charakter naciągnięcia. Odpowiedź tę zaznaczyło 33 maratończyków. Maratończycy doznali również skręceń stawu (16 badanych), naderwań więzadeł i zapaleń okolicy stawowej (po 14 badanych).
Ze względu na powagę uszkodzenia poproszono maratończyków o wskazanie, czy i do jakiego specjalisty zwrócili się o pomoc w pierwszej kolejności.
Wyniki przedstawiono poniżej w tabeli VI.
Tabela VI. Specjaliści, do których maratończycy zwrócili się w pierwszej kolejności
Specjaliści
Lekarz pierwszego kontaktu
Lekarz innej specjalizacji: ortopeda, chirurg,
neurolog, medycyny sportowej
Fizjoterapeuta
18 (19,4%)
19 (20,4%)
9 (9,7%)
Tylko 46 badanych podjęło decyzję o jak najszybszej konsultacji uszkodzenia narządu ruchu ze specjalistą. Osoby, które się na to zdecydowały wybierały
lekarzy specjalistów (19 badanych) bądź lekarza pierwszego kontaktu (18 badanych), 9 maratończyków na pierwszą konsultację zdecydowało się zwrócić do
fizjoterapeuty.
Większość badanych wymagała podjęcia leczenia, dlatego poproszono ankietowanych o wskazanie osób, u których podjęli leczenie. Wyniki zestawiono
w tabelach VII–VIII.
76
Tabela VII. Osoby, u których badani maratończycy podjęli leczenie kontuzji
Specjaliści
Lekarz ortopeda, chirurg, neurolog, ...
Fizjoterapeuta
Osteopata
Własnymi sposobami
Bez leczenia
11 (11,8%)
21 (22,6%)
18 (19,4%)
1 (1,1%)
33 (35,5%)
9 (9,7%)
Tabela VIII. Lekarze specjaliści leczący kontuzjowanych maratończyków
Specjaliści
Ortopeda
Chirurg
Neurolog
Inne specjalności
11 (34,4%)
9 (28,2%)
4 (12,5%)
1 (3,2%)
7 (21,9%)
33 maratończyków próbowało podejmować leczenie na własną rękę, 21
u specjalistów różnych dziedzin, w tym 9 u ortopedy, 11 u lekarza rodzinnego,
aż 18 u fizjoterapetów.
Poproszono maratończyków o wskazanie badań diagnostycznych, którym
zostali poddani (Tabela IX).
Tabela IX. Badania obrazowe wykonane badanym podczas diagnozy i leczenia
Rodzaj badania
RTG
USG
TK
MR
29 (90,6%)
13 (40,6%)
4 (12,5%)
9 (28,2%)
Podstawowym badaniem diagnostycznym okazało się zdjęcie RTG. Odpowiedzi takiej udzieliło 29 ankietowanych.
Większość maratończyków poddała się leczeniu fizykalnemu (26 osób).
Wśród zabiegów fizykalnych badani zaznaczali ultradźwięki (17) magnetoterapię (15), elektroterapię i kąpiele wirowe (12), laser (11) czy krioterapię (10). Wyniki zestawiono poniżej w tabelach X–XI.
Tabela X. Metody leczenia przebytych kontuzji wskazane przez badanych
Metody leczenia
Leczenie operacyjne
Farmakoterapia
Fizykoterapia
Kinezyterapia
Inne metody
3 (9,4%)
16 (50%)
26 (81,3%)
4 (12,5%)
11 (34,4%)
77
Tabela XI. Zabiegi fizykalne, którym poddani zostali badani maratończycy
Metody leczenia
Laser
Magnetoterapia
Ultradźwięki
Elektroterapia
Kąpiele wirowe
Parafina
Promieniowanie podczerwone
Krioterapia
11 (42,3%)
15 (57,7%)
17 (53,1%)
12 (46,3%)
12 (46,3%)
6 (23,1%)
7 (26,9%)
10 (38,5%)
Na koniec poproszono badanych o wskazanie długości leczenia. Aż 26 maratończyków leczyło uszkodzenie aparatu ruchowego do 1 miesiąca.
Tabela XII. Długość czasu do pełnego wyleczenia
Czas trwania rekonwalescencji
Do 2 tygodni
Do 1 miesiąca
Do 3 miesięcy
Do 6 miesięcy
Do 9 miesięcy
Do 1 roku
Ponad 2 lata
12 (12,9%)
26 (27,9%)
21 (22,6%)
6 (6,5%)
1 (1,1%)
4 (4,3%)
3 (3,2%)
Dyskusja
Przeprowadzone badania ankietowe wskazują, iż ponad połowa ankietowanych
zawodników w czasie trwania kilku bądź kilkunastoletniego, podejmowanego
systematycznie treningu biegowego, doznała „kontuzji”. Urazom poddawany
był najczęściej staw kolanowy, a uszkodzenie miało charakter naciągnięcia
struktury mięśniowo-ścięgnistej.
Lokalizację większości obrażeń sportowych aparatu ruchu w kończynie lokomocyjnej, nie tylko u lekkoatletów, ale i u większej grupy sportowców potwierdza Walentukiewicz [16]. Jak wskazuje autorka wspomnianych badań, miejscem
typowym uszkodzeń kończyn dolnych lekkoatletów jest udo, a obrażenia mięśni
i ścięgien oraz przeciążenia aparatu ruchu są najczęstszą formą dysfunkcji aparatu ruchu. Również Białecki wskazuje na uszkodzenia mięśni i ścięgien jako
obrażenia wysoce charakterystyczne dla lekkiej atletyki [9]. Potwierdzenie tego
znaleźć można również u Radzioch i Lewickiego, według których u zawodników
trenujących sprint dochodzi do przeciążeń szybkościowych, a 40% wszystkich
uszkodzeń dotyczy okolic uda [17]. Obrażenia te występują w postaci ostrej,
takiej jak naciągnięcia, naderwania, zerwania mięśni. Z kolei u biegaczy na średnie i długie dystanse występuje przewaga obciążeń o charakterze wytrzymałościowym, co jest przyczyną schorzeń o charakterze przewlekłym. Przeważają
78
w tych dyscyplinach uszkodzenia stawu kolanowego, a także występuje duży
procent obrażeń podudzi i stawu skokowego.
Za bezpośrednią przyczynę występowania uszkodzeń narządu ruchu Radzioch i Lewicki uznają źle wykonaną rozgrzewkę [17]. Z kolei Fibak twierdzi,
że przyczyną systematycznego wzrostu liczby obrażeń treningowych może być
wzrost natężenia i specjalizacja treningu [11]. Natomiast Walentukiewicz i Biener
za przyczynę większości uszkodzeń uznają złą technikę wykonywania danego
elementu [16, 10].
Jak wynika z analizy odpowiedzi na zadane respondentom pytania ankietowe, większość ankietowanych maratończyków poddaje leczeniu doznane
uszkodzenia aparatu ruchu. Połowa badanych czyni to własnymi sposobami,
połowa pod kontrolą specjalisty. Po pierwszą pomoc ankietowani najczęściej
zgłaszali się do ortopedy i lekarza pierwszego kontaktu. O sposobie leczenia
decydowali także fizjoterapeuci. Walentukiewicz wykazała, że większość badanych przez nią zawodników kierowała się w pierwszej kolejności do przychodni
i szpitala [16]. Największy odsetek badanych korzystał z pomocy lekarza w ciągu 24 godzin po urazie lub niezwłocznie po nim, a po wizycie ściśle kierował się
zaleceniami lekarskimi. Wśród metod diagnostycznych do najczęstszych badań
zaliczono zdjęcie RTG i USG. Warto podkreślić, że coraz więcej badaczy podkreśla ważną rolę USG w badaniu narządu ruchu [18].
Przebadani biegacze zwykle mieli na swoim koncie jedną kontuzję, którą
leczyli do miesiąca. Podczas tego okresu większość ankietowanych na czas leczenia obrażeń zaniechala aktywności fizycznej lub zmniejszyla obciążenie podczas biegu, nie zmniejszając obciążenia podczas treningów uzupełniających.
Podobnie podaje Walentukiewicz, badani sportowcy w większości natychmiast
po urazie przerwali aktywność fizyczną.
Wyniki przeprowadzonych badań ankietowych u maratończyków wskazują,
że spośród metod leczenia najczęściej stosowano fizykoterapię w postaci ultradźwięków i pola magnetycznego, a także elektroterapii, laseroterapii, zimnolecznictwa. Część respondentów dodatkowo w domu stosowała zabiegi lecznicze
w postaci zimno- i ciepłolecznictwa, a także ćwiczeń usprawniających. Przedstawione w pracy wyniki potwierdzają się z zaleceniami opisywanymi w części
dotyczącej metod fizykalnego leczenia uszkodzonego aparatu ruchu biegaczy,
odnalezionych w literaturze fachowej [14, 15]. Zdecydowana większość ankietowanych, którzy wypowiedzieli się na ten temat, pozytywnie oceniła skuteczność
fizykoterapii jako formy rehabilitacji uszkodzonego narządu ruchu i dobrego rokowania stosowania tej terapii na przebieg dalszej kariery sportowej. Pomimo
licznych publikacji w literaturze fachowej na temat konieczności odbudowy propriocepcji i kontroli motrycznej uszkodzonych struktur, zastanawiający jest fakt,
iż niewielu ankietowanych maratończyków było kierowanych na leczenie za pomocą kinezyterapii. Może to wskazywać na konieczność podjęcia ściślejszej
współpracy lekarzy prowadzących pacjentów z uszkodzeniami aparatu ruchu
z fizjoterapeutami.
79
Wnioski
Z badań wynika, że 75,6% badanych, z ogółu ankietowanych amatorów maratończyków, w ciągu uprawiania tego sportu (1/2 roku do 25 lat) doznało uszkodzenia narządu ruchu, 49,5% z nich zgłosiło się o pierwszą pomoc do specjalistów, z czego 9,7% do fizjoterapeutów, 39,8% do lekarzy różnych specjalności.
Leczenie indywidualne u fizjoterapeuty podjęło 19,4% maratończyków, 35,5%
leczyło się swoimi sposobami, a tyle samo badanych leczyli lekarze, którzy
u 90,6% zlecili badanie RTG, a 81,3% zabiegi fizykalne, z których największym
powodzeniem cieszyła się magnetoterapia.
Piśmiennictwo
1. Szałański P., Rąglewska P. Rozwój biegów maratońskich w Polsce – rys historyczny.
Sport Wyczynowy, 2011,XLIX,1, 109–114.
2. Szałański P., Rąglewska P. Maraton – masowy bieg po zdrowie? Przygotowanie biegaczy – amatorów do biegu na dystansie 42,195 km. WSEiT Poznań 2010, 87-94.
3. Burfoot A. Praktyczny poradnik dla biegaczy. ARF Agencja Prasowa P. Walewski,
Poznań 2002.
4. Przybylski J. Czy kręgozmyk to problem tylko ortopedyczny? Medycyna Manualna
1999, 3, 1-2, 45-51.
5. Projekt ustawy o zawodzie fizjoterapeuty i samorządzie fizjoterapeutów. Fizjoterapia
1993, 2, 47-56.
6. Adamczyk G. Diagnostyka kliniczna uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Acta Clinica 2001, 1, 4. 294-306.
7. Czamara A. Postępowanie fizjoterapeutyczne po obrażeniach tkanek miękkich stawu skokowo-goleniowego. The Journal o Orthopaedics Trauma Surgery and Related
Research 2008, 4, 88-108.
8. Konieczny G., Wrzosek Z. Wybrane dysfunkcje narządu ruchu. [w]: Wrzosek Z.,
Bolanowski J. Podstawy rehabilitacji dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa
2011.
9. Białecki S., Kowalewski A., Taniewski W., Szmid F. Częściej spotykane urazy sportowe, mechanizmy ich powstawania i leczenie. Wychowanie Fizyczne i Sport 1962,
4, 4: 409-425.
10. Biener K. Leichtathletikunfalle. Sportarzt und Sportmedizin, 1977, 5/6:, 161-163,
193-195.
11. Fibak J., Kuppik T. Urazowość wśród sportowców miasta Poznania w latach 1960–
1970. [w]: Dec L., Slężyński J. (red.): Problemy medycyny wychowania fizycznego
i sportu. WSPL, Katowice 1973.
12. Kita S.B. Typowe obrażenia ciała u sportowców. Medicina Sportiva 2005, 9, 4,
317-320.
13. Stolarczyk A., Śmigielski R., Adamczyk G. Propriocepcja w aspekcie medycyny
sportowej. Medycyna Sportowa. 2000, 107, 23-26.
14. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G.: Fizjoterapia z elementami klinicznymi.
PZWL 2008 Warszawa.
15. Taradaj J. Elektroterapia w schorzeniach narządu ruchu. Rehabilitacja w praktyce
2009, 1, 42-43.
16. Walentukiewicz A. Epidemiologia urazów sportowych. Roczniki Naukowe AWF
Gdańsk 2002, 13: 19-35.
80
17. Radzioch W., Lewicki R. Lokalizacja obrażeń i schorzeń pourazowych narządu ruchu
w materiale WPS-L w Częstochowie w wybranych dyscyplinach. Medycyna Sportowa 1997, 13, 72/73, 10-14.
18. Kotyla P.J., Rakoczy J., Lewicki M., Kucharz E.J. Teraźniejszość i przyszłość diagnostyki ultrasonograficznej narządu ruchu. Reumatologia. 2005,43, 2, 89-92.
dr Patrycja Rąglewska
Zakład Fizykoterpii i Odnowy Biologicznej
AWF im. E. Piaseckiego w Poznaniu
81
PROPOZYCJA PROGRAMU
KOMPLEKSOWEJ ODNOWY BIOLOGICZNEJ
DLA OSÓB UPRAWIAJĄCYCH JOGGING
A SUGGESTION OF COMPREHENSIVE BIOLOGICAL REGENERATION
PROGRAM FOR JOGGERS
Sebastian Nonn-Wasztan1, Małgorzata Wójcik2
1
Wyższa Szkoła Pedagogiki i Administracji w Poznaniu, Koło Studenckie Physis
2
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Pile, Instytut Ochrony Zdrowia
Streszczenie
We współczesnym sporcie odnowa biologiczna obejmuje cały szereg zagadnień, które mają za zadanie współdziałanie z procesem treningowym, restytucją (optymalizacja
procesu wypoczynku), profilaktyką i zmniejszeniem skutków urazów sportowych. W sporcie wyczynowym zachodzi konieczność stosowania odnowy biologicznej na wszystkich
szczeblach treningu, we wszystkich okresach treningowych z wykorzystaniem właściwych modyfikacji, zależnie od potrzeb zawodnika. W przygotowaniach jak i okresach
startowych, odnowa biologiczna może przynieść nieocenione efekty w usuwaniu niekorzystnych czynników, które są w stanie obniżyć zdolność startową zawodnika.
Przedstawiono możliwości stosowania odnowy biologicznej w celu uzupełnienia treningu
profesjonalnego, jak również amatorskiego dla osób uprawiających jogging. Informacje
umieszczone w niniejszej pracy mają za zadanie zaprezentować sposoby na to, jak można efektywnie i bardziej bezpieczne uprawiać biegową aktywność fizyczną – jogging.
Korzyści wynikające z uprawiania joggingu są bardzo istotne dla zdrowia. Systematyczny
trening usprawnia działanie układu krążenia, wzmacnia serce, obniża ciśnienie tętnicze.
Poprzez proces zwiększenia pojemności płuc, doprowadza do prawidłowego działania
układ oddechowy, buduje wytrzymałość, odporność ustroju, usprawnia procesy metabolizmu, co wpływa korzystnie na redukcję tkanki tłuszczowej.
Słowa kluczowe: odnowa biologiczna, jogging, trening.
Abstract
In today’s sports, biological regenaration encompasses many issues which are coordinated with training, restitution (optimization of the process of resting), prevention and injury
reduction. In professional athletics there is a need for biological regeneration – at every
level of training, during all training periods – which uses appropriate modification to suit
the needs of a particular athlete. Biological regeneration can have many benefits – both
during training and competition – by removing disadvantageous factors which limit atheletic performance.
This paper presents ways of using biological regeneration in complementing professional
and amateur atheltic training for joggers. The paper aims to present an effective and safe
way of running physical activity – jogging.
Jogging has many significant health benefits. A systematic training improves cardiovascular performance, strengthens the heart and lowers blood pressure. By increasing the
82
Propozycja programu kompleksowej odnowy biologicznej dla osób uprawiających jogging
volume of the lungs running improves the operation of respiratory system, promotes endurance and stamina, improves metabolism and reduces fat tissue.
Key words: biological regeneration, jogging, training.
Wstęp
W literaturze jogging występuje pod pojęciem biegu z prędkością 7–9 km na
godzinę, w czasie, co najmniej 45–60 minut. Obiektywna granica intensywności
biegu jest wyznaczona za pomocą wskaźnika HR – liczby uderzeń serca na
minutę, który mieścić się w granicach 70–80% HR maksymalnego. W praktyce
subiektywną granicę prędkości biegu, której nie należy przekraczać, wyznacza
pojawienie się odczucia duszności [1].
Podczas uprawiania joggingu, bardzo duże znaczenie ma synchronizacja
systemu oddechowego z krokiem biegowym i pracą ramion. Synchronizacja oddechu pomaga zwiększyć dystans biegu i poprawić tempo. Należy pamiętać
o ćwiczeniach rozciągających i rozluźniających przed i po joggingu [2]. Przed
rozpoczęciem biegu można przejść w szybkim tempie kilkadziesiąt metrów, zrobić kilka skłonów, porozciągać się. Ćwiczenia rozciągające należy koniecznie
powtórzyć po zakończeniu biegu. Aby jogging był korzystny dla zdrowia i sprawiał przyjemność, powinien być systematyczny.
Początkowo, szczególnie dla amatora, jogging jest bardzo wyczerpującą
aktywnością fizyczną. Niewytrenowany organizm szybko doprowadza do wyczerpania zapasów rezerwy energetycznej i bieg może stanowić niekomfortowe
odczucie. Nie należy się jednak zrażać początkami, ponieważ systematyczne
treningi zaadaptują organizm do długotrwałego wysiłku. W czasie kolejnych treningów, w związku ze wzrostem VO2 max, tolerancja do wysiłku systematycznego ulegnie poprawie [3].
Aktywność ruchowa o charakterze joggingu należy do grupy sportów wytrzymałościowych. Wytrzymałość określa zdolność do kontynuowania długotrwałej
pracy o wymaganej intensywności z reguły rzędu od 60 do 80–90 % maksymalnych możliwości, bez obniżania efektywności działania, przy zachowaniu wysokiej odporności na zmęczenie [4]. Biologicznym podłożem wytrzymałości jest
wydolność. Determinuje ona funkcjonalne możliwości wykonywania wysiłków
przy rozwinięciu najbardziej ekonomicznych i efektywnych reakcji ustroju. Wytrzymałość jest natomiast pojęciem szerszym. O ile wydolność określa potencjał
ustroju, o tyle wytrzymałość charakteryzuje stopień wykorzystania tego potencjału dzięki czynnikom osobowościowo-psychicznym, takim jak motywacja, siła
woli, wysoka tolerancja na zmęczenie, pozytywne nastawienie do pracy [4].
