Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

PRACA ORYGINALNA
ISSN 1641–6007
Sen 2005, Tom 5, Nr 1, 1–7
SEN
Skala Senności Epworth (ESS)
— zastosowanie diagnostyczne
i prognostyczne w badaniach pacjentów
z podejrzeniem obturacyjnego bezdechu
śródsennego
The Epworth Sleepiness Scale (ESS) — diagnostic and prognostic
application in obstructive sleep apnoea syndrome suspected patients
Szczepan Cofta1, Waldemar Urbański2, Grzegorz Kamieniarz2, Joanna Goździk1,
Małgorzata Rzymkowska1, Tomasz Piorunek1
1Katedra
2Zakład
i Klinika Ftyzjopneumonologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Fizyki Komputerowej Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
t Abstract
Epworth Scale in patients with sleep apnoea
Introduction. The improvement of questionnaire’s used in the diagnostics of sleep apnoea
syndrome (SAS) which is a very important medical and social problem is waited. The aim of
the study was to analize Epworth’s Sleepiness Scale (ESS) value comparing with proposed by
authors own diagnostic scale (POZNAN Scale) in the group of patients with suspected SAS.
Adres do korespondencji:
Szczepan Cofta
Rynek Śródecki 1/4
61–126 Poznań
tel./faks: (0 61) 877 46 42
e-mail: [email protected]
Material and methods. The study was conducted in the group of 52 patients suspected of
SAS (men; mean age: 53 ± 8, BMI = 32 ± 6). The two questionnaires (ESS and POZNAN)
were proposed to the patients, then polysomnografic study with POLY-MESAM (Madaus
Gmbh) were done. Statistics were analized by Statistica 6.0 PL.
Results. There was confirmed the diagnosis of SAS in 27 man in the group of 52 patients
(ESS = 12 ± 5; min. = 2, max = 24). For the determination of specificity and specificity of
the method AnalyseIt for Excell ver. 1.71 was used. For ESS ≥ 10 the sensitivity of the test
was 74.1%, specifity 56%, positive predictive value 64.5%, negative predictive value 66.7%.
The curve ROC was used to determine statistic value for scale POZNAN. The optimal borderline value was established as 9. For POZNAN scale the sensitivity of the test was 74.1%,
specifity 60%, positive predictive value 66.7%, negative predictive value 68.2%.
Conclusions. The analyse confirmed an important value of ESS similar to those known from
literature. The value of new proposed scale was also confirmed in initial diagnosis of SAS.
Key words: ESS, sleep apnoea, SAS, polysomnography
www.sen.viamedica.pl
1
SEN
2005, Tom 5, Nr 1
t Wstęp
Zaburzenia oddychania w czasie snu w postaci bezdechów (apnoea) lub spłycenia oddychania (hypopnoea)
u wielu osób przekraczają wartości fizjologiczne, powtarzają się wielokrotnie w ciągu nocy i niekiedy trwają nawet kilkadziesiąt sekund. Ocenia się, że około 2% kobiet
i 4% mężczyzn choruje na tego typu zaburzenia oddychania, spełniające kryteria zespołu bezdechu śródsennego [1].
W Polsce zaburzenie to dotyczy około 450 000 osób
w wieku 30–59 lat. Trudności w rozpoznawaniu tego zespołu chorobowego są główną przyczyną niedoceniania
częstości zaburzeń oddychania w populacji [2].
Chorobę, zwaną zespołem obturacyjnego bezdechu
śródsennego (OBS), która jest najczęstszą postacią zespołu bezdechu śródsennego, u badanej osoby rozpoznaje
się, gdy bezdechy trwają dłużej niż 10 sekund i jest ich
więcej niż 10 na godzinę (zgodnie z ogólnie przyjętymi
założeniami, dla odróżnienia między fizjologią a patologią). Bezdechy u pacjentów z OBS mogą trwać nawet do
2–3 minut [2, 3].
Obturacyjny bezdech śródsenny rozpoznaje się na podstawie typowych objawów podmiotowych i przedmiotowych, wywołanych przez chorobę. W celu potwierdzenia
diagnozy i oceny nasilenia zespołu konieczne jest przeprowadzenie badań dodatkowych, między innymi polisomnografii.