Ze względu na różne rodzaje wytrzymałości w sporcie istnieje duża grupa jej klasyfikacji. Podstawą podziału jest przede wszystkim charakter przemian energetycznych, rodzaj oraz stopień zaangażowania układu mięśniowego podczas wysiłku:
– przyjmując kryterium wykorzystania tlenu i źródeł energii, wyróżnia się
wytrzymałość o charakterze: tlenowym, tlenowo-beztlenowym i beztlenowym,
– ze względu na charakter pracy mięśni – wytrzymałość statyczna i dynamiczna, a także lokalna i globalna,
83
–
uwzględniając zaangażowanie w wysiłek, a także inne cechy sprawności motorycznej, występuje wytrzymałość o charakterze siły, szybkości,
skoczności,
– według kryterium czasu trwania wysiłku wyróżniamy: wytrzymałość
sprinterską do 15 sekund, szybkościową 15–30 sekund, krótkiego czasu 50 sekund – 2 minuty, średniego czasu 2–10 minut, długiego czasu
10–60 minut, wytrzymałość biegu maratońskiego powyżej 60 minut [5].
Metody mające na celu kształtowanie wytrzymałości polegają na wielokrotnym doprowadzeniu organizmu do optymalnego poziomu zmęczenia, co poprzez mechanizmy adaptacyjne prowadzi do zjawiska superkompensacji (odbudowa z nadmiarem) i przyczynia się łącznie z efektem adaptacji psychicznej
do podnoszenia poziomu tej cechy [6]. Skuteczność treningu zależy nie tylko od
stopnia zmęczenia, lecz także od charakteru wysiłku wywołującego to zmęczenie. Do celów wszechstronnego treningu biegacza stosuje się:
– gry i zabawy ruchowe o wydłużonym czasie trwania, zawierające elementy wysiłków o różnej intensywności,
– marszobieg, który polega na długotrwałym marszu przeplatanym kilkoma odcinkami biegu o niewielkiej intensywności. Celem tej formy aktywności fizycznej jest stopniowe wydłużanie odcinków biegu aż do momentu pokonania całej trasy biegiem,
– trucht jest formą biegu, kształtującą głównie ekonomikę ruchu, którego
tempo należy dobrać tak, by istniała harmonia rytmu funkcji układów
krążenia i oddychania,
– zaprawa terenowa, zespól środków kształtujących wytrzymałość w powiązaniu z innymi cechami, takimi jak: siła, skoczność i gibkość,
– zabawy biegowe, kompleksowa forma polegająca na planowanych zmianach szybkości i form ćwiczeń w czasie dłuższego wysiłku, związanego
z biegiem w urozmaiconym terenie z wykorzystaniem wstawek ćwiczeń
siłowych, szybkościowych, rozwijających gibkość oraz skoczność,
– bieg ciągły, podstawowy środek kształtowania wytrzymałości stosowany głównie przez zawodników dyscyplin, w których wysiłek musi być
kontynuowany przez dłuższy czas przy niewielkiej intensywności,
– bieg zmienny, charakteryzuje się planową zmiennością intensywności
wysiłku w ramach pracy ciągłej,
– bieg przełajowy, forma biegu zmiennego, w którym zmiany intensywności narzucane są przez konfiguracje terenu. Należy do intensywnych
środków kształtowania wytrzymałości,
– biegi interwałowe, cechuje je planowe następowanie po sobie faz obciążeń i niepełnego wypoczynku. Tego rodzaju wysiłek należy do najbardziej efektywnych, lecz i najbardziej wyczerpujących ćwiczeń,
– biegi na orientację, polegają na pokonywaniu dystansu w terenie z zadaniem osiągnięcia określonych punktów, wybór trasy do tych punktów
zależy od inwencji ćwiczących [7].
Obciążenie treningowe (wysiłkowe) jest to wielkość pracy określonego rodzaju i intensywności, jaką wykonał zawodnik w danym ćwiczeniu, jednostce
treningowej czy też cyklu. Obciążenie może być podzielone na zewnętrzne –
84
bieg na dystansie 5 kilometrów z intensywnością 60% swoich możliwości i wewnętrzne – koszt energetyczny wysiłku, częstotliwość skurczów serca, częstotliwość oddychania, szybkość narastania oraz poziom zakwaszenia krwi [8].
W wyniku stosowania obciążeń w treningu dochodzi do procesu zmęczenia. Reakcja ta polega na wyczerpaniu substancji energetycznych pracującego
organizmu, jest bodźcem do późniejszej odbudowy z tak zwanym nadmiarem
– efekt superkompensacji. Jest to podstawowa prawidłowość biologiczna pozwalająca podnosić stan wytrenowania.
Trening nie jest procesem stałym, zawiera w sobie elementy, których zadaniem jest odpowiednie przygotowanie zawodnika. Właściwie zaplanowany,
z odpowiednio dobranymi składnikami obciążenia pozwala na wszechstronne
(ogólnorozwojowe), ukierunkowane i specjalistyczne wyrobienie formy.
Głównym czynnikiem wpływającym na wielkość obciążenia jest objętość
treningu. Objętość treningu mierzymy ilością przebiegniętych kilometrów, czasem przeznaczonym na ćwiczenia ogólnorozwojowe, techniczne gry sportowe oraz ilością podniesionych kilogramów na siłowni. Drugim czynnikiem,
który ma wpływ na obciążenie jest intensywność pracy. Intensywność treningu określa się zarówno od strony fizycznej, jak i fizjologicznej [3]. Wielkość
wykonywanej pracy oraz moc rozwijana przez zawodnika określają wysiłek
od strony fizycznej (zewnętrznej). Będzie to prędkość przebieganych kilometrów, procent wykorzystywanej siły i szybkość w poszczególnych zadaniach treningowych.
W konkurencjach wytrzymałościowych najczęściej stosowanym wskaźnikiem fizjologicznym określającym intensywność jest pomiar częstości skurczów
serca. Taka forma rejestracji intensywności biegu nie jest jednak prostym odzwierciedleniem rozwijanej mocy (prędkości biegu). Reakcje fizjologiczne wynikają nie tylko z wielkości zastosowanego obciążenia fizycznego, ale zależne
są również od aktualnego poziomu zdolności do wysiłku zawodnika [7]. Obserwowany pod wpływem systematycznego treningu wzrost zdolności wysiłkowej
powoduje, że na takie samo obciążenie treningowe odpowiedź organizmu jest
mniejsza. Stanowi to przejaw zwiększającej się adaptacji wysiłkowej ustroju.
Badając stężenie kwasu mlekowego we krwi, można ustalić moment przejścia
od niewielkich faz zmian, do fazy szybkiego wzrastania mleczanów. Ustalamy
w ten sposób próg anaerobowy, który wynosi od 2 do 4 mili mol/l [8]. W praktyce
sportowej przy rejestracji wielkości wykonywanej pracy stosuje się naprzemiennie: wskaźniki fizyczne (np. prędkość biegu) i fizjologiczne (wysokość tętna lub
zakwaszenia krwi). Do pełnej oceny obciążenia treningowego niezbędna jest
jednak równoległa rejestracja wielkości wskaźników fizycznych i fizjologicznych,
co prowadzi do optymalizacji procesu treningowego zawodnika. Duży wpływ na
wielkość obciążenia mają także czynniki niezwiązane bezpośrednio z samym
wysiłkiem fizycznym, na przykład: odnowa biologiczna (masaże, sauna), odpowiednia dieta i możliwość wypoczynku między treningami.
Zadaniem treningu wytrzymałościowego jest poprawa wszystkich funkcji
organizmu. Szczególnie wytrzymałościowy trening sportowy ma za zadanie
zwiększenie zdolności do długotrwałego wysiłku fizycznego, który nie powoduje
zakwaszenia tkanek. Długotrwały trening wytrzymałościowy prowadzi do prze2013 ▪ Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu
85
budowy oraz przerostu tkanki mięśniowej zaangażowanej w ćwiczenia, zmienia
się stosunek włókien czerwonych do białych [9]. Energia do pracy mięśni podczas biegu pochodzi z procesów beztlenowych i tlenowych. Procesy beztlenowe to dwa typy reakcji: reakcja fosfokinazaowa (praca w czasie 2–3 sekund)
i glikoliza (praca w granicach 80 sekund). Procesy tlenowe rozwijają się w pełni
dopiero podczas 3–5 minuty pracy organizmu [7]. Im dłuższy jest dystans biegowy, tym większą rolę odgrywają procesy tlenowe.
Rezultaty treningu wytrzymałościowego są korzystne dla zdrowia, jeżeli trening jest prowadzony systematycznie. W momencie braku aktywności fizycznej wytrenowany organizm może doprowadzić do powstania zaburzeń metabolicznych nadwagi i otyłości. Istotny jest także problem określany
mianem „serca sportowca”, kiedy to na skutek przerostu mięśnia sercowego
w wyniku wieloletnich treningów serce w spoczynku pracuje wolniej. Pozwala na to większa siła skurczu przerośniętego mięśnia lewej komory serca [10].
Negatywne konsekwencje zaprzestania treningów przy tak wytrenowanym
sercu są bardzo niebezpieczne dla zdrowia. Wielkość i kierunek zmian funkcjonalnych w organizmie zawodników uprawiających konkurencje wytrzymałościowe zależą przede wszystkim od następujących wskaźników obciążenia: intensywności ćwiczenia, czasu trwania ćwiczenia (długość dystansu),
czasu odpoczynku między powtórzeniami oraz liczby powtórzeń. Niezależnie
od tych czynników na efekt treningowy wpływa także charakter odpoczynku, kolejność wykonywanych ćwiczeń, rozmieszczenie obciążenia w czasie.
W celu osiągania pożądanego efektu treningów należy określić, jakie są zależności między podstawowymi elementami obciążenia i jakie zmiany zachodzą
w organizmie [7].
W treningu sportowca wyróżnia się cykle: makrocykl, mezocykl, mikrocykl oraz lekcja treningowa. Makrocykl łączy w sobie duże cykle (poczynając
od wieloletniego, a skończywszy w przybliżeniu na półrocznym). Doprowadza zawodnika do uzyskania określonego poziomu wytrenowania. Składa się
z okresów, w których wskazane są codzienne zabiegi z zakresu odnowy biologicznej: miejscowe (masaż wibracyjny, natrysk podwodny, masaż pneumatyczny, oraz działające ogólnie na organizm (natrysk zimno-cieplny, ciepłe kąpiele,
masaż ręczny, rozluźniający oraz sauna 1–2 razy w tygodniu). Okresy w strukturze makrocyklu dzielą się na: przygotowawczy, główny i przejściowy. Głównym zadaniem okresu przygotowawczego jest wszechstronne przygotowanie
organizmu zawodnika, cel to wyrobienie wysokiej formy sportowej [11]. Może
on trwać minimum trzecią część całego cyklu. Na początku tego okresu dąży
się do osiągnięcia odpowiedniego poziomu sprawności ogólnej, a następnie
doskonali się elementy techniczne, szybkość oraz wytrzymałość specjalną.
W związku z różnymi zadaniami tych podetapów okres przygotowawczy dzieli
się na dwa lub trzy podokresy: przygotowanie ogólne, ukierunkowane i specjalistyczne. Okres główny jest dla każdego zawodnika i trenera wyjątkowo ważny.
W nim sprawdza się skuteczność zastosowanych metod szkoleniowych. Dzieli
się go na dwa podokresy: stabilizację formy i zawody. W podokresie stabilizacji
formy najważniejszą rolę odgrywa ostateczne przygotowanie techniki, taktyki
i wytrzymałości specjalistycznej w celu przejścia zawodnika do drugiego pod86
okresu – w pełni gotowości startowej. W podokresie zawodów główny nacisk
kierowany jest na odnoszenie zwycięstwa sportowego. Okres przejściowy jest
końcową częścią makrocyklu. Głównym jego celem jest stworzenie warunków
do odpoczynku psychicznego i fizycznego przez obniżenie obciążeń treningowych, a w dalszej kolejności przejście do treningów opartych na sportach uzupełniających. W okresie tym powinno się leczyć kontuzje nabyte w czasie treningów i startów. Zabiegi odnawiające są dostosowane do obciążeń. Stosuje się
je miejscowo albo na całe ciało, w zależności od potrzeb. Zalecane są zabiegi
hartujące ciało:
– chłodne natryski z energetycznym nacieraniem całego ciała – stosowane rano,
– natryski naprzemienne ciepłe–chłodne–ciepłe stosowane po treningach
siłowych,
– natryski naprzemienne chłodne–ciepłe–chłodne stosowane po przegrzaniu wysiłkowym,
– kąpiele ciepłe (mineralne) wspomagane przez masaż ręczny lub wodny,
stosowane kilka godzin po treningu,
– naświetlanie lampą Sollux lokalnie lub lampą kwarcową [12].
Mezocykl to część składowa treningu, mieszczącego się w okresie średnio czterech tygodni. W okresie przygotowawczym wyodrębnia się w kolejności
mezocykle: wprowadzające, podstawowe, kontrolne i przedstartowe. W okresie
głównym rozróżnia się cykle startowe i odtwarzające. Mikrocykl to część składowa każdego mezocyklu. To najkrótsze cykle treningowe. Mają one swoją typową
strukturę, która zależy od: liczby treningów, kolejnych akcentów treningowych,
obciążeń treningowych, okresów pracy szkoleniowej, specyfiki dyscypliny, stopnia zaawansowania startowego, wieku, płci itd.
Lekcje treningowe to część składowa każdego mezo- i mikrocyklu z charakterystycznym układem pracy szkoleniowej, realizowanej zgodnie z przygotowanym planem lekcji [13].
Najbardziej regulujący wpływ na zachowanie odpowiednich proporcji wysiłku i odpoczynku, w zależności od potrzeb szkoleniowych, ma prawidłowo
ustalony mikrocykl szkoleniowy. Trwa on średnio jeden tydzień i przyjmuje dwie
postacie:
– stymulującą (gdy rozwojowi określonej cechy treningu musi towarzyszyć
określony poziom zmęczenia),
– odbudowującą (gdy następują zajęcia o charakterze odbudowującym
organizm lub nawet pełny wypoczynek). Za pomocą mikrocyklu treningowego można stosować optymalne obciążenia dopasowane do funkcjonalnych możliwości zawodnika, rozwijać technikę i taktykę w celu
wypracowania u zawodnika odpowiedniej formy startowej [11]. Głównym elementem mikrocyklu jest właściwy związek między obciążeniem
a wypoczynkiem. Przyjmuje się, że w mikrocyklu treningowym powinny
występować jednostki treningowe o zróżnicowanym charakterze. Nazwy tych jednostek (przygotowująca, główna, regenerująca, teoretyczna) wskazują na rolę w mikrocyklu. Podstawą planowania mikrocyklu
87
jest periodyczność ćwiczeń z maksymalnym lub zbliżonym do maksymalnego obciążeniem.
W krótkim pięciodniowym lub sześciodniowym mikrocyklu może wystąpić
jeden trening z obciążeniem bliskim maksymalnemu dla danego zawodnika, a w
mikrocyklu trwającym dłużej – nawet dwa lub trzy treningi. Na tym etapie mogą
pojawić się objawy zmęczenia nerwowo-mięśniowego. Stosuje się zabiegi lokalne na zmęczone mięśnie i przeciążone stawy oraz kąpiele mineralne, masaże,
wirówki, naświetlania lampą Sollux, ciepłe kompresy [14].
Zabiegi przegrzewające stosowane są 2–3 razy w tygodniu pod warunkiem,
że treningi nie powodują nadmiernego przegrzania organizmu.
Doskonalenie techniki ruchów oraz ich automatyzacji przebiega korzystniej
przy częstych powtórzeniach, jeśli powtarzane ćwiczenia nie wywołują znacznego zmęczenia. Procesy odnowy biologicznej przebiegają wówczas stosunkowo szybko, a wytwarzane i utrwalane nawyki ruchowe doskonalą się dzięki
stałemu odświeżaniu śladów pobudzenia w ośrodkach nerwowych kierujących
danymi rodzajami ruchów. W zajęciach treningowych co drugi dzień lub nawet
codziennie należy włączyć ćwiczenia doskonalące technikę ruchu, ćwiczenia
rozwijające cechy motoryczne. Oprócz różnicowania obciążeń następujących
po sobie treningów należy zmieniać również treść ćwiczenia [11].
W czasie tygodnia intensywnego treningu zawodnik przebiega nawet 300
kilometrów. Oznacza to, że wykonuje on ponad 100 000 kroków dziennie [15].
Przy takiej liczbie powtórzeń nie trudno o kontuzje. Jeżeli pojawia się ból, to należy zmniejszyć intensywność treningu, codziennie wykonywać ćwiczenia rozciągające, smarować maścią przeciwzapalną i wykonywać delikatny masaż (np.
kostką lodu) obolałe miejsca. Każdy trening to wysiłek dla organizmu. Umiejętnie
dozowany powoduje zwiększenie możliwości, poprawę wyników. Sumowanie
się obciążeń, które przekraczają możliwości regeneracji organizmu doprowadza
do stanu przetrenowania. Przetrenowanie to nie tylko uczucie zmęczenia. W tym
stanie sygnały płyną także z wnętrza organizmu; zmieniają się stężenia hormonów regulujących jego pracę, przyspiesza tętno, a jakość snu ulega znacznemu
pogorszeniu [16, 17].
Propozycja programu kompleksowej odnowy biologicznej
Uwzględniając wpływ różnych czynników na proces adaptacji, stale poszukuje się środków przyspieszających restytucję powysiłkową oraz zwiększających
zdolności wysiłkowe. Przykładowy program odnowy biologicznej osoby uprawiającej jogging powinien zawierać:
– psychologiczne oddziaływanie: motywacja, sen, odpoczynek, relaksacja, ćwiczenia oddechowe,
– pedagogiczne oddziaływanie: racjonalne planowanie treningu (zgodność z możliwościami funkcjonalnymi, stworzenie mikro- mezo- i makrocykli, zmienność i wariantowość obciążenia, różnorodne i specyficzne ćwiczenia, połączenie pracy i odpoczynku, specjalne środki odnowy
biologicznej i trening w optymalnych strefach klimatycznych),
88
–
medyczno-biologiczne oddziaływanie: masaż (ręczny, wibracyjny, lodem, wcierki) oraz zabiegi wodne (kąpiele solankowe, perełkowe, natryski cyrkulacyjne, szkockie, akupunktura, pole magnetyczne).
Zabiegi z zakresu fizjoterapii obniżają ogólne zmęczenie mięśni, stymulują układ nerwowy i sercowo-naczyniowy, podwyższają odporność organizmu
[14]. Celem tych zabiegów u osoby trenującej biegi jest usprawnienie systemu
sercowo-naczyniowego oraz procesów przemiany materii. Kształtowanie propriocepcji, jako wyspecjalizowanej odmiany modalności sensorycznej dotyku,
obejmującej odczucia ruchów (kinestezja) i czucia pozycji stawów[18]. Ćwiczenia propriocepcji przyczyniają się do kontroli nerwowo-mięśniowej koniecznej
dla wykonania precyzyjnych ruchów oraz do powstania odruchu mięśniowego
odpowiedzialnego za dynamiczną stabilność w stawie [18].
Idealnie w zasady odnowy biologicznej wpasowane są metody z zakresu
rehabilitacji w wodzie (Watsu oraz Water Dance), łącza one wszystkie najważniejsze środki, które stosuje się w odnowie biologicznej: ćwiczenia proprocepcji,
stretchingu, stabilizacji oraz ćwiczenia oddechowe. Wykonując terapię w ciepłej
wodzie, można oddziaływać na: rozszerzenie naczyń krwionośnych, pobudzenie do działania przysadki mózgowej, kory nadnerczy, zwiększenie poziomu regulacji endokrynowej. Działanie na receptory skórne za pomocą ucisków punktowych (techniki shiatsu) pozwala na uwolnienie czynników przyspieszających
regenerację organizmu. Przyspieszenie metabolizmu tkankowego uzyskuje się
dzięki stosowaniu temperatury otoczenia 33–34 0C, następuje szybsze usunięcie z tkanek produktów gromadzonych w zmęczonej strukturze mięśnia. Stosowanie rozciągania, szczególnie technik elongacji, pozwala na uelastycznienie
elementów tkankowych budujących stawy, pobudzenie do pracy receptorów –
pozwala na zwiększenie stanu świadomości, stosowanie rozciągania i ucisku
powoduje zwiększenie elastyczności i rozciągliwości włókien kolagenowych
i elastylowych [19]. Zwiększona temperatura jest odpowiedzialna za rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry, dzięki czemu zwiększa się ilość krwinek czerwonych (efekt sprzężenia zwrotnego powstały przy pobudzeniu mechanizmu termoregulacji, zwiększa się liczba kapilar w mięśniach i narządach wewnętrznych
oraz poprawie ulega proces oksydacji całego organizmu). Środowisko wodne
wpływa korzystnie na organizm. Przyspiesza proces leczenia, poprawia pracę
systemu immunologicznego, usuwa negatywne skutki stresu. Pozwala odnaleźć
wewnętrzną równowagę, przez co uzyskuje się uczucie wyciszenia i spokoju,
a także powoduje lepsze nastawienie do życia i treningu.
W zakresie czynników biologiczno-medycznych ważna jest tzw. aktywna
profilaktyka, czyli wczesne wykrywanie i leczenie nawet drobnych obrażeń sportowych. Istotnym czynnikiem jest właściwe odżywianie się. Optymalna dieta
powinna dostarczać łatwo przyswajalne węglowodany, sole mineralne, a także
uzupełniać straty białka. Uzupełnianie płynów i elektrolitów w czasie biegu zapobiega bolesnym skurczom mięśniowym i zmęczeniu. Nawodnienie organizmu
powinno odbywać się bezpośrednio przed zawodami lub treningiem, w trakcie
i po wysiłku. Napoje sportowe powinny zawierać węglowodany (60–80 g/l) oraz
sód 1,2–2,9 g NaCl/l )[20].
89
Podsumowanie
W podsumowaniu należy powiedzieć, że współdziałanie odnowy biologicznej
w procesie treningowym jest bardzo ważne. Celem tej współpracy jest wzbogacenie, uzupełnienie metod treningu sportowego o nowe środki postępowania
pedagogiczno-psychologiczno-medycznego dla dalszego podnoszenia pułapu
fizjologicznych możliwości organizmu. Duża ilość czynników biologicznych oraz
medycznych wraz z fizjoterapią we współczesnym sporcie stała się integralną
częścią przygotowania przedstartowego. Każdy rodzaj zabiegu powinien być
dostosowany do potrzeb danego sportowca, uwzględniając jego cykl treningowy oraz potrzeby wynikające z przeciążenia danych grup mięśniowych. Restytucja stanów powysiłkowych to nie tylko zabiegi wpływające na sferę cielesną
organizmu, ale również oddziaływanie na psychikę, stan świadomości, umiejętność relaksacji oraz stan pobudzenia organizmu.
Pod pojęciem odnowy biologicznej znajduje się nie tylko szeroko rozumiany
i planowany odpoczynek, ale również profilaktyka przeciążeń sportowych oraz
zapobieganie chorobie wynikającej z nadmiernie eksploatowanego organizmu.
Zebrane w niniejszym artykule wiadomości uświadamiają, jak ważne są odpoczynek, sen oraz zabiegi wykonywane w celu zregenerowania siły i odpowiednio
zaplanowany cykl treningowy. Wyżej zaprezentowane informacje są potrzebne
zarówno profesjonalnemu zawodnikowi, jak również amatorowi uprawiającemu
jogging rekreacyjny.
Piśmiennictwo
1. Kasprzak W. Fizjoterapia w kosmetologii i medycynie estetycznej. PZWL, Warszawa
2010.
2. Marszałek S. Zastosowanie technik rozciągających w zmniejszaniu ryzyka kontuzji
u biegaczy. www.treningbiegacza.pl, 2009.
3. Mizera K., Pilis W. Trening wytrzymałościowy w zmiennych warunkach klimatycznych. Medicina Sportiva Practica 2009, 10, 1:8-17.
4. Biernacki J., Niedziółka A., Marszałek S. Fitness jogging: poradnik dla instruktorów
rekreacji ruchowej. Oficyna Wydawnicza „Interspar”, 2004.
5. Kaszuba K., Buliński P, Rozwadowski K. Vademecum wychowania fizycznego dla
studentów Politechniki Gdańskiej.
6. Brzozowski K., Herzig M. Odnowa biologiczna i psychiczna menadżerów sportu,
PKMS, Warszawa, 2001.
7. Fortuna M. Podstawy kształtowania i kontroli zdolności wysiłkowej tlenowej
i beztlenowej. Kolegium Karkonoskie Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa, 2008.
8. Klusiewicz A., Zdanowicz R. Próg beztlenowy a stan maksymalnej równowagi mleczanowej – uwagi praktyczne. Sport Wyczynowy 2002,1-2.
9. Żołądź J.A., Duda K., Majerczak J., Emmerich J., Domański J. Zależność między
poborem tlenu a wielkością mocy generowanej przez mięśnie szkieletowe człowieka
– nowe spojrzenie na starą teorię. Medycyna Sportowa 1996 (57), 3-7.
10. Światowiec A., Braksator W., Kuch M., Mamcarz A., Krysztofiak H. Nagły zgon sercowy w populacji sportowców wyczynowych. Sport Wyczynowy 2009 (3), 89-104.
11. Naglak Z. Metodyka trenowania sportowca. Wydawnictwo AWF, 1999.
90
12. Żyżniewska-Banaszak E., Mosiejczuk H., Cichocki P. Fizjoterapia i odnowa biologiczna – czy dla wszystkich? Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2010, 56, 3, 113-120.
13. Bora P. Indywidualizacja struktury czasowej rocznego cyklu treningu sprintera klasy
mistrzowskiej. Sport Wyczynowy, 2010 4/536.
14. Skalska-Izdebska R., Kuzian D., Pałka T., Gorzkowski K., Supowicz M. Wykorzystanie Fizjoterapii w odnowie biologicznej sportowców. Young Sport Science Of Ukraine, 2012, (3), 195-204.
15. http://www.sportevolution.pl/files/documents/broszura_timex.pdf.
16. Gieremek K., Dec L. Problematyka odnowy biologicznej w sporcie. Wyd. AWF,
1990.
17. Gieremek K., Dec L. Zmęczenie i regeneracja sił. Odnowa biologiczna. Has-Med,
Bielsko-Biała, 2007.
18. Zatoń M., Zatoń K., Zygadło A. Zmiany zdolności różnicowania kinestetycznego
w procesie uczenia się narciarstwa. Kinesiology 2008; 18(44):37-49.
19. Miłkowski K. (2010). Watsu-kompleksowe podejście do terapii w wodzie. Praktyczna
fizjoterapia i rehabilitacja 9. 32-37.
20. Szyguła Z. Odżywianie w sportach wytrzymałościowych. Sport Wyczynowy 2004,
7-8, 475-476.
dr Małgorzata Wójcik
91
CZYNNIKI ISTOTNE W OCENIE USŁUG FIZJOTERAPEUTYCZNYCH
– STUDIUM PORÓWNAWCZE
RELEVANT FACTORS IN THE EVALUATION OF PHYSIOTHERAPEUTIC SERVICES
– A COMPARATIVE STUDY
Anna Gulczyńska1, Anita Słomińska2
1
Pracownia Edukacji Zdrowotnej
Wydział Studiów Edukacyjnych, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
2
NEURON Ośrodek Rehabilitacji i Hipoterapii. Małe Gacno
Streszczenie
W pracy zaprezentowano analizę porównawczą dwóch grup osób – korzystających
w swoim życiu i nigdy niekorzystających z usług fizjoterapeutycznych. Na podstawie
analizy literatury przedmiotu wyodrębniono dwie zasadnicze kategorie, które podlegały
ocenie – czynnik ekspresyjny/osobowy, związany z pracownikami ośrodków oraz czynnik
dotyczący zaplecza materialnego – narzędziowy.
Celem pracy było zbadanie, które z wymienionych czynników są najważniejsze dla respondentów oraz czy istnieją różnice w postrzeganiu wymienionych kategorii w grupie
osób korzystających i niekorzystających z fizjoterapii.
Uzyskane wyniki badań wydają się stanowić ciekawą refleksję dla osób zaangażowanych w proces podnoszenia jakości oferowanych usług, tym bardziej w czasie dużej konkurencji w tym obszarze.
Słowa kluczowe: usługi fizjoterapeutyczne, jakość usług fizjoterapeutycznych.
Abstract
The study was carried outa comparative analysis of two groups of people – participated in
their life in physiotherapy services and have never done it. Based on the analysis of the literature, people was divided into two main categories which will be subject to assessment
– factor expression – connected with staff facilities and a factor for base material–tool one.
The aim of this study was to investigate which of these factors are most important to the
respondents, and whether there are differences in the perception of these categories in
a group of people taking part in physiotherapy and not using this services.
Such results seem to be an interesting reflection of the people involved in the process of
improving the quality of services, especially during the high competition in this area.
Key words: physiotherapy services, the quality of physiotherapy services.
92
Czynniki istotne w ocenie usług fizjoterapeutycznych – studium porównawcze
Wprowadzenie
Współczesna sytuacja ekonomiczna świata, a w tym Polski, nie jest stabilna.
Załamywanie się kolejnych gałęzi gospodarki, postępujące obniżanie jakości
życia, mniejsze nakłady finansowe na służbę zdrowia oraz mniejsze zaangażowanie w zachowania prozdrowotne jednostki, która wybiera dodatkowe sposoby zarobkowania, powodują również określone zmiany w zapotrzebowaniu na
świadczone usługi zdrowotne. Z jednej strony, do tych bezpłatnych zmniejsza
się dostęp, powstają więc prywatne ośrodki i poradnie, wymagające dodatkowych nakładów finansowych od zainteresowanego klienta. Zasady ekonomii
organizują rynek świadczonych usług, dzięki czemu następuje szybka weryfikacja wspomnianych miejsc. Szczególnie w przypadku dodatkowo płatnych usług
ważne wydaje się nieustanne dbanie o zadowolenie odbiorcy, bez którego przecież środków dana placówka nie jest w stanie funkcjonować.
Z drugiej strony, rośnie liczba osób wymagających kompleksowych świadczeń medycznych, co jest wynikiem zarówno braku odpowiedniej promocji zdrowego stylu życia i korzystania z zasad profilaktyki, jak i starzenia się społeczeństw. W związku z powyższym istotne wydaje się sprawdzenie, jakie czynniki
mają znaczenie dla osób korzystających z usług medycznych, w tym przypadku
fizjoterapeutycznych, w celu nieustannego podnoszenia ich jakości.
Pomiarem satysfakcji wśród pacjentów zajmuje się, między innymi, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia [1] oraz Towarzystwo Promocji
i Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce [2]. Działania tych instytucji doprowadziły do opracowania wielu metod pomiaru, w celu ustalenia obszarów wymagających poprawy [3]. Niezmiernie istotnymi kwestiami okazują się: identyfikacja
i analiza oczekiwań przez pacjenta wartości i właściwe podejście do tego problemu lekarzy, pielęgniarek i pozostałego personelu medycznego i pomocniczego
w szpitalu, poradni, prywatnym gabinecie lekarskim czy zabiegowym. Dlatego
należy obejmować wnikliwą analizą usługi i uwzględnić takie wartości, jak: czas
poświęcany pacjentowi, cierpliwość, znajomość historii choroby przez lekarzy,
kompleksowość zalecanych badań dodatkowych, poszanowanie intymności
i godności, uprzejmość i zrozumienie, regulamin zakładu [4]. Dzięki kompleksowemu ujęciu wartości ocenianych, możliwa jest identyfikacja potencjalnych
zagrożeń, płynąca od niezadowolonych klientów i podjęcie kierowanych działań naprawczych. Kwestia ta poruszona została również w raporcie dotyczącym
bezpieczeństwa pacjentów w krajach Unii Europejskiej [5], a także podczas licznych spotkań organizowanych w ramach działań unijnych, znanych pod nazwą
Meeting of the Patient Safety and Quality of Care Working Group, a dotyczących
zdrowia publicznego [6].
W pierwszej części pracy przedstawiono wybrane terminy związane z jakością usług medycznych oraz ich zakresem, które stanowiły podstawy teoretyczne
przeprowadzonych badań własnych. Z uwagi na temat, omówione zostały tylko
kwestie bezpośrednio nawiązujące do prezentowanych zagadnień.
W drugiej części zaprezentowano podstawy badań własnych, ich metodologiczną charakterystykę, w dalszej części – uzyskane wyniki i ich analizę.
93
Anna Gulczyńska, Anita Słomińska
Podstawy teoretyczne badań własnych
Usługi fizjoterapeutyczne
Europejska Deklaracja Standardów w Fizjoterapii [7] definiuje zakres praktyki
w dziedzinie fizjoterapii. Wyróżnia się w niej nie tylko świadczenie usług pacjentom w różnym wieku, posiadających określone dysfunkcje czy w pogarszającym się stanie, ale też promocję zdrowia i kierowanie leczeniem osób w stanie
ustabilizowanym. Zakres praktyki w dziedzinie fizjoterapii obejmuje zrozumienie
zagadnień ochrony zdrowia, wynikających ze zróżnicowania kulturowego społeczności. Wykwalifikowani fizjoterapeuci prowadzą swe praktyki niezależnie od
pozostałych świadczeniodawców lub w ramach wielodyscyplinarnych programów rehabilitacji w oparciu o kodeks etyczny. Podejmowane przez nich działania mają na celu promocję zdrowia i szeroko rozumianego dobrostanu, jak
i przywracanie optymalnego funkcjonowania i jakości życia osobom cierpiących
na zanik lub zaburzenia czynności ruchowych. Leczenie i rehabilitację prowadzi
się zazwyczaj w placówkach publicznej służby zdrowia i na wydziałach intensywnej opieki, takich jak: hospicja, szpitale, domy opieki, ośrodki rehabilitacyjne, domy pacjentów, prywatne/publiczne gabinety lub kliniki fizjoterapeutów,
przychodnie, placówki publiczne: ZOZ-y, lokalne ośrodki kształcenia i centra
badawcze.
Z kolei profilaktyka i promocja zdrowia odbywa się zazwyczaj w placówkach wymienionych powyżej, choć stanowi ona często integralną część leczenia
i rehabilitacji prowadzonych w fitness-klubach, klubach zdrowia, ośrodkach wypoczynkowych, ośrodkach medycyny pracy, szkołach, ośrodkach dla seniorów,
ośrodkach sportu, na stanowiskach pracy w przedsiębiorstwach, placówkach
publicznych [7].
Podsumowując, można powiedzieć, że fizjoterapia możliwa jest na wszystkich, wymienionych w klasycznej definicji Caplana [8] poziomach prewencji,
a więc na poziomie prewencji pierwotnej poprzez zmniejszanie prawdopodobieństwa dysfunkcji narządów ruchu oraz prewencji wtórnej – poprzez wczesne
oddziaływania po wykryciu zaburzeń i prewencji trzeciego stopnia – skierowanej
do osób będących w procesie rekonwalescencji i rehabilitacji. Stąd zakres potencjalnych odbiorców tego typu świadczeń jest bardzo rozległy.
Satysfakcja w usługach medycznych
Termin „satysfakcja” coraz częściej wpisuje się w sferę zainteresowań usługodawców, zwłaszcza tych związanych z rynkiem medycznym. Indywidualne
potrzeby i oczekiwania pacjentów w dziedzinie usług medycznych ulegają,
szczególnie w ostatnich latach, dynamicznym zmianom. Jest to konsekwencja
coraz większej świadomości jednostki, wspomaganej informacjami płynącymi
z mediów, rozwojem nauk medycznych, jak i konkurencji na rynku usług zdrowotnych, a co za tym idzie – możliwości wyboru lekarza i placówki [9]. Równolegle, podobne przemiany nastąpiły w opiece długoterminowej. Rynek takich
94
usług stale się rozwija, a proponowane oferty stają się coraz bardziej dostosowane do potrzeb odbiorców. Przenoszenie się w podeszłym wieku do placówek
opiekuńczych zapewniających dotychczasowy poziom życia, przy jednoczesnych świadczeniach opiekuńczych i pielęgnacyjnych, stało się jednym z modeli
życia, nawet w Polsce [10]. W tej sytuacji satysfakcja przestała być odczuciem
jednostki czy też reakcją na efekty zabiegów terapeutycznych. Satysfakcja stała
się istotnym czynnikiem określającym modele działania, organizacji i efektywności usługodawców, a także narzędziem i miernikiem, który odzwierciedla trzy
istotne elementy jakości usług: wyniki, proces i struktura opieki [11].
Jakość w usługach medycznych określa się jako „produkcję poprawionego
stanu zdrowia i satysfakcji biorców w ramach istniejących technologii, zasobów
i warunków konsumentów świadczeń” [12]. Satysfakcja jest tu efektem działań,
produktem usługi i reakcją na daną ofertę medyczną. Szczegółowa analiza satysfakcji usługobiorcy wykazuje, że satysfakcja nie jest prostym przełożeniem
fachowości i efektywności. Poziom satysfakcji kształtują dwa zasadnicze czynniki: oczekiwania pacjenta oraz subiektywna ocena jakości. Dlatego też te dwa
aspekty będą brane pod uwagę w części badawczej pracy. Jeśli owe elementy
się równoważą lub, gdy jakość przewyższa oczekiwania, rodzi się satysfakcja.
Na wyobrażenia o spodziewanym efekcie składa się wiele elementów:
– opinia o usługodawcy: kształtowana przez rodzinę, przyjaciół, grono
znajomych, media,
– doświadczenie: dotychczasowe kontakty z usługodawcą,
– ideologia,
– tradycja: rodzinna, środowiskowa itp.,
– wizerunek firmy: pozytywnie oceniający placówkę podopieczny jest
w stanie wybaczyć pewne niedociągnięcia,
– instrumenty marketingowe; obietnice i działania, które mają przyciągać.
Oczekiwania są elementem wpływającym na satysfakcję zanim pacjent trafi
do danej placówki. Chronologicznie są uprzednie, a zatem niezależne od faktycznie świadczonych usług. Istotne zatem wydaje się poznanie opinii osób,
które nigdy nie korzystały z fizjoterapii, co będzie dla nich kryterium wyboru,
przy korzystaniu z takich usług.