Polisomnografia (PSG) jest badaniem najbardziej przydatnym w rozpoznawaniu OBS, a ponadto jest metodą
referencyjną rozpoznawania tego zespołu. W czasie snu
nocnego zapisywane są dwie grupy parametrów: określające charakterystykę oddychania (przepływ powietrza
przez drogi oddechowe, ruchy oddechowe klatki pier-
siowej i brzucha, wysycenie krwi tętniczej tlenem, podstawowe parametry czynności serca w elektrokardiografii) oraz określające strukturę snu (elektroencefalogram,
elektrookulogram, elektromiogram). Często wystarcza
tylko wykonanie tak zwanej małej polisomnografii (nazywanej także somnografią), która bywa wykorzystywana jako badanie diagnostyczne lub stosuje się ją do oceny nasilenia OBS, który nie budzi wątpliwości diagnostycznych. Polega ona na jednoczesnej rejestracji niektórych z wymienionych powyżej parametrów polisomnograficznych (m.in. wysycenia hemoglobiny tlenem, częstości akcji serca, odgłosów oddechowych i położenia
ciała pacjenta), nie można jednak na jej podstawie w pełni określić struktury snu [2–5].
Ze względu na wysokie koszty badań PSG ważnym problemem stała się wstępna klasyfikacja osób z podejrzeniem
bezdechu śródsennego do grupy potencjalnie chorych,
u których konieczna jest dalsza diagnostyka schorzenia
i do grupy potencjalnie zdrowych, u których wstępnie można wykluczyć OBS. W związku z tym, że zespołowi bezdechu często towarzyszy nadmierna senność w czasie dnia,
Murray [6, 7] ze Sleep Center w Epworth Hospital (Australia) w 1991 roku opracował skalę znaną obecnie jako Skala
Senności Epworth (ESS, Epworth Sleepiness Scale), szeroko stosowaną w ocenie senności dziennej, będącej jednym
z podstawowych objawów schorzenia (tab. 1).
Ważnym problemem pozostaje jednak nadal takie
zwiększenie czułości i swoistości metod kwestionariuszowych dotyczących objawów OBS, by kwalifikację do
drogich badań uczynić bardziej precyzyjną i z większym
prawdopodobieństwem wskazać osoby, których dotyczy
patologia, a także wykluczyć ją u osób zdrowych.
Tabela 1. Skala Senności Epworth (ESS)
To badanie odnosi się do Pana/Pani dolegliwości związanych z sennością odczuwaną w ciągu dnia.
Prosimy ocenić swoją senność w podanych poniżej sytuacjach i udzielić odpowiedzi poprzez wpisanie przy każdej wymienionej
sytuacji jednej z wybranych następujących liczb:
0 — nie zasnąłbym nigdy (w ogóle)
1 — niewielka szansa zaśnięcia (zazwyczaj nie)
2 — średnia szansa zaśnięcia (często)
3 — duża szansa zaśnięcia (zawsze)
2
Sytuacja:
Liczba
1. Czytając na siedząco
.................
2. W trakcie oglądania programu telewizyjnego
.................
3. Siedząc podczas spotkania towarzyskiego bądź zebrania
.................
4. Jako pasażer w samochodzie jadącym bez przerwy przez godzinę
.................
5. Leżąc po południu i odpoczywając, gdy okoliczności na to pozwalają
.................
6. Siedząc w pociągu i rozmawiając z sąsiadem
.................
7. Siedząc w spokoju podczas posiłku
.................
8. Siedząc w samochodzie w ulicznym korku podczas przestoju
.................
www.sen.viamedica.pl
Szczepan Cofta i wsp., Skala Epworth u pacjentów z bezdechem śródsennym
t Cel badań
Celem przeprowadzanych badań była analiza wskaźników wartości klinicznej (czułości, swoistości, predykcji dodatniej i ujemnej) skali diagnostycznej Epworth
(ESS) i skali diagnostycznej „Poznań” (własnej konstrukcji) w grupie pacjentów z podejrzeniem OBS oraz określenie przydatności ESS we wstępnej diagnostyce OBS
w porównaniu ze skalą diagnostyczną Poznań (POZNAN).
t Materiał i metody
Badaniem objęto 52 mężczyzn (średnia wieku: 53 ±
± 8 lat, średnia wartość wskaźnika BMI: 32 ± 6), których lekarze rodzinni kierowali do Kliniki z podejrzeniem bezdechu śródsennego lub którzy zgłosili się na
konsultację sami lub za namową otoczenia. Pacjenci zakwalifikowani do badania wypełniali kwestionariusze ze
skalą ESS oraz skalą POZNAN, zawierającą 9 pytań, opracowaną w Klinice Ftyzjopneumunologii (tab. 2).