Drugim czynnikiem satysfakcji jest subiektywna, aktualna ocena jakości.
Aby spełnić i ten wymóg, w prowadzonych badaniach własnych, proszono
o wypełnienie ankiety tylko te osoby, które korzystały z usług fizjoterapeutycznych w okresie nie dłuższym niż dwa miesiące do momentu badania. Bieżąca
ocena jakości składa się z dwóch elementów, które dotyczą procesu wykonywania usługi i które stanowią przedmiot zamieszczonych niżej badań:
– „wykonanie narzędziowe” – odnoszące się do technicznej strony wykonania usługi, a więc jakość sprzętu, sprawność i kompetencje personelu, odpowiednie zaplecze gospodarcze, efektywność działań, itp.,
– „wykonanie ekspresyjne” – dotyczące psychologicznego aspektu świadczenia danej usługi, np. komunikacja z personelem, uprzejmość, przejawy troski, kultura osobista, forma i sposób przyjęcia do placówki [13].
Jak wskazuje przytoczona powyżej literatura przedmiotu, to właśnie taktowność personelu, życzliwa atmosfera, sympatia i umiejętnie wyrażony szacunek,
95
wywierają większy wpływ na satysfakcję usługobiorcy niż nowoczesny sprzęt
czy sprawność organizacyjna. Pacjent może zaakceptować zbyt dawno pomalowane ściany w pomieszczeniu, ale emocjonalny chłód personelu czy brak kultury jest trudny do przyjęcia.
Satysfakcja w służbie zdrowia
Warto zaznaczyć, że pacjent/klient nie postrzega usługi tylko na płaszczyźnie
obiektywnej, wszystko czego doświadcza i co zapamiętuje ma charakter emocjonalny, subiektywny. Ocena działań służby zdrowia przez pacjentów jest bardzo ważnym czynnikiem organizacyjnym dzięki wnikliwym obserwacjom i spostrzeżeniom [14]. Zadowolenie pacjenta z usługi kształtowane jest przez różne
czynniki, które związane są z, między innymi: dostępnością świadczeń, przebiegiem wizyty lekarskiej, poprawą stanu zdrowia [15].
Placówki często borykają się z drobnymi przeszkodami, których przyczyny
wydają się trudne do zidentyfikowania i przerzucane są na tzw. „ zły los”. Najczęściej ich przyczyny leżą w drobnych usterkach czy niedociągnięciach, które
wyraźnie wskazano i są często bagatelizowane przez dłuższy czas, przez co
rosną do skali problemu. Konsekwentnie analizowane badania powinny wykrywać problemy w ich zalążku. Wyciąganie konstruktywnych wniosków pozwoli
na redukcję lub eliminację ewentualnych trudności. Pacjenci będą się starali
wybierać zakłady o dobrym wizerunku i sprawdzonej renomie, które rozpoznają
potrzeby rynku. Na pojawiające się zagrożenia szansą są działania przystosowawcze. Z perspektywy marketingowej nie jest aż tak istotne samo wystąpienie sytuacji kryzysowej, co właściwa i szybka reakcja. Zadowolenie pacjenta
z opieki kształtowane jest głównie osobistymi, subiektywnymi spostrzeżeniami
o uzyskaniu poprawy stanu zdrowia. Jeżeli obiektywna poprawa stanu zdrowia,
udokumentowana wynikami badań i ocenie lekarzy, istnieje, a pacjent jej nie dostrzega, to nie można oczekiwać jego pozytywnej oceny leczenia. Według kryteriów gospodarki rynkowej najważniejsza jest ocena klienta o danej usłudze. Dlatego też należy mieć na uwadze wszystkie czynniki wpływające na zadowolenie
pacjenta. Pomimo trudności ekonomiczno-gospodarczych, kadra zarządzająca
zmuszona jest reagować na potrzeby rynku i oczekiwania klientów, by sprzedać
swoje usługi i utrzymać się na rynku, pomimo narastającej konkurencji.
Podsumowując, obecnie w wielu placówkach podejmuje się decyzję
o wprowadzeniu systemu zarządzania jakością, stawiając sobie za cel wprowadzenie skutecznych metod, narzędzi i procedur postępowania. Działania te
mają na celu zapewnienie, że oferowana usługa medyczna swoim poziomem
jakości i niezawodności odpowiada oczekiwaniom pacjentów. Pozwala to także
na obniżenie kosztów przez zastosowanie racjonalnej polityki ekonomicznej, aby
oferowana usługa była konkurencyjna względem ceny, terminów czy udoskonalonych rozwiązań. Główne elementy jakości oczekiwane przez pacjenta to:
– kompetencja – pacjent oczekuje od obsługujących go pracowników medycznych profesjonalizmu, wysokich kwalifikacji,
96
–
–
–
–
–
niezawodność – pacjent potrzebuje usługi charakteryzującej się dokładnością i niezawodnością, wykonanej rzetelnie, zgodnie z najnowszymi
standardami i etyką,
wrażliwość i uprzejmość – pacjenci oczekują, że personel będzie pełen
empatii, przyjazny, gotowy i chętny do pomocy, że będzie traktował ich
z szacunkiem
dostępność – poczucie komfortu daje pacjentom pewność, że personel
szpitala czy przychodni oraz oczekiwana przez niego usługa będą dostępne w oczekiwanym czasie,
komunikatywność – umiejętność właściwego komunikowania się zarówno z pacjentem, jak i między sobą, przy użyciu jasnych, zrozumiałych
dla niego sformułowań, umiejętność słuchania i chęć nawiązania rozmowy, w której pacjent miałby możliwość swobodnej wypowiedzi,
właściwy wygląd i estetyka – dla pacjentów ważne jest również, aby placówka miała profesjonalny, estetyczny wygląd, a jej pracownicy wzbudzali zaufanie poprzez estetyczne ubranie, identyfikatory [15, 16, 17].
Cel pracy
Celem badań było ustalenie, które z czynników narzędziowych/materialnych
i osobowych/ekspresyjnych mają największe znaczenie dla osób korzystających
i niekorzystających dotychczas z usług fizjoterapeutycznych.
Charakterystyka osób badanych
Badaniom poddano 60 osób, w tym 30 osób korzystających z usług fizjoterapeutycznych w ostatnich dwóch miesiącach i 30 osób nie korzystających nigdy
z tego typu usług. W obydwu badanych grupach było po 15 kobiet i mężczyzn.
W 50% osoby korzystające z usług pochodziły z małego miasta (do około
15 tys. mieszkańców), w 20% z miasta średniego (do około 100 tys. mieszkańców), w 17% z miasta dużego i w 13% ze wsi. Osoby, które nie korzystały
z usług pochodziły w 40% z małego miasta, w 23% ze średniego miasta, w 20%
z dużego miasta, a w 17% ze wsi.
Subiektywna ocena stanu zdrowia osób korzystających z usług była dobra
w 60%, w 23% przeciętna, w 10% bardzo dobra, w 7% zła. Osoby niekorzystające z usług oceniły w 77% swój stan zdrowia jako dobry, w 13% jako przeciętny, w 7% jako bardzo dobry, w 3% jako zły.
Korzystający z usług uważają, że ich sytuacja materialna jest dobra (57%)
lub przeciętna (40%). Niekorzystający z usług uważają, że ich sytuacja materialna jest przeciętna (48%) i dobra (44%), następnie bardzo dobra i zła (po 4%).
97
Metoda badań
Dla potrzeb prowadzonej pracy wykorzystano metodę sondażu, technikę ankiety oraz narzędzie – kwestionariusz.
Konstrukcja kwestionariusza wynikała bezpośrednio z analizy literatury
przedmiotu oraz sformułowanych wniosków z innych badań, przytoczonych obszernie w części dotyczącej podstaw teoretycznych badań.
Wyniki
1.1. Osoby, które korzystały z usług fizjoterapeutycznych uważały, że wszystkie
wymienione czynniki ogólne są podobnie istotne w ocenie jakości korzystania
z usługi fizjoterapeutycznej:
a) zakres usług proponowanych w poradni/gabinecie – 37% respondentów,
b) wygląd pomieszczeń i sprzętu – 33%,
c) przyjazne nastawienie i wygląd osób pracujących w danej placówce –
30%.
Osoby, które nie korzystały z usług fizjoterapeutycznych antycypowały, że
istotne dla oceny jakości usług byłyby dla nich:
a) zakres usług proponowanych w poradni/gabinecie – 46%,
b) wygląd pomieszczeń i sprzętu – 17%,
c) przyjazne nastawienie i wygląd osób pracujących w danej placówce – 37%.
1.2. Następnie zadano pytania szczegółowe, pogłębiające kategorie ogólne,
dotyczące wymienionych wyżej trzech podstawowych zakresów, a więc
osób pracujących w poradni/gabinecie; zakresu oferowanych usług oraz
wyglądu pomieszczeń.
Osoby, które korzystały z usług fizjoterapeutycznych stwierdziły, że
w zakresie czynnika ludzkiego najbardziej istotne będą umiejętności
pracowników – 63%, ich oraz przyjazne nastawienie do pacjenta – 37%.
Nikt z respondentów nie zaznaczył wyglądu zewnętrznego.
Osoby, które nigdy nie korzystały z fizjoterapii zaznaczyły odpowiednio – 70%
i 30%.
1.3. Na pytanie: który, z niżej wymienionej grupy czynników był najbardziej
istotny podczas korzystania z usługi fizjoterapeutycznej:
a) wygląd urządzeń i aparatury specjalistycznej,
b) duża ilość urządzeń i aparatury specjalistycznej,
c) wygląd budynku, w którym odbywały się zabiegi/ćwiczenia,
d) czystość i porządek panujące w pomieszczeniach?
Osoby korzystające z fizjoterapii odpowiedziały odpowiednio: 13%, 30%, 0%
i 57%; osoby, które nie korzystały z usług fizjoterapeutycznych odpowiedziały
antycypując odpowiednio: 6,5%, 6,5%, 0% i 87%.
1.4. W zakresie usług fizjoterapeutycznych najbardziej istotny dla jakości był
sposób wykonywania usług – 70%, następnie krótki czas oczekiwania
98
na usługę – 17% i zakres proponowanych usług przez daną poradnię/
gabinet – 13%. Osoby z drugiej grupy antycypowały, że korzystając z usług
największą rangę będą miały dla nich: sposób wykonywania usługi (57%),
zakres proponowanych usług (23%) oraz krótki czas oczekiwania na usługę
(20%).
Omówienie i wnioski
Osoby korzystające z usług fizjoterapeutycznych przyznały wszystkim wyróżnionym kategoriom ogólnym: zakres proponowanych w gabinecie usług, wygląd pomieszczeń i sprzętu specjalistycznego oraz przyjazne nastawienie
i wygląd osób pracujących w danej placówce, podobną rangę. Grupa badanych,
która nie korzystała z tego typu świadczeń antycypuje, że zdecydowanie najbardziej istotny będzie dla nich zakres usług, najmniej – wygląd pomieszczeń.
Dla korzystających z usług najmniej istotny był wygląd osób pracujących
w poradni (100%), z kolei dla drugiej grupy – wygląd (77%) i przyjazne nastawienie (17%). Oznaczać może to, że osoby z drugiej grupy skupiają się bardziej
na zadaniowym podejściu do tego typu usługi. Nie korzystając z niej wcześniej,
a więc prawdopodobnie nie będąc w sytuacji chorego lub rekonwalescenta, pomniejszają znaczenie kontaktu interpersonalnego z pracownikami poradni. Analizując czy też nawet przewidując swoje nastawienie do danej kwestii, człowiek
stara się być racjonalny oraz postrzegać siebie, jako jednostkę odpowiedzialną
i skoncentrowaną na merytorycznej stronie danej kwestii [18]. Często poglądy
wyrażane przez ludzi przed wydarzeniem się konkretnej sytuacji są nieadekwatne do ich zachowania po takim doświadczeniu. Kiedy pojawia się choroba, utrata lub ograniczenie sprawności, do przysłowiowego głosu dochodzą emocje.
Obserwować wówczas można zmianę postawy (poglądów, zachowania, emocji), spowodowaną wyszukiwaniem przyczyn [19].
Osoby, które korzystały z usług fizjoterapeutycznych twierdzą, że czystość
i porządek panujący w pomieszczeniach oraz duża ilość aparatury specjalistycznej miały dla nich znaczenie, natomiast dla grupy, która z takich usług
korzystać będzie – zdecydowanie czystość i porządek panujący w pomieszczeniach. Wydaje się, że uzyskany wynik w kwestii zarządzania funduszami ma
dość duże znaczenie. Znacznie tańsze jest dbanie o porządek, w porównaniu do
ceny specjalistycznej aparatury, wymaga jednak ciągłej uważności i aktywności
od pracującego w poradni personelu. Stan pomieszczeń i ład mogą być tłumaczone procesem korelacji pozornej, związanej z wyglądem i korelowaniem go ze
zmienną, jaką jest wysoka jakość [20].
Badając samą usługę stwierdzono, że dla osób po fizjoterapii najbardziej
istotny był sposób wykonania samej usługi, następnie czas oczekiwania oraz
zakres innych usług oferowanych przez daną placówkę. Osoby, które nie korzystały, a być może w przyszłości będą odbiorcami takich świadczeń, w swoim
wyborze wezmą pod uwagę w pierwszej kolejności sposób wykonywania usługi,
natomiast zakres świadczonych w poradni usług oraz czas oczekiwania będą
w porównywalnym stopniu istotne.
99
Udowodniono, że dla pacjentów usług fizjoterapeutycznych najważniejsze
są umiejętności terapeuty, sposób wykonywania zabiegu oraz czystość i porządek panujące w pomieszczeniach. Cechy takie jak wygląd osób pracujących
w gabinecie czy wygląd budynku okazały się prawie bez znaczenia.
Podsumowując, można stwierdzić, że optymalna realizacja usług powinna
polegać na kompetencji i fachowości, a także serdeczności i życzliwości. Ważna
jest harmonia między technicznym i psychologicznym aspektem wykonywania
usługi.
Zazwyczaj satysfakcja z jakości odnosi się do usług świadczonych w określonym wymiarze czasu, często krótkotrwałym, związanych z koniecznością
kontaktu z placówkami usługowymi i efektami tego spotkania.
Wszędzie tam gdzie zachodzą stosunki natury biznesowej pomiędzy przedsiębiorstwem a innymi uczestnikami rynku pojawia się problem badania satysfakcji. W warunkach kiedy coraz trudniej o działania nowatorskie i skuteczne
w ramach klasycznych narzędzi marketingu, przedsiębiorstwo (gabinet, poradnia) staje wobec konieczności dbania o wysoki poziom satysfakcji swoich klientów. Wbrew powszechnym opiniom klienci nie odchodzą do konkurencji dlatego, że jest tam taniej. Często dzieje się tak, że odchodzą, ponieważ nie dostają
tego czego oczekują, a aż w 45% klientów z powodu złej obsługi [17].
Piśmiennictwo
1. http://www.cmj.org.pl/; dostęp z dnia 02.04.2013
2. http://www.tpj.pl/ dostęp z dnia 02.04.2013
3. http://www.cmj.org.pl/pasat/; http://www.cmj.org.pl/pasat/co_nowego.php dostęp
z dnia 08.04.2013
4. Hebanowski M., KliszczJ., Trzecia B. Poradnik komunikowania się lekarza z pacjentem. Neurologia Neurochirurgia Pol 1995, 29, 977-978.
5. http://ec.europa.eu/health/archive/ph_systems/docs/patient_consult_frep_en.pdf,
dostęp z dnia 09.04.2013
6. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/events/ev_20130308_en.htm dostęp z dnia
10.04.2013
7. (http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/barcelona_03082007.pdf.pdf)
dostęp z dnia 02.05.2013
8. Czabała Cz., Sęk H. Wprowadzenie do psychologii klinicznej. W: J. Strelau (red.)
Psychologia podręcznik akademicki, tom 3. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2000, 613.
9. Krakowiak A. Wstęp do metodologii badań satysfakcji. Kraków: Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, 1996, 4.
10. (http://www.obserwatorfinansowy.pl/forma/analizy/domy-spokojnej-starosci-nowybiznes-w-polsce/). dostęp z dnia 02.03.2013
11. Gaweł G., Filus I. Satysfakcja pacjentów oddziałów internistycznych z jakości opieki
pielęgniarskiej, Pielęgniarstwo polskie, 1(13)/2002, 120.
12. Berkowska M. Satysfakcja pacjenta jako element jakości usług. W: Rola i zadania
medycyny społecznej u progu XXI wieku, materiały z VIII krajowego zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Społecznej i zdrowia Publicznego – Wrocław: Akademia
Medyczna, 2000.
100
13. Hołub J. Strategia konkurencji jakością na rynku usług medycznych. W: Nogalski B.,
Rybicki J. (red.), Nowoczesne zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej, Toruń: Towarzystwo Naukowe i Kierownictwa – Stowarzyszenie Wyższej Użyteczności „Dom
Organizatora”, 2002, 117-120.
14. Nielubowicz J. Lekarz w oczach chorego. Polski Tygodnik Lekarski 1993, 48.
15. Szczerbińska J. Jakość opieki zdrowotnej. Kraków: Wyd. Vesalius, 2001.
16. Otto J. Zadowolenie klienta i wartość dla klienta, „Marketing i Rynek”, 1999, 12, 12.
17. Kostecki M.J. Zarabiać na niezadowolonych klientach, Marketing w Praktyce, 2001,
3, 19.
18. Aronson E., Wilson T.D., Akert R.M. Psychologia społeczna. Serce i umysł. Poznań:
Wydawnictwo Zysk i S-ka, 1997, 229, 230.
19. Wilson T.D., Lisle D.L., Schooler J., Hodges S.D. Introspecting about reasons can
reduce post-choice satisfaction. Personality and Social Psychology Bulletin, 1993,
19, 331-339.
20. Troiler T.K., Hamilton D.L. Variables influencing judgements of corelational relations.
Journal of Personality and Social Psychology, 1986, 19, 560-576.
Anna Gulczyńska
Pracownia Edukacji Zdrowotnej
Wydział Studiów Edukacyjnych, UAM
ul. Szamarzewskiego 89, budynek D
60-568 Poznań
101
FIZJOTERAPIA W STWARDNIENIU ROZSIANYM
PHYSIOTHERAPY IN MULTIPLE SCLEROSIS
Alicja Banaś1, Magdalena Trzaskowska1, Wanda Stryła1, Arkadiusz Szklarczyk2,
Mateusz Kruszyński2, Sylwia Piotrowska3
1
2
TITANIS sp. z o.o.
3
Streszczenie
Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM) jest to przewlekła choroba demielinizacyjna, która wymaga kompleksowej i ciągłej fizjoterapii. Do najczęstszych objawów
stwardnienia rozsianego należą m.in. spastyczność, zaburzenia równowagi, ataksja,
drżenia, ograniczony zakres ruchów w stawach, obniżenie siły mięśniowej, neurogenna
dysfunkcja pęcherza moczowego, dysfagia czy zaburzenia mowy.
Celem pracy jest opis najczęściej wykorzystywanych metod fizjoterapii w stwardnieniu
rozsianym w oparciu o dostępne piśmiennictwo i doświadczenia własne.
Analiza dostępnej literatury przedmiotu, a następnie omówienie wartości powszechnie stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych w stwardnieniu rozsianym.
W pracy przedstawiono najczęściej wykorzystywane metody kinezyterapii, fizykoterapii
oraz terapii zajęciowej u pacjentów, u których rozpoznano stwardnienie rozsiane.
Proces usprawniania pacjenta chorego na SM ma na celu m.in. zwiększenie siły mięśniowej i ogólnej kondycji fizycznej, korekcję zaburzeń koordynacji ruchowej, utrzymanie pełnego zakresu ruchów czynnych w stawach, normalizację napięcia mięśniowego,
utrzymanie równowagi ciała oraz zapobieganie zanikom mięśniowym. Program leczenia
powinien być indywidualnie dobrany do ograniczeń i stanu funkcjonalnego pacjenta.
Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, SM, fizjoterapia, rehabilitacja.
Abstract
Multiple sclerosis (Latin: sclerosis multiplex, SM) it is a chronic demyelinating disease,
which requires a comprehensive and continuous physiotherapy. The most common
symptoms of multiple sclerosis include, among others spasticity, balance disorders, ataxia, tremor, limited range of motion in the joints, decreased muscle strength, neurogenic
bladder dysfunction, dysphagia or speech disorder.
The aim of this study is a description of the most commonly used methods of physical
therapy in multiple sclerosis based on available literature and personal experience.
Analysis of available literature and overview of methods of physical therapy commonly
used in multiple sclerosis.
102
Fizjoterapia w stwardnieniu rozsianym
This paper presents the most commonly used methods of kinesitherapy, physical therapy
and occupational therapy in patients diagnosed with multiple sclerosis.
The rehabilitation process of a patient with MS is aimed, among others, to improving muscle strength and general physical condition, correction of disorders in motor
coordination, maintaining full range of active movements in the joints, normalization of
muscle tone, maintaining body balance and preventing muscle atrophy. The program of
treatment should be individually matched to the restrictions and functional status of the
patient.
Key words: multiple sclerosis, SM, physiotherapy, rehabilitation.
Wstęp
Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM; ang. multiple sclerosis, MS)
jest przewlekłą chorobą układu nerwowego o nieznanej etiologii. Na obraz morfologiczny składają się: rozsiany proces zapalny i zwyrodnieniowy w obrębie
tkanki nerwowej mózgu i rdzenia kręgowego, uszkodzenie osłonki mielinowej
aksonów oraz obecność płytek demielinizacyjnych. Deficyty neurologiczne dotyczą nie tylko sfery ruchowej, ale również funkcji poznawczych, funkcji pęcherza
moczowego, jelit, sfery płciowej, mowy, połykania, oraz w wielu przypadkach
wzmożonej męczliwości, jak również silnego i długotrwałego bólu [1]. Płytki
demielinizacyjne najczęściej występują w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego,
górnej części pnia mózgu, nerwach wzrokowych i istocie białej przykomorowej
mózgu oraz móżdżku [2]. Przyczyn progresji tej neuroimmunologicznej choroby poszukuje się wśród czynników genetycznych związanych z układem HLA,
genami dla receptorów komórek T (TCR) czy też endogennymi retrowirusami
obecnymi w ludzkim genomie (HERV). Obecnie przeprowadzane są badania
nad czynnikami środowiskowymi, np. infekcjami bakteryjnymi, grzybiczymi oraz
wirusowymi. Dodatkowo analizuje się przypuszczalny udział witaminy D w patogenezie SM [3]. Możemy wyróżnić następujące odmiany SM: łagodna (jeden lub
dwa rzuty z pełnym powrotem do zdrowia), remitująco-nawracająca (z częściowym lub pełnym powrotem do zdrowia między rzutami, występuje u 80% przypadków), wtórnie postępująca (wolno postępująca degeneracja z rzutami lub
bez) oraz pierwotnie postępująca (postępująca forma bez remisji, występująca
w 10–15% przypadków) [4]. Objawy choroby bądź jeden z nich mogą pojawiać
się i niknąć pod postaciami rzutów i remisji. Niekiedy też narastają lub też pojawiają się raz, by więcej się nie powtórzyć. Stwardnienie rozsiane jest to choroba
o niestałym i trudnym do przewidzenia przebiegu. Według danych z 2004 roku
na SM choruje na świecie ok. 1 000 000 osób i przeważnie powoduje ono niepełnosprawność wśród młodych dorosłych, a także osób w średnim wieku [5].
Stwardnienie rozsiane ze względu na postać, stopień nasilenia zmian oraz ich
lokalizację jest chorobą, w której rehabilitacja stanowi wyzwanie [1]. W ramach
kompleksowej rehabilitacji pacjenci powinni mieć dostęp do specjalistycznej
opieki ze strony: lekarzy, psychologów, fizjoterapeutów, ergoterapeutów, pra2013 ▪ Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu
103
Alicja Banaś, Magdalena Trzaskowska, Wanda Stryła, Arkadiusz Szklarczyk, Mateusz Kruszyński, Sylwia Piotrowska
cowników socjalnych, pielęgniarek oraz opiekunów społecznych [6]. Celem
usprawniania chorego na SM jest zwiększenie jego siły mięśniowej i ogólnej
kondycji fizycznej, skorygowanie zaburzeń koordynacji ruchowej, podtrzymanie pełnego zakresu ruchów czynnych w stawach, normalizacja napięcia mięśniowego, utrzymanie równowagi, zapobieganie zanikom mięśniowym, a także
przeciwdziałanie zmęczeniu [7].
Kinezyterapia
Spastyczność jest jednym z najczęstszych objawów SM i często powoduje
zmniejszenie samodzielności chorego, ból, obniżenie nastroju lub jakości życia.
W ramach kinezyterapii pacjentów z podwyższonym napięciem mięśniowym
stosuje się m.in. ćwiczenia rozciągające, trening z wykorzystaniem sprzężenia
zwrotnego (ang. biofeedback), poizometryczną relaksację, stretching oraz ćwiczenia rozluźniające [1]. Ćwiczenia rozciągające nie tylko wpływają na zmniejszenie spastyczności, ale również poprawiają elastyczność mięśni oraz zakres
ruchomości w stawach [7]. U chorych na stwardnienie rozsiane bardzo często
występują zaburzenia równowagi i utrzymania postawy ciała. Jedną z metod
fizjoterapii stosowaną w zaburzeniach równowagi są ćwiczenia koordynacyjno-równoważne według H.S. Frenkla (np. nauka siadania i wstawania lub nauka
chodu przy pomocy śladów stóp namalowanych na chodniku). Coraz częściej
wykorzystuje się w tego typu zaburzeniach platformę posturometryczną lub stabilometryczną. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono również
pozytywny wpływ hipoterapii na poprawę równowagi i stabilności postawy ciała
[1]. Bardzo często przyczyną niepełnosprawności pacjentów z SM są tzw. objawy
móżdżkowe, które powodują ataksję, czyli zaburzenie koordynacji i niezborność
ruchową. Ataksji często towarzyszą drżenia. Aby zmniejszyć natężenie powyższych objawów, wykorzystuje się działania, których celem jest poprawa kontroli
postawy i stabilizacji centralnej, np. ćwiczenia na piłkach, ćwiczenia Pilatesa
lub program pionizowania pacjenta [9]. Ćwiczenia koordynacyjne poprawiają
zborność ruchów, co z kolei pozytywnie wpływa na poruszanie się i zmniejsza
nadmierne zużycie energii wywołane brakiem koordynacji [7]. Zauważono także
pozytywny wpływ terapii zajęciowej na poprawę stanu pacjenta z zaburzeniami
koordynacji ruchowej [6].
Nierzadko u chorych z SM występuje ograniczony zakres ruchów w stawach
oraz obniżenie siły mięśniowej. W związku z tym niejednokrotnie stosuje się ćwiczenia czynne (w odciążeniu, wolne oraz z oporem), które wpływają na poprawę
ogólnej kondycji, wydolności i odporności organizmu, m.in. przez zwiększenie
siły i masy mięśniowej, przywrócenie prawidłowej pracy mięśni oraz usprawnienie funkcji pompy mięśniowo-naczyniowej [7, 8]. W stwardnieniu rozsianym
można również zauważyć zaburzenia funkcji zmysłu orientacji (propriocepcji), który nie tylko daje możliwość oceny ułożenia części własnego ciała, ale
również pozwala na samodzielne regulowanie postawy ciała i wykonywanych
ruchów. Tak więc istotnym elementem fizjoterapii pacjentów z SM jest trening
czucia głębokiego, który umożliwia uzyskanie większej kontroli nad ruchem oraz
poprawę rozpoznawania czucia ułożenia własnego ciała [7, 9].
104
Rycina 1. Trening czucia proprioceptywnego
w zamkniętym łańcuchu kinematycznym
(materiał własny).
Rycina 2. Ćwiczenia równoważne
(materiał własny).
W SM często wykorzystuje się trening wytrzymałościowy i aerobowy w celu
zmniejszenia zmęczenia oraz zwiększenia sprawności i możliwości funkcjonalnych. Do ćwiczeń wytrzymałościowo-aerobowych należą m.in. jazda na rowerze
stacjonarnym, trening na ruchomej bieżni, ćwiczenia Tai Chi oraz joga [9].
W wielu przypadkach u chorych na stwardnienie rozsiane można zauważyć
neurogenną dysfunkcję pęcherza moczowego. W ramach kinezyterapii stosuje
się najczęściej: ćwiczenia mięśni dna miednicy według Kegla, ćwiczenia izometryczne, ćwiczenia w wodzie, ćwiczenia oddechowe torem brzusznym, ćwiczenia mięśni brzucha, mięśni pośladkowych i mięśni przywodzicieli uda [1].
Bardzo często u chorych z SM występuje znaczne pogorszenie funkcji chodu. W ramach kinezyterapii tego typu pacjentów wykorzystuje się reedukację
chodu w celu poprawy bezpieczeństwa, niezależności, poprawy wzorców ruchowych oraz zwiększenia efektywności chodu [9].
Poza tradycyjną fizjoterapią w stwardnieniu rozsianym znalazły również zastosowanie takie metody, jak PNF czy NDT Bobath. Proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie (ang. PNF – Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation)
105
to filozofia, a zarazem koncepcja terapeutyczna. Głównym zadaniem technik
wykorzystywanych w PNF jest ułatwienie ruchów funkcjonalnych za pomocą
torowania, hamowania, wzmacniania oraz rozluźniania poszczególnych grup
mięśni. Techniki PNF posługują się statyczną, ekscentryczną oraz koncentryczną pracą mięśni. W celu zwiększenia zakresu ruchu stosuje się technikę relaksacyjną, np. Napnij–Rozluźnij, natomiast, aby zwiększyć siłę mięśniową i poprawić
kontrolę w nowo uzyskanym zakresie ruchu, stosuje się techniki torujące: dynamiczną zwrotność ciągłą lub kombinacje kurczów izotonicznych [7, 10]. Metoda NDT Bobath (neurodevelopmental treatment) bazuje na zgodności ćwiczeń
z naturalnym przebiegiem rozwoju ruchowego człowieka. Metoda ta opiera się
na teorii, iż istotą deficytu ruchowego w uszkodzeniu mózgu jest zaburzenie prawidłowych odruchów postawy, które służą do koordynacji ruchów w przestrzeni
oraz ich kontroli w stosunku do otoczenia. Przywracanie sprawności metodą
NDT Bobath opiera się na hamowaniu odruchów patologicznych i torowaniu odruchów prawidłowych. W trakcie uczenia pacjenta ruchów globalnych, obserwowanych w życiu codziennym, przygotowuje się go do wykonywania określonych
zadań, np. zmiany układu ciała w pozycjach leżącej, siedzącej i stojącej. Podstawowe założenia koncepcji NDT Bobath to: przygotowanie do ruchu, normalizacja napięcia posturalnego, hamowanie nieprawidłowych odruchów, torowanie
automatycznych reakcji nastawczych–reakcji równoważnych oraz torowanie
wystąpienia prawidłowych wzorców funkcjonalnych [5, 6].
Technika „napięcie/rozluźnienie” – SCS (strain/counterstrain)
SCS jest bardzo dobrze znaną i najczęściej stosowaną techniką rozluźniania pozycyjnego, której twórcą jest Laurence Jones. Jones twierdzi, że technika SCS
opiera się na fizjologicznych odpowiedziach mięśni, możliwych do przewidzenia w konkretnych sytuacjach, głównie w przypadku nagłego lub przewlekłego
uszkodzenia tkanek. Technika ta stała się delikatną formą leczenia dysfunkcji
stawów i tkanek miękkich. SCS stosuje się m.in. w schorzeniach neurologicznych, takich jak powikłania po udarach, urazach mózgu i kręgosłupa oraz degeneracyjnych schorzeniach układu nerwowego, jak np. stwardnienie rozsiane
[11].
Komputerowe metody wspomagania rehabilitacji pacjentów z SM
Wirtualna rzeczywistość (ang. virtual reality) oraz technologie wykrywania
i analizy ruchu przy pomocy sensorów to nowoczesne technologie komputerowe,
które umożliwiają komputerowe odwzorowanie wykonanych zadań ruchowych.
Technologie te zostały z powodzeniem zastosowane w wirtualnej rehabilitacji,
czyli terapii ruchem, wspomaganej sensorami ruchu, komputerem osobistym
oraz motywującymi grami [12]. Wirtualna rzeczywistość znalazła również zastosowanie w neurorehabilitacji, m.in. u chorujących na SM. Na podstawie dotychczasowych badań można stwierdzić, iż trening w wirtualnym środowisku wpłynął u pacjentów z SM na poprawę szybkości i wytrzymałości chodu [13, 14].
Podczas planowania tego typu terapii powinno się brać pod uwagę ograniczenia
106
ruchowe, czuciowe i poznawcze pacjentów chorujących na SM [1]. Technologie
wirtualnej rehabilitacji mają istotny potencjał we wspomaganiu rehabilitacji funkcji poznawczych. Naukowcy współpracujący ze spółką CogniFit zbadali efekt
stosowania komputerowego treningu funkcji poznawczych u pacjentów z SM
i wykazali pozytywny wpływ ćwiczeń na różne formy pamięci, skupienia uwagi,
oraz szybkość przywoływania informacji [15].
Rycina 3. Przykład wykorzystania elementów wirtualnej rzeczywistości w rehabilitacji.
Ćwiczenie funkcjonalne osłabionej kończyny górnej (zakładanie kapelusza) wraz z widoczną korekcją postawy (Titanis).
Fizykoterapia
U pacjentów z SM zabiegi fizykalne pełnią funkcję elementu wspomagającego
i uzupełniającego kinezyterapię. W ramach fizykoterapii bardzo często wykorzystuje się krioterapię pod postacią zabiegów miejscowych (okłady kostką lodu
lub schłodzonym żelem oraz lokalne gazowe kąpiele kriostymulujące na objęte spastycznością mięśnie, najczęściej pod postacią ciekłego azotu lub dwutlenku węgla) lub ogólnych (komora kriogeniczna, obniżająca napięcie mięśni)
[7]. Wielu autorów donosi o pozytywnym wpływie tego typu zabiegów m.in. na
poprawę siły mięśni i sprawności manualnej czy zmniejszenie uczucia zmęczenia. W przeciwieństwie do krioterapii, w SM powinno unikać się zabiegów
z zakresu hipertermii (np. okładów parafinowych czy diatermii krótkofalowej).
Ma to związek z tzw. zjawiskiem Uhthoffa, czyli przejściowym zaburzeniem widzenia występującym u pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane w wyniku wysiłku fizycznego i/lub wzrostu temperatury ciała, np. przy gorącej kąpieli
[1]. W SM często wykorzystuje się zabiegi fizykalne z zastosowaniem pól magnetycznych (magnoterapia, magnetostymulacja oraz przezczaszkowa stymulacja magnetyczna). Pole magnetyczne różnego rodzaju znalazło zastosowanie
w walce z objawami SM (np. ból, przewlekłe zmęczenie, ataksja móżdżkowa,
objaw Lhermittea, spastyczność czy depresja), jednak wyniki dotychczasowych
107
badań nad jego skutecznością w terapii osób chorujących na SM nie są jednoznaczne, co wzywa do dalszych badań nad wskazaniami do tego typu leczenia [16]. Kolejną formą fizykoterapii często stosowaną w SM jest elektroterapia.
Jonoforeza i prądy diadynamiczne zmniejszają ból oraz napięcie mięśniowe,
elektrostymulacja metodą Hufschmidta zmniejsza spastyczność, a polega na
stymulacji porażonych mięśni i ich antagonistów tzw. podwójnymi impulsami
prostokątnymi. W stymulacji spastycznych mięśni wykorzystuje się także tonolizę, czyli modyfikacje metody Hufschmidta [17]. Funkcjonalna elektrostymulacja
(FES) znalazła zastosowanie w terapii opadającej stopy w niedowładach piramidowych [1]. Hydroterapia pod postacią kąpieli całkowitych lub częściowych
także znalazła zastosowanie w fizjoterapii pacjentów z SM. Stwierdzono, że obniżają one napięcie mięśni prostowników oraz ułatwiają ruchy czynne. Dodatkowo kąpiele lecznicze stosowane w ramach medycyny uzdrowiskowej (kąpiele
solankowe i perełkowe) zmniejszają przykurcze w stawach. U chorych z SM
wykorzystuje się również światłolecznictwo. Lampa Sollux z filtrem niebieskim
oddziałuje przeciwbólowo i uspokajająco, natomiast z filtrem czerwonym obniża napięcie mięśni [17]. Laseroterapia znalazła zastosowanie między innymi
w przypadku napadowych objawów ruchowych i czuciowych [6].
Masaż
W stwardnieniu rozsianym często wykonuje się masaż leczniczy w celu poprawy
funkcji układu krążenia oraz trofiki mięśni. Pacjent w okresie rzutu nie powinien
korzystać z tej formy terapii. Według Zborowskiego w SM wykonuje się dwie formy masażu. Pierwsza możliwość to masaż klasyczny w zakresie, którego wykonuje się masaż ogólny lub poszczególnych części ciała, drugi sposób bazuje na
drenażu limfatycznym częściowym bądź ogólnym [18]. Wykonywanie masażu
leczniczego w SM wpływa m.in. na obniżenie napięcia mięśni oraz zmniejszenie
natężenia odczuwalnego bólu [6].
Pomoce ortopedyczne
Ważnym elementem wspomagającym fizjoterapię osób z SM są pomoce ortopedyczne, które zwiększają szanse na osiągnięcie częściowej lub całkowitej samodzielności. Sprzęt ortopedyczny powinien być: funkcjonalny, prosty w obsłudze, lekki i estetyczny [19]. Wielu pacjentów z uszkodzeniem ośrodkowego lub
obwodowego układu nerwowego korzysta z ortoz oraz pomocniczego sprzętu
w wykonywaniu czynności życia codziennego. W ramach pomocy ortopedycznych kończyny górnej wykorzystuje się m.in. ortozy stabilizacyjne (np. łuska
z tworzywa plastycznego lub szyna dłoniowa) lub ortozy dynamiczne (umożliwiają one samodzielne wykonywanie ruchów ręką). Głównym zadaniem znacznej części ortoz kończyn dolnych jest poprawa stabilizacji stawów w tracie stania czy chodzenia, pozostałe mają na celu zwiększenie odciążenia lub korekcję.