Badanie somnograficzne wykonywano za pomocą
aparatu POLY-MESAM (firmy Madaus Gmbh), który pozwala na rejestrację następujących parametrów: przepływu powietrza przez nos, sygnałów częstości pracy serca,
określenia poziomu saturacji, pomiaru natężenia hałasu
oraz położenia ciała pacjenta podczas snu.
Analizę statystyczną opisową otrzymanych wyników
przeprowadzono z zastosowaniem oprogramowania Statistica 6.0 firmy Statsoft Inc, natomiast analizę jakościową
skal wykonano przy użyciu programu Analyse-It for
Excell firmy Analyse-It Software Ltd.
t Wyniki
Wyniki Skali Senności Epworth (ESS)
Średni wynik skali ESS w całej grupie wynosił 12 ±
± 5 punktów (min. = 2, maks. = 24). U 27 spośród
52 badanych mężczyzn potwierdzono somnograficznie
SEN
zespół OBS. Wynik ESS u tych chorych był większy lub
równy 10.
Wyniki przedstawione w tabeli 3 określają czułość
i swoistość ESS w badanej grupie mężczyzn, w zależności od wartości progowej, podanej w pierwszej kolumnie
tabeli. Dla ESS większego lub równego 10 czułość testu
wynosi 74,1%, swoistość — 56%, wartość predykcyjna
dodatnia — 64,5%, a wartość predykcyjna ujemna — 66,7%.
Krzywą ROC dla ESS w badanej grupie pacjentów
przedstawia rycina 1. Pole pod krzywą na tej rycinie
wynosi 0,736 i różni się istotnie statystycznie od 0,500
(p = 0,004). Wyniki te potwierdzają przydatność diagnostyczną ESS (tab. 4).
Wyniki skali POZNAN
Zależność czułości i swoistości od przyjętych wartości progowych dla skali diagnostycznej własnej konstrukcji (POZNAN) przedstawiono w tabeli 5. Jako optymalną
wartość progową przyjęto 9 punktów.
Uzyskana dla skali POZNAN czułość wynosi 74,1%,
swoistość — 60,0%, wartość predykcyjna dodatnia
— 66,7%, a wartość predykcyjna ujemna — 68,2%.
Krzywą ROC dla skali POZNAN w badanej grupie
pacjentów przedstawia rycina 2. Pole pod krzywą wynosi
0,673 i różni się istotnie statystycznie od 0,500 (p = 0,0106).
Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają przydatność diagnostyczną skali (tab. 4).
Omówienie wyników
Podobnie jak w 1991 roku Murray, tak w 2003 roku
poznański Ośrodek Badania Snu podjął się zadania skonstruowania skali senności i określenia jej wartości klinicznej w grupie pacjentów z podejrzeniem bezdechu
śródsennego. Przebadano, w ramach przeprowadzonego
projektu, 52 pacjentów. Murray przebadał 180 pacjentów, z czego 30 zakwalifikowano do grupy kontrolnej,
Tabela 2. Skala diagnostyczna POZNAN
Rzadko
Czasami
Nie (0)
Tak (1)
Często
Zawsze
Chrapanie
Przerwy w oddychaniu podczas snu
Poranne zmęczenie
Poranne bóle głowy
0 — nie zasnąłbym nigdy (rzadko)
1 — niewielka szansa zaśnięcia (czasami)
2 — średnia szansa zaśnięcia (często)
3 — duża szansa zaśnięcia (zawsze)
Problemy z potencją
Wzrost wagi w ciągu ostatniego roku
Palenie tytoniu
Ból w klatce piersiowej, kołatanie serca
Podobne problemy występowały u kogoś w najbliższej rodzinie
www.sen.viamedica.pl
3
SEN