W zakresie wspomagania ortopedycznego kończyny dolnej stosuje się m.in.:
łuski, stabilizatory wykonane z materiałów tekstylnych (wzmocnione szynami).
108
Przy stopie opadającej stosuje się coraz częściej łuski z włókna węglowego
(poprawiają propulsję). Aparaty szynowo-opaskowe, szynowe z tulejkami uda
lub podudzia oraz aparat teleskopowy LETOR stabilizują, podpierają i wspierają
lokomocję. Ortozy kończyn dolnych można sklasyfikować w zależności od poziomu kończyn na: HKFO (Hip-Knee-Ankle-Foot- Orthosis), KAFO (Knee-Foot-Orthosis) i AFO (Ankle-Foot-Orthosis). HKFO obejmuje staw biodrowy, kolanowy i skokowy, KAFO staw kolanowy i skokowy, natomiast AFO tylko staw skokowy. Jeżeli chodzi o zaopatrzenie służące do pionizacji i lokomocji pacjentów
z SM, najczęściej korzysta się z parapodium, balkoników, czwórnogów, trójnogów, kul, lasek oraz wózków inwalidzkich [1]. Podaje się, że wśród osób chorujących na stwardnienie rozsiane najczęściej korzysta się z: wózków inwalidzkich
z ręcznym napędem (60%), lasek i kul (44%), balkoników (39%) oraz wózków
inwalidzkich z napędem (8%). Do nowoczesnych technologii pomocy lokomocyjnych należą: urządzenie Segway (środek lokomocji samodzielnie utrzymujący równowagę, napędzany silnikiem elektrycznym), system do przemieszczania się
Independence iBOT 300 (wózek zaopatrzony w system komputerowy, który zapewnia mu równowagę dynamiczną w osi przód-tył) czy urządzenie TopChair (wózek
wyposażony w koła i gąsienice, stworzony do użytku w budynkach i w terenie oraz
do pokonywania schodów) [20]. U osób mających problem z wykonywaniem
czynności życia codziennego stosuje się m.in. sprzęt ułatwiający higienę osobistą (np. lustra z regulowaną wysokością i kątem nachylenia, wydłużone dźwignie baterii łazienkowych), samodzielne ubieranie się (np. rękaw do wciągania
pończoch, szczypce do chwytania), przygotowanie i spożywanie posiłków (np.
specjalnie skonstruowane urządzenia kuchenne), komunikację i rekreację (np.
pulpity utrzymujące książkę, bezprzewodowa obsługa telefonu) [1].
Terapia zajęciowa
Kolejna postać oddziaływania terapeutycznego w przypadku osób chorych na
SM jest terapia zajęciowa, która stanowi uzupełnienie kinezyterapii. W przypadku gdy mamy do czynienia z trwałymi zmianami, umożliwia wykształcenie funkcji zastępczych. Zasadniczym atutem tej formy terapii jest to, że stawia przed
pacjentem określony cel. Powtarzany ruch umożliwia reedukację i automatyzację. Utrwalenie wartościowych wzorców powoduje pojawienie się wielu odruchów warunkowych [21]. Oddziaływanie terapii zajęciowej na pacjenta można
postrzegać przez pryzmat trzech aspektów: fizycznego, neurofizjologicznego
i psychoterapeutycznego. W ramach terapii zajęciowej stosuje się m.in. terapię
z zastosowaniem sztuk plastycznych (malarstwo, rzeźba, grafika), muzykoterapię, terapię z zastosowaniem technik użytkowych oraz terapię z wykorzystaniem komputera [22].
Wnioski
Stwardnienie rozsiane jest to jednostka chorobowa, która w szczególności wymaga kompleksowej rehabilitacji. Usprawnianie ruchowe osób chorych na SM
109
ma na celu m.in. poprawę ogólnej kondycji fizycznej, siły poszczególnych mięśni, koordynacji ruchu, równowagi, zmniejszenie spastyczności czy utrzymanie
maksymalnego zakresu ruchu w stawach. W stwardnieniu rozsianym stosuje
się zabiegi usprawniające z zakresu różnych metod kinezyterapii, fizykoterapii
i terapii zajęciowej. Należy pamiętać, że program leczenia powinien być indywidualnie dobrany do ograniczeń i stanu funkcjonalnego pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Opara J. Fizjoterapia w stwardnieniu rozsianym. Akademia Wychowania Fizycznego, Katowice, 2012, 7-8, 64-69, 84-91.
2. FitzGerald M.J.T., Gruener G., Mtui E. Neuroanatomia. Elsevier Urban & Partner,
Wrocław, 2008, 79.
3. Zawada M. Potencjalne czynniki patogenne w stwardnieniu rozsianym (SM). Postępy Hig Med Dosw (online), 2012, 66, 758-770.
4. Lennon S., Stokes M. Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej. Elsevier Urban &
Partner, Wrocław, 2009, 54.
5. Mraz M. Ocena stabilności posturalnej osób ze stwardnieniem rozsianym objętych
postępowaniem fizjoterapeutycznym. Akademia Wychowania Fizycznego, Wrocław,
2009, 5-6.
6. Kwolek A.W Kwolek A. (red.). Rehabilitacja medyczna. Elsevier Urban & Partner,
Wrocław, 2003, t. 2, 36, 54-60.
7. Woszczak M. Postępowanie fizjoterapeutyczne w stwardnieniu rozsianym. Polski
Przegląd Neurologiczny, 2008, t. 4, 48-49.
8. Milanowska K. Kinezyterapia. PZWL, Warszawa, 2003, 9.
9. Lennon S., Stokes M. Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej. Elsevier Urban &
Partner, Wrocław, 2009, 154-156.
10. Adler S., Beckers D., Buck M. PNF w Praktyce. DB Publishing, Warszawa, 2003,
1-35.
11. Chaitow L. Techniki rozluźnienia pozycyjnego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław,
2011, 43, 70.
12. Sisto S.A., Forrest G.F., Glendinning D. Virtual reality applications for motor rehabilitation after stroke. Top Stroke Rehabil, 2002, 8(4), 11-23.
13. Baram Y., Miller A. Virtual Reality Cues for Improvement of Gait in Patients with Multiple Sclerosis. Neurology, 2006, 66, 2, 178-181.
14. Fulk G. D. Locomotor Training and Virtual Reality-based Balance Training for an
Individual with Multiple Sclerosis: A Case Report. Journal of Neurological Physical
Therapy, 2005, 29 (1), 34-42.
15. Shatil E., Metzer O., Miller A. Home-based personalized cognitive training in MS patients: a study of adherence and cognitive performance. NeuroRehabilitation, 2010,
26(2), 143-153.
16. Długosz M., Stasiak-Pietrzak A., Krekora K., Czernicki J. Pola magnetyczne w diagnostyce, terapii i rehabilitacji chorych na stwardnienie rozsiane. Balneologia Polska, 2009, 3, 182-188.
17. Żabówka M. Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym. Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja. Wydawnictwo Forum sp z o.o., Poznań, 2011, 5, 51-54.
18. Zborowski A. Masaż w wybranych jednostkach chorobowych, cz. 2. Wydawnictwo
AZ, Kraków, 2006, 200-201.
110
19. Mikołajewska E. Neurorehabilitacja – zaopatrzenie ortopedyczne. PZWL, Warszawa,
2009, 9.
20. Souza A., Kelleher A., Cooper R., Cooper R.A., Iezzoni L.I., Collins D.M. Stwardnienie rozsiane i technologia sprzętu inwalidzkiego związanego z poruszaniem się
– przegląd systematyczny literatury. Rehabilitacja medyczna, 2010, 2, 33-42.
21. Cywińska-Wasilewska G.W., Kwolek A. (red.). Rehabilitacja medyczna. Elsevier
Urban & Partner, Wrocław, 2003, t. 1, 462-465.
22. Januszko L. Rehabilitacja w geriatrii. W: Kwolek A. (red): Rehabilitacja medyczna.
Elsevier Urban& Partner, Wrocław, 2003, t. 2, 545-547.
mgr Alicja Banaś
111
TECHNOLOGIE WIRTUALNEJ RZECZYWISTOŚCI
W PROCESIE USPRAWNIANIA FUNKCJI CHODU
ORAZ RÓWNOWAGI U OSÓB PO PRZEBYTYM UDARZE MÓZGU
VIRTUAL REALITY TECHNOLOGIES DURING THE REHABILITATION
PROCESS OF THE GAIT FUNCTION AND THE BALANCE
IN PATIENTS AFTER STROKE
Alicja Banaś1, Marian Majchrzycki1, Wanda Stryła1, Mateusz Kruszyński2 , Sylwia Piotrowska3
1
2
TITANIS sp. z o.o.
3
Streszczenie
Udar mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności. Zasadniczym zadaniem fizjoterapii w grupie tych pacjentów jest maksymalne przywrócenie funkcji motorycznych i lokomocji. Ograniczenie funkcji chodu u osób z niedowładem połowiczym
znacząco wpływa nie tylko na obniżenie sprawności funkcjonalnej, ale również na poziom jakości życia. Zaburzenia lokomocji można zauważyć u większości osób po przebytym udarze mózgu, w związku z tym odtworzenie wzorca i poprawa funkcji chodu jest
jednym z zasadniczych celów fizjoterapii. W procesie rehabilitacji osób po przebytym
udarze mózgu wykorzystuje się wiele metod usprawniania m.in. rehabilitację w wirtualnej
rzeczywistości (ang. virtual reality).
Omówienie wartości wirtualnej rehabilitacji jako nowoczesnej i skutecznej formy usprawniania funkcji chodu u osób po przebytym udarze mózgu.
W metodzie badawczej wykorzystano analizę dostępnej literatury przedmiotu, a następnie omówiono znaczenie technologii wirtualnej rzeczywistości jako metody usprawniania
funkcji chodu u osób z niedowładem połowiczym po udarze mózgu.
W pracy przedstawiono przykładowe formy wirtualnej rehabilitacji wykorzystywane
w trakcie procesu usprawniania, którego celem jest poprawa funkcji równowagi i lokomocji u osób po przebytym udarze mózgu.
Na podstawie dotychczasowych badań, można stwierdzić, iż wirtualna rehabilitacja może
być skuteczną i nieinwazyjną formą terapii pacjentów z niedowładem połowiczym, w
trakcie której można poprawiać m.in. kontrolę oraz funkcje motoryczne.
Słowa kluczowe: wirtualna rzeczywistość, rehabilitacja, chód, udar mózgu.
Abstract
Stroke is one of the most common causes of disability. The main task in rehabilitation
of these patients is to maximize the restoration of their motor functions and locomotion.
Limitation of gait function in individuals with hemiparesis significantly affects not only on
112
Technologie wirtualnej rzeczywistości w procesie usprawniania funkcji chodu oraz równowagi...
the reduction in functional capacity, but also the quality of life. Locomotion disorders can
be seen in most patients after stroke, therefore restoring the pattern and improving the
gait function, is one of the principal goals of physiotherapy. In the rehabilitation process
of patients after stroke a variety of methods for improvement can be used among others
rehabilitation in Virtual Reality.
Overview of virtual rehabilitation as a modern and effective form of improving gait function in patients after stroke.
In the research method used the analysis of the available literature, and then discusses
the importance of virtual reality technologies as a method of improving gait function in
individuals with hemiparesis after stroke.
This paper presents an example of forms of virtual rehabilitation used in the process of
rehabilitation, which aims to improve the function of balance and locomotion in patients
after stroke.
On the basis of many investigations up to date it can be concluded that rehabilitation
in Virtual Reality can be a effective and non-invasive form of therapy of patients with
hemiparesis, during which you can improve, among others motor control and motor functions.
Key words: virtual reality, rehabilitation, gait, stroke.
Wstęp
Udar mózgu, czyli ogniskowy deficyt neurologiczny o podłożu naczyniowym,
trwający dłużej niż 24 godziny jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci
na świecie, która stanowi równocześnie zasadniczy powód niepełnosprawności
[1]. Do najbardziej powszechnych objawów po udarze mózgu można zakwalifikować niedowład lub porażenie połowicze. Do innych symptomów, które towarzyszą tej jednostce chorobowej należą dysfazja/afazja, dysartria, dysfagia,
hipertonia, hipotonia, spastyczność, hemianopsja, porażenie ustno-twarzowe,
zmęczenie, nietrzymanie moczu, obniżony poziom świadomości, zmniejszone/zwiększone pobudzenie, pomijanie stronne oraz problemy psychologiczne (np. depresja czy zmiany osobowości). Fizjoterapia neurologiczna powinna składać się głównie z reedukacji ruchowej, treningu zadań funkcjonalnych
i poprawy aktywności życiowych [2]. W związku z tym, zasadniczym celem fizjoterapii osób po udarze mózgu jest maksymalne przywrócenie funkcji chodu,
funkcji poznawczych, funkcji ręki, funkcji równowagi oraz utrzymania postawy
ciała, ogólnych możliwości motorycznych i mobilności [3]. Ponadto uważa się,
że ponowna nauka ruchu, która następuje po udarze mózgu jest wspomagana
plastycznością w obrębie pozostałych obszarów mózgu. Lennon i wsp. definiują neuroplastyczność jako wszelkie, trwałe zmiany w strukturze, lub funkcji układu nerwowego zachodzące w celu lepszego dostosowania do warunków środowiska. W sytuacji uszkodzenia jednego obszaru mózgu, inny rejon
może przejąć funkcję uszkodzonego obszaru [2]. U osób z niedowładem połowiczym można zauważyć patologiczny wzorzec chodu, który skutkuje obniżeniem jego efektywności oraz wystąpieniem wtórnych, nieprawidłowych reakcji
kompensacyjnych. Chód jest to czynność ruchowa i automatyczna, jednakże
pozostaje jednocześnie pod możliwie permanentnym wpływem dowolnego
113
Alicja Banaś, Marian Majchrzycki, Wanda Stryła, Mateusz Kruszyński, Sylwia Piotrowska
sterowania nerwowego. Nauka prawidłowego chodu wymaga współdziałania
układu nerwowo-mięśniowego i szkieletowego, a także kontroli równowagi przy
minimalnym wydatku energetycznym. Ograniczenie funkcji lokomocji znacznie
zmniejsza sposobność wprowadzenia pacjenta do normalnego życia społecznego, utrudnia kompleksową fizjoterapię oraz wpływa na obniżenie sprawności
funkcjonalnej i poziomu jakości życia. Większość pacjentów odzyskuje zdolność
samodzielnego, ale najczęściej nieekonomicznego chodu, który charakteryzują
takie czynniki, jak: asymetria czasu trwania poszczególnych faz chodu oraz zaburzona długość i prędkość kroku. Pacjenci mają ograniczoną zdolność funkcjonowania i wykonywania zasadniczych czynności w zakresie samoobsługi [4].
Bardzo często u osób po przebytym udarze mózgu można także zaobserwować
znaczne zaburzenia funkcji równowagi, które z kolei mają nie tylko wpływ na
ograniczenie ruchomości kończyn dolnych i zdolności wykonywania czynności
z życia codziennego, ale również na zwiększenie ryzyka wystąpienia upadków
[5]. Problem z lokomocją można zauważyć u ok. 70% osób po przebytym udarze mózgu, w związku z tym odtworzenie i poprawa funkcji chodu jest jednym
z głównych celów poudarowej fizjoterapii [4].
Wirtualna rehabilitacja
Wirtualna rzeczywistość (ang. virtual reality, VR) jest to nowoczesna technologia
komputerowa symulująca rzeczywiste otoczenie, wygenerowana przez odpowiednio dobrane oprogramowanie komputerowe [6]. Wirtualna rzeczywistość
przedstawia symulowane lub sztucznie generowane informacje sensoryczne
oraz daje użytkownikowi możliwość interakcji z trójwymiarowym środowiskiem.
Technologia VR korzysta z programów grafiki 3D, opartych na zorganizowanej przestrzennie i skupiającej się na przedmiotach bazie danych, dzięki której
użytkownicy postrzegają wygenerowane środowisko jako składające się z realnych przedmiotów i zdarzeń. Poza wykorzystaniem wirtualnej rzeczywistości
w grach komputerowych dostosowywano ją także do użytku w medycynie i psychologii. Technologia VR, która symuluje uczenie się w realnym świecie, jednocześnie umożliwia dodanie zewnątrzpochodnej informacji zwrotnej (feedback)
oraz zwiększenie częstotliwości, czasu trwania, a także intensywności ćwiczeń.
Szybkość i zakres reedukacji motorycznej może mieć wpływ na czas trwania,
efektywność oraz koszt leczenia pacjenta po przebytym udarze mózgu [7]. Symulacja trójwymiarowego środowiska może być prezentowana przez scenariusz
z „zanurzeniem” lub bez „zanurzenia”. O zanurzeniu w VR mówimy, gdy użytkownik zostaje umieszczony w wirtualnym środowisku za pośrednictwem urządzenia HMD (head mounted display) z tzw. systemami śledzącymi. Urządzenie
HMD zapewnia trójwymiarowe pole widzenia, a system śledzący odwzorowuje ruchy głowy. To właśnie zastosowanie „zanurzenia” w sztucznie wygenerowanym środowisku odróżnia wirtualną rzeczywistość od grafiki komputerowej,
multimediów czy neurorobotyki. Zasadniczą zaletą tej formy wirtualnego środowiska jest zwiększenie „poczucia obecności” przez użytkownika, co wpływa
na to, że ćwiczenia wykonywane w wirtualnym środowisku wydają się bardzo
114
realne. Istotnym faktem jest to, że użytkownik ma wrażenie jakby oglądał obrazy
z wnętrza wirtualnego środowiska. Jeśli chodzi o wirtualną rehabilitację bez „zanurzenia”, odbywa się ona zazwyczaj za pomocą monitora lub dużego ekranu.
Aby wprowadzić pacjenta w wirtualne środowisko, można posłużyć się takimi
narzędziami, jak: specjalne rękawice, joystick lub technologia siłowego sprzężenia zwrotnego. Na podstawie dotychczasowych badań można stwierdzić, iż
wirtualna rehabilitacja może być efektywną, oszczędną i nieinwazyjną terapią
pacjentów z niedowładem połowiczym, w trakcie której można poprawiać m.
in. kontrolę oraz funkcje motoryczne [6, 7, 8]. Wirtualne środowisko (ang. virtual
environment) wykazuje możliwość wykreowania rzeczywistości, w której można zwiększać i modyfikować nasilenie pozytywnej informacji zwrotnej tak, aby
stworzyć najbardziej odpowiedni i indywidualnie dostosowany do użytkownika
program ćwiczeń. VR wywołuje również tak ważną dla odzyskania sprawności
funkcjonalnej korową reorganizację ruchową. Ponadto wirtualna rehabilitacja
została ukazana jako odpowiednie narzędzie do rehabilitacji funkcji poznawczych, ponieważ pozwala na stworzenie kompleksowego i kontrolowanego środowiska. Dodatkowo wirtualne środowisko może umożliwić systematyczną ocenę i poprawę funkcji wykonawczych, ponieważ zadania w VR wykonywane są
w nawiązaniu do czynności z życia codziennego [9].
Dyskusja
Badania zajmujące się oceną wpływu wirtualnej rzeczywistości na poprawę
sprawności funkcjonalnej po udarze mózgu wykazały pozytywny wpływ rehabilitacji w wirtualnym środowisku m.in. na udoskonalenie funkcji chodu, poprawę
funkcji równowagi, ulepszenie kontroli postawy ciała, zmniejszenie ryzyka upadku czy zwiększenie pewności siebie podczas chodu.
Ki Hun Cho i wsp. przeprowadzili badania mające na celu ocenę efektów treningu równowagi w wirtualnym środowisku poprzez zastosowanie
platformy stabilizacyjnej, wykorzystującej technologię gier komputerowych.
W programie badawczym wzięły udział 22 osoby po przebytym udarze mózgu
(11 osób z grupy badawczej oraz 11 osób z grupy kontrolnej). Zarówno pacjenci
z grupy badawczej, jak i z grupy kontrolnej korzystali z tradycyjnej rehabilitacji
(fizjoterapii i terapii zajęciowej) przez okres 6 tygodni (1 godzina dziennie przez
5 dni w tygodniu), jednakże osoby z grupy badawczej w tym samym okresie
czasu brały dodatkowo udział w treningu równowagi w wirtualnej rzeczywistości
(30 min przez 3 dni w tygodniu). Autorzy oceniali równowagę statyczną i dynamiczną przed rozpoczęciem 6-tygodniowej terapii oraz po jej zakończeniu [10].
Równowaga statyczna jest to umiejętność wyprostowanego stania nad płaszczyzną podparcia, natomiast równowaga dynamiczna to możliwość utrzymania
wyprostowanego ciała w trakcie ruchów kończynami poza płaszczyzną podparcia, by zaistniała reakcja na zewnętrzne zaburzenia środowiska [2]. Równowagę statyczną oceniano za pomocą posturografii, natomiast równowagę
dynamiczną poprzez Skalę Równowagi Berga oraz testu Timed Up and Go [10].
Timed Up and Go to nieskomplikowany test, który opiera się na pomiarze czasu
115
w jakim badana osoba samodzielnie wstanie z pozycji siedzącej na krześle
i następnie przejdzie trzy metry, po czym obróci się o 180 stopni, wróci do krzesła i samodzielnie na nim usiądzie [11]. Wirtualny trening odbywał się za pomocą 42-calowego ekranu oraz platformy stabilizacyjnej, działającej na bazie
systemu gier ruchowych (platforma stabilizacyjna Wii Fit, Nintendo, Japan).
W trakcie programu badani korzystali z takich gier ruchowych, jak slalom narciarski, skoki narciarskie czy zjazd pingwina. Po zakończeniu badań autorzy
stwierdzili, iż równoważny trening w wirtualnej rzeczywistości znacząco wpłynął
na poprawę wyników badanych w zakresie Skali Równowagi Berga (w grupie
badawczej poprawa wyniosła 4,0 punkty, natomiast w grupie kontrolnej 2,81
punktów) oraz testu Timed Up and Go (czas wykonania testu zmniejszył się
w grupie badanych o średnio 1,33 sekundy, natomiast w grupie kontrolnej o 0,52
sekundy). W obu grupach nie zauważono istotnej poprawy odnośnie do równowagi
statycznej. Głównym wnioskiem, jaki autorzy wyciągnęli na podstawie przeprowadzonych badań, było stwierdzenie, iż wirtualny trening równowagi może być
osiągalną i właściwą formą terapii dla pacjentów po przebytym udarze mózgu,
u których widoczne są problemy z równowagą dynamiczną oraz kontrolą postawy ciała [10]. Również Duque i wsp. stwierdzili, że zaburzona funkcja
utrzymywania równowagi stanowi główny czynnik ryzyka upadków, zwłaszcza u osób starszych. Zatem tworzenie i wprowadzanie innowacyjnych metod
usprawniania równowagi (szczególnie w tej grupie osób) jest niezwykle ważne
i potrzebne. Autorzy podjęli próbę oceny skuteczności nowego typu systemu wirtualnej rzeczywistości (the Balance Rehabilitation Unit [BRU]) w zakresie poprawy równowagi, spadku ilości i częstości upadków oraz strachu przed upadkiem
w populacji osób starszych, u których znana jest historia upadków. W programie
wzięło udział 60 osób (30 badanych w grupie badawczej oraz 30 w grupie kontrolnej). Zarówno osoby z grupy badawczej, jak i z grupy kontrolnej otrzymały
przez 9 miesięcy opiekę, która miała na celu zapobieganie upadkom. Grupa badawcza dodatkowo uczestniczyła w treningu równowagi za pomocą urządzenia
do treningu równowagi w wirtualnej rzeczywistości (2 razy w tygodniu przez 6 tygodni). Po 6 tygodniach treningu autorzy ocenili zmiany parametrów w zakresie
funkcji utrzymania równowagi u osób uczestniczących w badaniu. Wśród badanych parametrów można wyróżnić m.in. ograniczenie stabilności (określana jako
maksymalne odchylenie na platformie tuż przed utratą równowagi przez użytkownika). 91% osób z grupy badawczej osiągnęło minimum 10 z 15 poziomów
w każdej grupie wirtualnych ćwiczeń. Po przeanalizowaniu wyników zauważono znaczącą poprawę większości parametrów równowagi po 6-tygodniowym
treningu w wirtualnej rzeczywistości. Obie grupy poddano ocenie po 9 miesiącach, od wstępnego badania. Porównując obie grupy zauważono zwiększenie
poziomu stabilności. W obu grupach zauważono znaczącą redukcję upadków,
jednak w grupie, która trenowała funkcję równowagi w wirtualnej rzeczywistości odnotowano mniejszą ilość upadków oraz znaczniejsze obniżenie poziomu
strachu przed upadkiem w porównaniu do grupy kontrolnej. Reasumując, system służący do treningu funkcji równowagi w wirtualnej rzeczywistości można
wykorzystywać jako skuteczną i dobrze tolerowaną przez pacjentów z zaburzeniami równowagi formę terapii, która wpływa nie tylko na poprawę stabilności,
116
ale również na zwiększenie pewności siebie w trakcie chodu oraz zmniejszenie
poziomu strachu odczuwanego przed upadkiem [12].
Kizony i wsp. przeprowadzili badania mające na celu ocenę możliwości wykorzystania wirtualnego środowiska w badaniu podwójnych czynności oraz określenie skutków wykonywania podwójnych zadań na parametry chodu u osób
po przebytym udarze mózgu oraz u osób z grupy kontrolnej. W projekcie wzięło udział 12 osób po udarze mózgu oraz 11 osób z grupy kontrolnej. Uczestnicy spacerowali po bieżni, jednocześnie obserwując wirtualny sklep spożywczy, wyświetlony na ekranie znajdującym się przed nimi. Każdego użytkownika
poproszono, by tylko przemieszczał się wzdłuż sklepu (pierwsze zadanie) lub
jednocześnie kupował różne produkty według instrukcji podanych przed lub w
trakcie sesji (drugie zadanie). W trakcie badań wykorzystano system CAREN
(Computer Assisted Rehabilitation Environment), który zapewnił funkcjonalne
wirtualne środowisko pod postacią wirtualnego sklepu spożywczego. System
ten umożliwił synchronizację prędkości bieżni oraz zmiany wirtualnego scenariusza tak, aby użytkownik miał możliwość kontroli ruchów w wirtualnej rzeczywistości. System CAREN służy do diagnostyki oraz poprawy funkcji równowagi
i koordynacji ciała. Detekcję położenia ciała zapewniają platforma stabilizacyjna
oraz liczne kamery. Wizualizacja wirtualnej rzeczywistości ma miejsce na ekranie
panoramicznym. Osoby z grupy badawczej poruszały się po bieżni wolniej oraz
zauważono większą zmienność szybkości chodu i mniejszą długość kroków niż
u użytkowników z grupy kontrolnej. Wszyscy użytkownicy byli w stanie wykonać
zadanie z drobnymi trudnościami. Po zakończeniu projektu autorzy zauważyli potencjał wykorzystania wirtualnej rzeczywistości w badaniach nad wykonywaniem
dwóch czynności w tym samym czasie. Jednak sami autorzy podkreślają, że wyniki powyższych badań należy ostrożnie interpretować ze względu na zbyt małą
i niejednorodną grupę badanych oraz brak bardziej złożonych czynności wykonywanych jednocześnie. Fotografia 1. przedstawia technologię CAREN Extended,
która stanowi jedną z trzech dostępnych na rynku wersji systemu CAREN [13].
Fotografia 1. Instalacja do rehabilitacji równowagi CAREN Extended (http://www.motekmedical.com).
117
You i wsp. podjęli próbę oceny wpływu wirtualnej rzeczywistości na reorganizację korową oraz odzyskiwanie funkcji lokomotorycznych. W badaniu
uczestniczyło 10 osób po przebytym udarze mózgu, a średnia wieku badanych
wynosiła 57 lat. Zasadniczym kryterium, kwalifikującym respondentów do wzięcia udziału w badaniu, był m.in. brak dalszych postępów po standardowej neurorehabilitacji. Zwrócono również uwagę, by od momentu udaru do rozpoczęcia badania nie upłynęło więcej niż 12 miesięcy. Do podstawowych kryteriów
wykluczających należały m.in.: duża spastyczność (wg skali Ashwortha > 2)
oraz znaczne problemy z funkcjami poznawczymi. Do grupy kontrolnej losowo
włączono osoby po przebytym udarze mózgu, które w trakcie programu badawczego nie skorzystały z żadnej formy terapii. Autorzy poddali ocenie funkcje motoryczne badanych za pomocą: FAC (Functional Ambulation Category)
oraz MMAS (Modified Motor Assessment Scale). Naukowcy w trakcie badań
wykorzystali również rezonans czynnościowy (fMRI). Rehabilitacja w wirtualnej rzeczywistości opierała się na trzech grach. Trening trwał 60 minut dziennie i odbywał się 5 razy w tygodniu przez 4 tygodnie. By zanurzyć pacjentów
w wirtualnym środowisku, badacze posłużyli się m.in. monitorem telewizyjnym,
kamerą, a także specjalnymi rękawicami. Większość badanych, trenujących
w wirtualnym środowisku, w kwestionariuszu wypełnionym po badaniach podała spontaniczne i pewne używanie niedowładnej kończyny dolnej podczas
codziennych czynności, takich jak wchodzenie i wychodzenie z wanny, zakładanie spodni oraz wchodzenie na schody czy krawężnik. Czynności te nie były
możliwe do wykonania przed zastosowaniem terapii w wirtualnej rzeczywistości.
Tak jak się spodziewano, aktywacja korowa przy wykonywanych ruchach została zreorganizowana z aktywacji ipsilateralnej (przed zastosowaniem wirtualnej
rzeczywistości) na kontrlateralną (po zastosowaniu wirtualnej rehabilitacji) w LI
(wskaźniku asymetrii w fMRI). Wartość LI po zastosowaniu innowacyjnej terapii
w wirtualnej rzeczywistości była współmierna do tej odnotowanej u zdrowych
uczestników badania. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wyciągnęli wnioski, iż wirtualna rehabilitacja ułatwia plastyczność układu nerwowego, a zatem pomaga w odzyskiwaniu funkcji lokomotorycznych u pacjentów po
przebytym udarze mózgu [14].
Wnioski
Istnieje duże zapotrzebowanie na wczesną i skuteczną oraz funkcjonalną rehabilitację pacjentów neurologicznych, mających problemy z chodem oraz
z równowagą. Na podstawie dotychczasowych badań można stwierdzić, iż wirtualna rehabilitacja może być efektywną, oszczędną i nieinwazyjną terapią pacjentów z niedowładem połowiczym, w trakcie której można poprawiać m.in.
kontrolę oraz funkcje motoryczne. Niejednokrotnie udowodniono, że usprawnianie w wirtualnej rzeczywistości może znacząco wpłynąć na poprawę funkcji
lokomotorycznych osób po przebytym udarze mózgu.
118
Piśmiennictwo
1. FitzGerald M.J.T., Gruener G., Mtui E. Neuroanatomia. Elsevier Urban & Partner,
Wrocław, 2007, 407.
2. Lennon S., Stokes M., Kwolek A. Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej. Elsevier
Urban & Partner, Wrocław, 2009, 39, 51, 89.
3. Opara J. Fizjoterapia w udarach mózgu. AWF Katowice, 2011, 10, 27.
4. Drużbicki M., Kwolek A., Przysada G., Pop T., Depa A. Ocena funkcji chodu chorych
z niedowładem połowiczym po udarze mózgu w okresie przewlekłym. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów, 2010, 2, 145-151.
5. Tyson S.F., Hanley M., Chillala J., Selley A., Tallis R.C. Balance Disability After Stroke.
Phys Ther, 2006, 86, 30-38.
6. Kiper P., Turolla A., Piron L. i wsp. Rzeczywistość wirtualna w rehabilitacji poudarowej
– badania, trening i efekty terapii wirtualnej. Rehabilitacja medyczna, 2010, 2, 24.
7. Sisto S.A., Forrest G.F., Glendinning D. Virtual reality applications for motor rehabilitation after stroke. Top Stroke Rehabil, 2002, 8(4), 11-23.
8. Crosbie J.H., Lennon S., McNeill M.D.J. i wsp. Virtual reality in the rehabilitation of
the upper limb after stroke: the user’s perspective. Oxford, 2004, 215-224.
9. Nidhi K., Savitata M., Abha S. Virtual reality training: An invaluable tool. Physiotherapy and Occupational Therapy Journal, 2010, 3 (2), 79-82.
10. Cho K.H., Lee K.J., Song C.H. Virtual-reality balance training with a video-game
system improves dynamic balance in chronic stroke patients. Tohoku J Exp Med,
2012, 228(1); 69-74.
11. Drużbicki M., Pacześniak-Jost A., Kwolek A. Metody klinimetryczne stosowane
w rehabilitacji neurologicznej. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego,
Rzeszów, 2007, 3, 268-274.
12. Duque G., Boersma D., Loza-Diaz G., Hassan S., Suarez H., Geisinger D., Suriyaarachchi P., Sharma A., Demontiero O. Effects of balance training using a virtualreality system in older fallers. Clinical Interventions in Aging, 2013, 8, 257-263.
13. Kizony R., Levin M.F., Hughey L., Perez C., Fung J. Cognitive Load and Dual-Task
Performance During Locomotion Poststroke: A Feasibility Study Using a Functional
Virtual Environment. Phys Ther, 2010, 90 (2), 252-60.
14. You S.H., Jang S.H., Kim Y.H. i wsp. Virtual reality-induced cortical reorganization
and associated locomotor recovery in chronic stroke. An experimenter – blind randomized study. Stroke, 2005, 36, 1166-1171.
mgr Alicja Banaś
119
ZASTOSOWANIE KINESIOTAPINGU W LECZENIU DYSFUNKCJI
UKŁADU RUCHOWEGO NARZĄDU ŻUCIA
– PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA
THE USE OF KINESIOLOGYTAPING IN THE TREATMENT
OF TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS – A LITERATURE REVIEW
Anna Kuklińska1, Ewa Gajewska2, Aleksander Krawczyński2, Piotr Buchalski2
1
Studenckie Koło Naukowe Fizjoterapii
2
Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Kinesiotaping zyskał w ostatnim czasie na popularności. Z powodzeniem jest wykorzystywany przez fizjoterapeutów jako leczenie wspomagające tradycyjne zabiegi fizjoterapeutyczne. Istnieją wskazania do stosowania plastrów również w obrębie twarzoczaszki,
dlatego celem pracy była analiza dostępnego piśmiennictwa na temat wykorzystywania
tej metody w leczeniu pacjentów z dysfunkcją układu ruchowego narządu żucia. Jest to
problem powszechny i uciążliwy dla pacjentów, stąd potwierdzenie skuteczności metody
może okazać się bardzo pomocne w leczeniu tych zaburzeń.
Słowa kluczowe: kinesiotaping, staw skroniowo-żuchwowy.
Abstract
Kinesiologytaping has become more popular lately. Physiotherapists use it with success
as an additional treatment along with traditional physiotherapy methods. There are indications for the use of taping also on the face. Therefore the purpose of this article was to
discuss available studies on the use of kinesiotaping in treatment of patients with temporomandubular (TMJ) disorders. It is a common and persistent problem for patients so if
the articles confirm the effectiveness of this method, it will prove very useful in treatment
of TMJ disorders.
Key words: Kinesio Taping, temporomandibular joint.
Wstęp
Staw skroniowo-żuchwowy jest częścią układu stomatognatycznego. Jego
budowa anatomiczna jest bardzo złożona i nadal prowadzone są badania dla
pełnego poznania tej struktury, wyjaśnienia zjawisk w niej zachodzących, jak
także różnic osobniczych. Zaburzenia czynności układu ruchowego narządu
120
Zastosowanie kinesiotapingu w leczeniu dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia – przegląd piśmiennictwa
żucia stanowią powszechny problem w stomatologii. Czynnikami przyczyniającymi się do powstawania dysfunkcji są między innymi parafunkcje zwarciowe,
niezwarciowe oraz stres, które prowadzą do wzmożonego napięcia mięśni układu stomatognatycznego. W przypadku wyczerpania zdolności adaptacyjnych
tkanek pojawia się ból mięśniowy a przedłużone napięcie mięśni unoszących
żuchwę zwiększa obciążenie stawu skroniowo-żuchwowego. Opis tego mechanizmu stanowi pewien schemat, który często występuje w układzie ruchu
człowieka, a związany on jest z przeciążeniem tkanek, które funkcjonują w nieprawidłowy sposób. Fizjoterapeuci mający dostateczną wiedzę przygotowani są
do tego, aby z powodzeniem leczyć tego typu dysfunkcje, więc słusznie można
przypuszczać, że metody stosowane przez nich w obrębie układu ruchu mogą
skutecznie zadziałać również na staw skroniowo-żuchwowy jako składową
układu ruchowego narządu żucia. Potwierdzeniem tej hipotezy jest wiele publikacji dotyczących różnych form wspomagania terapii dysfunkcji narządu żucia
metodami fizjoterapeutycznymi, zaczynając od PIR (poizometrycznej relaksacji
mięśni), stosowania metody PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation),
mobilizacji stawu skroniowo-żuchwowego [1], zabiegów jonoforezy, ultradźwiękami, lampą Sollux, światłem lasera [2], masażu [1, 2], kończąc na specjalnych
programach ćwiczeń (Rocabado) [1, 2]. Wszystkie wymienione wyżej sposoby
działania mają na celu rozluźnienie napiętych mięśni, zmniejszenie dolegliwości
bólowych, przegrzanie tkanek w celu poprawy krążenia dla lepszego ukrwienia
danego obszaru i pobudzenia regeneracji oraz – poprzez ćwiczenia – zwiększenie zakresu ruchomości stawów. Stosowanie wszystkich tych metod dla jednego pacjenta jest bardzo czasochłonne i męczące dla samego chorego. Wiele
z wymienionych efektów oddziaływania można uzyskać wykonując jedynie aplikację kinesiotapingu. Zgodnie z założeniami ich twórcy – Kenzo Kase – metoda
ta ma na celu zmniejszanie napięcia mięśniowego, korekcję niewłaściwych pozycji składowych stawu, poprawę ułożenia powięzi i skóry oraz zmniejszenie
dolegliwości bólowych, co znalazłoby zasadność jej wykorzystania w leczeniu
dysfunkcji układy ruchowego narządu żucia. Metoda aplikacji nie jest skomplikowana, a może przynieść ulgę pacjentowi i polepszyć jego jakość życia. Warto
bowiem pamiętać, że staw skroniowo-żuchwowy zaangażowany jest w takie funkcje, jak oddychanie, ssanie, żucie, połykanie, artykułowanie dźwięków i mowę,
a także wyrażanie stanów emocjonalnych poprzez mimikę twarzy.