2005, Tom 5, Nr 1
Tabela 3. Wartości czułości i swoistości dla charakterystyki skali ESS w badanej grupie 52 mężczyzn
Suma EPWORTH Czułość
Swoistość
(+) Predykcja
(–) Predykcja
(%)
(%)
(%)
(%)
–
100,0
0,0
51,9
100
2
96,3
8,0%
53,1
66,7
3
96,3
12,0
54,2
75,0
4
96,3
20,0
56,5
83,3
6
92,6
28,0
58,1
77,8
7
92,6
32,0
59,5
80,0
8
88,9
32,0
58,5
72,7
9
74,1
36,0
55,6
56,3
10
74,1
56,0
64,5
66,7
11
74,1
64,0
69,0
69,6
12
66,7
80,0
78,3
69,0
13
59,3
80,0
76,2
64,5
14
55,6
84,0
78,9
63,6
15
37,0
92,0
83,3
57,5
16
33,3
96,0
90,0
57,1
17
25,9
96,0
87,5
54,5
18
18,5
96,0
83,3
52,2
19
14,8
96,0
80,0
51,1
20
7,4
96,0
66,7
49,0
21
3,7
100,0
100,0
49,0
24
0,0
100,0
100,0
48,1
Rycina 1. Krzywa ROC (czułości i swoistości metody) dla wartości charakterystyki ESS w badanej grupie 52 mężczyzn
4
www.sen.viamedica.pl
Szczepan Cofta i wsp., Skala Epworth u pacjentów z bezdechem śródsennym
SEN
Tabela 4. Wyniki statystyki ROC dla wartości charakterystyki skali ESS i POZNAN w badanej grupie 52 mężczyzn
ROC
Pole
SE
p
ESS
0,736
0,0708
0,0004
POZNAN
0,673
0,0752
0,0106
Tabela 5. Wartości czułości i swoistość dla charakterystyki skali POZNAN w badanej grupie 52 mężczyzn
Skala POZNAN Czułość
Swoistość
(+) Predykcja
(–) Predykcja
(%)
(%)
(%)
(%)
–
100,0
0,0
51,9
100,0
3
100,0
4,0
52,9
100,0
4
100,0
12,0
55,1
100,0
6
92,6
24,0
56,8
75,0
7
88,9
36,0
60,0
75,0
8
85,2
48,0
63,9
75,0
9
74,1
60,0
66,7
68,2
10
48,1
72,0
65,0
56,3
11
37,0
88,0
76,9
56,4
12
29,6
92,0
80,0
54,8
14
18,5
96,0
83,3
52,2
15
14,8
96,0
80,0
51,1
16
7,4
96,0
66,7
49,0
17
0,0
100,0
100,0
48,1
Rycina 2. Krzywa ROC (czułości i swoistości metody) dla skali diagnostycznej POZNAN w badanej grupie 52 mężczyzn
www.sen.viamedica.pl
5
SEN
2005, Tom 5, Nr 1
o typowej dziennej aktywności, nieskarżących się senność [6]. W obu badaniach określono poziom senności
jako wysoki dla wyniku ESS powyżej wartości 10 punktów. W swoich badaniach z 1992 roku Murray mówił
o 55 pacjentach leczonych za pomocą CPAP. Badanie ankietowe wykonane przed leczeniem w tej grupie wskazywało na wysoki poziom senności (ESS = 14,4 ± 3,6).
Natomiast po leczeniu wartość ESS spadła do 4,4 ± 4,1.
Badania te wyraźnie wskazały na znaczenie stosowania ESS
we wstępnej klasyfikacji pacjentów na potencjalnie zdrowych i chorych [7, 8]. W badaniach przeprowadzonych
przez autorów ankieta również umożliwiła wstępną klasyfikację na dwie podgrupy: potencjalnie zdrowych i potencjalnie chorych. Dopiero w 2000 roku Murray określił czułość i swoistość ESS dla grupy pacjentów, jednak dotyczyło to chorych ze zdiagnozowaną narkolepsją. Otrzymał wówczas następujące wartości: czułość — 93,5%,
a swoistość — 100% [8]. Trudno porównywać te wyniki
z wynikami autorów, ponieważ Murray przeprowadził badanie w grupie pacjentów z rozpoznaniem narkolepsji,
natomiast w prezentowanej pracy do badań włączano pacjentów bez jakiejkolwiek innej patologii poza OBS.