Kinesiotaping
Kinesiotaping jest jedną z metod oddziaływania, coraz częściej wykorzystywaną
przez fizjoterapeutów nie tylko w sporcie, gdzie jest uznanym sposobem działania, ale również w codziennej praktyce w leczeniu dysfunkcji narządu ruchu
o różnej etiologii. Stosowana jest z powodzeniem w bólach dotyczących np.
kręgosłupa, jako forma leczenia blizn, w występujących stanach zapalnych,
w poprawie funkcjonowania układu limfatycznego, w pediatrii. Kinesiotaping
wykorzystywany jest przede wszystkim jako metoda wspomagająca inne formy leczenia, jednak można ją stosować także jako właściwą formę terapii
121
Anna Kuklińska, Ewa Gajewska, Aleksander Krawczyński, Piotr Buchalski
dzięki szerokiemu spektrum działania jakie uzyskujemy z jednej aplikacji. Rozpowszechnienie tej metody dało nowe narzędzie pracy w warsztacie fizjoterapeutycznym, z dużym zyskiem dla pacjentów, których leczenie stało się bardziej
skuteczne i szybsze. Wykorzystuje ona specjalnie stworzone do tego plastry,
które występują w kilku wersjach kolorystycznych. Użyty kolor nie ma znaczenia
terapeutycznego, jednak w przypadku aplikacji na staw skroniowo-żuchwowy,
czyli w obrębie twarzy, dla pacjenta istotna jest strona kosmetyczna, stąd też
lepsze samopoczucie zapewni mu plaster o kolorze cielistym. Plastry mają grubość, rozciągliwość oraz ciężar właściwy zbliżony do parametrów cechujących
ludzką skórę. Nie zawierają żadnych leków ani lateksu, co zwiększa grupę odbiorców o osoby wrażliwe na tego typu substancje, a co za tym idzie zmniejsza
ryzyko wystąpienia uczuleń skórnych. Wodoodporność oraz przepuszczalność
dla powietrza sprawia, że plastry mogą pozostawać na skórze przez 24 godziny
i utrzymywać efekt terapeutyczny przez cały czas aplikacji bez chwili przerwy,
czyli od trzech do pięciu dni [3, 4]. Plastry są na tyle trwałe, że wykonywanie
codziennych czynności, jak chociażby mycie się, ubieranie, nie powoduje ich
odklejania, co więcej kilkukrotne korzystanie z pływalni w okresie terapii także
nie powoduje ich utraty. Istnieje sześć rodzajów aplikacji plastrów do kinesiotapingu: mięśniowa, korekcyjna, limfatyczna, powięziowa, więzadłowa i funkcjonalna. Wybranie odpowiedniej leży w kompetencji terapeuty, który dobiera ją
w zależności od zgłaszanego problemu, a co za tym idzie, efektów jakie chce
osiągnąć poprzez zastosowanie metody. Możliwości jakie daje nam plastrowanie są szeroko opisywane w publikacjach [3, 4]. Najczęściej wymieniane to:
zmniejszanie napięcia mięśniowego, redukcja zmęczenia mięśni, umożliwienie
aktywacji uszkodzonych mięśni, korekcja niewłaściwych pozycji składowych
stawowych, poprawa ułożenia powięzi i skóry, zmniejszenie dolegliwości bólowych. Dla uzyskania lepszego efektu terapeutycznego, często wykonywane
są kombinacje aplikacji różnych rodzajów, aby w tym samym czasie uzyskać
działanie obu. Mechanizm działania plastrów nie został jednoznacznie opisany,
jednak efekty skuteczności potwierdzono w licznych publikacjach czasopism
recenzowanych zarówno w Polsce, jak i na świecie. Doniesienia o wzroście
temperatury w miejscu aplikacji, jako mechanizmie działania, są niejasne, ponieważ nie uwzględniają właściwości termoizolacyjnych taśmy [5]. Z kolei inna
teoria mówi o drażnieniu za pomocą plastrów wolnych zakończeń nerwowych
skutkującym rozluźnieniem tkanek [4]. Wyjaśnienie tego mechanizmu wymaga
kontynuacji badań, które doprowadzą do jednoznacznej weryfikacji powyższych
hipotez.
Zastosowanie kinesiotapingu w leczeniu narządu ruchu
Kinesiotaping ma zastosowanie jako metoda wspomagająca lub wiodąca w
różnych obszarach fizjoterapii. Jedna z publikacji, dotycząca plastrowania
dzieci potwierdza, że odpowiednio dobrany sposób umieszczenia plastrów
wpływa korzystnie na zmianę ustawienia części ciała dziecka w przestrzeni [6]. Wspomniane badania wykonano przez grupę badaczy pod kierunkiem
122
Śliwińskiego na grupie dzieci chorujących na mózgowe porażenie dziecięce.
Badania potwierdzają, iż aplikacje kinesiotapingu są bezpieczne w stosowaniu, korygują asymetrię ciała oraz zmieniają napięcie mięśniowe. Dysfunkcji
stawów skroniowo-żuchwowych może także towarzyszyć lub być powodem
asymetria w budowie anatomicznej lub dysbalans mięśniowy, stąd słuszność
zastosowania plastrowania w leczeniu tego typu schorzenia. Artykuł Grudzień
[7] jest dowodem istotności kinesiotapingu jako metody wspomagającej rehabilitację w chorobie Scheuermanna. Zastosowanie aplikacji dla pacjentów
z młodzieńczą kifozą piersiową ma bowiem wpływ na poprawę funkcji mięśni, dla których niezbędna jest normalizacja napięcia, głównie dla grup nadmiernie rozciągniętych. Wzmocnienie ich staje się także łatwiejsze dla pacjenta, który dzięki plastrom ma znacznie poprawioną postawę ciała. Wykonując
różne ćwiczenia z aplikacją, utrwala nawyk prawidłowej postawy nie skupiając całej uwagi jedynie na utrzymywaniu wyprostowanego tułowia. Osiągany
efekt przeciwbólowy daje możliwość zwiększania zakresu ruchu w stawach
kręgosłupa oraz umożliwia pracę nad propriocepcją. Inne publikacje potwierdzają znaczenie plastrowania w ortopedii jako uzupełnienie leczenia skolioz
[8] lub jako monoterapia w leczeniu bólów dolnego odcinka kręgosłupa [9].
W badaniach dzieci ze skoliozą niskokątową uzyskano pozytywne rezultaty wykorzystania kinesiotapingu w terapii. W badaniu porównano dwie grupy dzieci, jedna z nich korzystała z aplikacji, druga jedynie z wdrożonego programu
ćwiczeń. Oprócz lepszych wyników dotyczących samej terapii, czyli napięcia
mięśniowego, uzyskano także pozytywne rezultaty psychologiczne w badanej
grupie dzieci. Miały one większą motywację do wykonywania ćwiczeń na zaplanowanych w tygodniu spotkaniach, jak również chętniej ćwiczyły w domu.
Pozytywnie oceniono także zwiększenie aktywności ruchowej w badanej grupie. Efekt psychologiczny może być także istotny w stosowaniu kinesiotapingu
w problemach ze stawami skroniowo- żuchwowymi. Pacjent, dotychczas poddawany stresowi, może dzięki aplikacji poczuć się bardziej komfortowo, co
korzystnie wpłynie na postępy leczenia. Plastrowanie może być także wykorzystane jako pomoc w utrzymywaniu równowagi [10]. W badaniach osiągnięto
pozytywne wyniki, które wskazywały na istotność wpływu aplikacji na poczucie
równowagi, szczególnie przy próbach wykonywanych z zamkniętymi oczami.
Kolejne badania, wykonane przez Szczegielniaka i wsp. [11], potwierdzają skuteczność zastosowania plastrów kinesiotapingu w zwiększaniu siły mięśni ręki
reumatoidalnej, której ,,słabość” bardzo utrudnia funkcjonowanie pacjentom
w życiu codziennym. Po aplikacji wykazano, w badanej grupie, że wzrosła również szybkość wykonywania testu funkcjonalnego, co świadczy o poprawie stanu badanych. Jaraczewska [12] opisuje przypadek kobiety, której plastrowanie,
jako forma wspomagania leczenia, zredukowało obrzęk pooperacyjny jednej
z kończyn dolnych, jednak nie wykazano skuteczności działania plastrów w leczeniu przewlekłego obrzęku o nieznanej etiologii. Badania Paczkowskiego [13]
wykazały skuteczność kiensiotapingu w przyspieszeniu tworzenia blizny pooperacyjnej i jej uelastycznieniu, co spowodowało łatwiejsze prowadzenie ćwiczeń fizycznych w dalszym etapie usprawniania. Aplikacje mięśniowe zostały
sprawdzone pod kątem zwiększania zakresu ruchu w stawach przez Karatasa
123
i wsp. [14] oraz grupę badaczy z Serbii [15]. Wykazano pozytywny skutek działania tapingu w ww. grupie, natomiast większą elastyczność mięśni w zespole
udowo-rzepkowym zaobserwowali tureccy uczeni po aplikacji kinesiotapingu
[16]. Öhman [17] w swoich badaniach niemowląt z wrodzonym mięśniowym
kręczem szyi wykazała skuteczność plastrowania dla przywracania równowagi
mięśniowej i poprawy ustawienia głowy w symetrii.
Publikacji dotyczących skuteczności stosowania kinesiotapingu w leczeniu
dysfunkcji narządu ruchu jest wiele. Dotyczą one głównie pracy nad dysbalansem mięśniowym w celu normalizacji napięcia grup mięśniowych. Opisywane
jest także działanie przeciwbólowe i rozluźniające plastrowania. Te pola działania aplikacji mogą być bardzo przydatne w leczeniu dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia. Wiele z nich może mieć podłoże mięśniowe, stąd wprowadzenie kinesiotapingu do terapii może mieć istotne znaczenie dla poprawy stanu
pacjenta w krótszym czasie, a być może w niektórych przypadkach stałoby się
jedyną, konieczną formą leczenia pewnych typów tych zaburzeń.
Zastosowanie kinesiotapingu w leczeniu dysfunkcji układu ruchowego
narządu żucia
Dostępność publikacji wykorzystujących kinesiotaping w obrębie struktur układu
stomatognatycznego i głowy jest ograniczona. Kenso Kase zaleca stosowanie
plastrów w obrębie twarzoczaszki w przypadku: dolegliwości bólowych głowy,
dolegliwości bólowych stawu skroniowo-żuchwowego oraz neuralgii nerwu trójdzielnego [18]. Terapia ta ma także zastosowanie w tzw. zespołach dysfunkcji
narządu żucia, gdzie wśród głównych objawów klinicznych wymienia się: samoistne bóle w mięśniach żwaczowych, okolicy przedusznej, bolesność dotykową,
ograniczanie bądź zbaczanie ruchów żuchwy, trudności w żuciu pokarmów, przeskakiwania, trzaski i trzeszczenia podczas wykonywania ruchów. Podstawową
przyczyną może być zaburzenie prawidłowego ukladu zwarcia łuków zębowych,
skutki jastrogenne nieprawidłowo przeprowadzonego leczenia stomatologicznego, oraz stres i brak radzenia sobie z jego skutkiem. Jednym ze wskazań jest
zastosowanie plastrów u dzieci z deficytami neurologicznymi, u których występują zaburzenia mowy, nadmierne wydzielanie śliny, trudności z zamykaniem ust
i hipermobilność stawów skroniowo-żuchwowych. Najczęściej stosowaną techniką w celu uzyskania zamknięcia jamy ustnej jest aplikacja na mięsień okrężny
ust. Opis przypadku dwójki dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym wykazał,
po zastosowaniu plastrów na mięsień okrężny ust, zmniejszenie wydzielania śliny
w spoczynku, poprawę mowy oraz łatwiejsze zamykanie jamy ustnej. W tych samych badaniach [19] potwierdzono, że zastosowane plastrów na hipermobilny
staw skroniowo-żuchwowe umożliwiło symetryczne ruchy żuchwy.
124
Rycina 1. Wymiary aplikacji.
Wykonanie aplikacji kinesiotapingu na staw skroniowo-żuchwowy przedstawiają ryciny. Pierwszym etapem jest przygotowanie aplikacji o wymiarach 2 cm
x 5 cm (Rycina 1). Bazę nakleja się w dole do przodu od ucha – w tym czasie
pacjent ma zamknięte usta i jest rozluźniony (Rycina 2). Następnie poleca się
pacjentowi otwarcie ust i przytrzymując bazę wykonuje się 50% naciąg plastra,
a koniec nakleja się na łuk jarzmowy (Rycina 3).
Rycina 2. Naklejanie bazy.
Rycina 3. Naklejanie końca aplikacji.
125
Doniesienia naukowe świadczą o bezpieczeństwie tej metody pod względem dermatologicznym – nie obserwowano żadnych zmian skórnych w skutek
aplikacji plastrów [3], oprócz opisania jednego incydentu [20], który najprawdopodobniej jednak należy łączyć z reakcją alergiczną na substancje użyte do
barwienia plastrów, gdyż pojawianie się reakcji alergicznej było związane z kolorem użytej taśmy. Być może brak zainteresowania plastrowaniem w leczeniu
dysfunkcji narządu żucia łączy się z niechęcią pacjentów do funkcjonowania z plastrami w okolicy twarzy w życiu codziennym, jak również z brakiem jednoznacznych
wskazań i przeciwwskazań do stosowania tej metody. Jest to wynik niewystarczającej liczby badań dotyczących mechanizmów działania plastrów, których skuteczność jest tak szeroko opisywana w literaturze polskiej i zagranicznej.
Wnioski
1. Kinesiotaping jest szeroko wykorzystywaną metodą przez fizjoterapeutów.
2. Istnieje wiele doniesień potwierdzających skuteczność tej metody we
wspomaganiu leczenia dysfunkcji narządu ruchu.
3. Mała ilość publikacji dotycząca stosowania plastrowania stawu skroniowo-żuchwowego może być spowodowana brakiem badań na temat
mechanizmów działania kinesiotapingu.
4. Zebrane dane świadczą o przydatności kinesiotapingu w leczeniu objawów dysfunkcji narządu żucia, jednak istnieje konieczność przeprowadzenia dalszych badań potwierdzających tę teorię.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
126
Mosurska D., Latała B., Otfinowski J., Pihut M. Rehabilitacja ruchowa u chorych
z dysfunkcją narządu żucia – przegląd stosowanych metod kinezyterapeutycznych
i ich skuteczności. Porad. Stomatol. 2007, 7(3), 90-97.
Wałach Angelika, Pihut M., Loster J. Charakterystyka zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu
żucia. Protet. Stomatol. 2006, 56(4), 271-281.
Śliwiński Z., Senderek T. Kinezjotaping – nowa metoda leczenia. Rehabil. Prakt.
2007, (3), 18-20.
Put M. Taping jako metoda postępowania terapeutycznego. Fizjoterapia 2007, 15(2),
27-34.
Racheniuk H., Szczegielniak J., Bogacz K., Zator S., Łuniewski J., Skiba G., Śliwiński Z. Ocena efektu cieplnego aplikacji metodą Kinesiology Taping. Fizjoter. Pol.
2008, 3(4), 310-316.
Śliwiński Z., Halat B., Michalak B., Kufel W., Kopa M., Łuniewski J. i wsp. Testy
screeningowe wg Vojty u dzieci z uszkodzeniem OUN a aplikacje funkcjonalne Kinesiology Tapingu. Fizjoter. Pol. 2008, 8(3), 317-324.
Grudzień M. Możliwości zastosowania metody PNF i kinesiotapingu w leczeniu młodzieńczej kifozy piersiowej. Acta Bio-Optica Inf. Med. Inż. Biomed. 2009, 15 (2),
106-107.
Bac A., Stagraczyński Ł., Ciszek E., Górkiewicz M., Szczygieł A. Skuteczność rehabilitacji metodą Kinesio Taping u dzieci ze skoliozą niskokątową. Fizjoter. Pol. 2009:
9(3), 202-210.
9. Szypuła J., Żegota Z., Cherkowska M. Zastosowanie metody plastrowania dynamicznego (kinesiology taping) w leczeniu zespołów bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Kwart. Ortop. 2010, (1), 130-136.
10. Husk L.J. Kinesiotaping w leczeniu stawu skokowego. Rehabil. Prakt. 2011, (5),
38-39.
11. Szczygielniak J., Łuniewski J., Bogacz K., Śliwiński Z. Zastosowanie metody Kinesiology Taping w fizjoterapii ręki reumatoidalnej – badanie pilotażowe. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2012, 14(1), 23-30.
12. Jaraczewska E. Kinesio Taping jako metoda pomocnicza w leczeniu obrzęków. Rehabil. Prakt. 2011, (1), 30-33.
13. Paczkowski B. Kinesio Taping – nowe skuteczne narzędzie terapeutyczne w leczeniu blizn pooperacyjnych. Rahabil. Prakt. 2012, (1), 28-31.
14. Karatas N., Bicic S., Baltaci G., Caner H. The effect of Kinesio Tape application on
functional performance In surgeons who have musculoskeletal pain after performing
surgery. Turkish Neurosurgery 2012, 22(1), 83-89.
15. Djordjevic O.C., Vukicevic D., Katunac L., Jovic S. Mibilization with movement and
kinesiotaping compared with a supervised exercise program for painful shoulder:
results of a clinical trial. J. Manipulative. Physiol. Ther. 2012, 35(6), 454-463.
16. Akbaş E., Özgür A., Yüksel İ. The effects of additional kinesio taping over exercise in
the treatment of patellofemoral pain syndrome. Acta. Ortho. Traumatol. Turc. 2011,
45(5), 335-341.
17. Öhman A.M. The immediate effect of Kinesiology Taping on muscular imbalance
for infants with congenital muscular torticolis. Physical Medicine and Rehabilitation,
2012, 4(7), 504-508.
18. Kase K., Wallis J., Kase T. Clinical therapeutic applications of the kinesio taping
method. Tokyo, Japan: Ken Ikai Co Ltd; 2003.
19. Ey-Chmielewska H., Frączak B., Sobolewska E., Polak-Majcher D., Hamerlak Z.,
Serewa J. Metoda kinesiotapingu i jej zastosowanie w leczeniu zaburzeń narządu
żucia – przegląd piśmiennictwa. Dent. Forum. 2009, 37(1), 69-72.
20. Mikołajewska E. Problemy dermatologiczne po zastosowaniu kinesiotapingu. Prz.
Dermatol. 2012, 99(1), 75.
Dr n. biol. Ewa Gajewska
Zakład Fizjoterapii, ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147, 61-545 Poznań
telefon: (61) 831 02 48
e-mail: karasiń[email protected]
127

locomotor-system-disfunction 4.indd

Transkrypt

Podobne dokumenty

Stowarzyszenia Chorych na Łuszczycę „Psoriasis” Biuletyn