Echevarria i wsp. z góry przyjęli, że ESS jest bardzo
dobrym wskaźnikiem różnicującym grupę pacjentów
z podejrzeniem OBS na „zdrowych” i „chorych” przy jednoczesnym współistnieniu hipersomni [10]. Badania nad
skalą senności w Argentynie przyniosły zbliżone wyniki
do wyników badań Murraya. W badaniach z wykorzystaniem ESS, które przeprowadził Lim [11] w grupie
71 dorosłych pacjentów (59 mężczyzn i 12 kobiet) o średniej wieku 44,8 roku, przedstawiono współzależność między istnieniem OBS a wskaźnikiem AHI i wynikiem ESS.
Obturacyjny bezdech śródsenny często towarzyszy także chorobie Parkinsona. Hobson i wsp. [12] określili
wskaźniki skali ESS dla grupy 638 pacjentów dotknię-
tych chorobą Parkinsona, z czego 420 pacjentów z zawodu było kierowcami pojazdów mechanicznych. Przyjmując jako standard, że wartość graniczna dla ESS wynosi 7,
otrzymali następujące wartości wskaźników: czułość ESS
— 70,0%, swoistość — 52,0%, wartość predykcyjna dodatnia — 75,0%. Zauważyli oni również, że dla grupy
kierujących pojazdem test ESS jest bardziej czuły do przewidywania epizodów uczucia senności. W badaniu przeprowadzonym przez zespół pulmonologów pod kierunkiem Tan [13], obejmującym podobną grupę pacjentów
(z chorobą Parkinsona), wykazano: czułość ESS w granicach 71,4%, a swoistość — 88,4%. Vignatelli i wsp. [14]
przeprowadzili badania senności w 17 ośrodkach badania
snu, w których wzięło udział 91 pacjentów. Niestety, badana
grupa nie była jednorodna, ponieważ składała się z 34 pacjentów z narkolepsją, 16 osób z OSAS, 19 z hipersomnią
i 22 badanych z innymi rozpoznaniami. Ze względu na duże
rozdrobnienie grupy, do analizy czułości i specyficzności badane grupy pacjentów połączono i w tej niejednorodnej grupie określono czułość ESS (84,0%) i swoistość (50,0%).
Podsumowując, rozbieżności między wynikami analizy jakościowej przeprowadzonych badań w dużym stopniu mogą wynikać z charakterystyki klinicznej pacjentów, liczebności badanej grupy i wieku badanych [15,
16]. Otrzymane w ośrodku poznańskim wyniki czułości
i swoistości ESS są charakterystyczne dla grupy pacjentów z potwierdzonym zespołem OBS.
t Wnioski
1. Badania ankietowe są klinicznie przydatną metodą
wstępnego badania pacjentów z podejrzeniem OBS.
2. Przeprowadzona analiza potwierdziła wartość kliniczną skali Epworth (ESS).
3. Wartość kliniczna skali własnej konstrukcji (Skala POZNAN) jest porównywalna z wartością kliniczną skali ESS.
t Streszczenie
Skala Epworth u pacjentów z bezdechem śródsennym
Wstęp. Ważnym zadaniem jest zwiększenie możliwości badań ankietowych stosowanych w diagnostyce zespołu obturacyjnego bezdechu śródsennego (OBS), który jest istotnym wyzwaniem zdrowotnym i społecznym. Celem badań było dokonanie
analizy wyników Skali Senności Epworth (ESS) w porównaniu ze skalą diagnostyczną własnej konstrukcji (Skala POZNAN)
w grupie pacjentów z podejrzeniem OBS.
Materiał i metody. W grupie 52 mężczyzn (średnia wieku: 53 ± 8 lat, średnia wartość wskaźnika BMI: 32 ± 6) z podejrzeniem OBS przeprowadzono badania za pomocą skal ESS i POZNAN oraz badanie polisomnograficzne przy użyciu aparatury
POLY-MESAM (Madaus Gmbh), a następnie wykonano analizę statystyczną za pomocą oprogramowania Statistica 6.0 PL.
Wyniki. W badanej grupie, w 27 przypadkach stwierdzono OBS. Średni dla całej grupy wynik ESS wyniósł 12 ± 5 punktów
(min. = 2, maks. = 24). W celu określenia czułości i swoistości metody posłużono się oprogramowaniem AnalyseIt for Excell
ver.1.71. Dla ESS ≥ 10 czułość testu wynosi 74,1%, swoistość — 56%, wartość predykcyjna dodatnia — 64,5%, a wartość
predykcyjna ujemna — 66,7%. Poprzez wyznaczenie krzywej ROC określono wartości statystyczne dla własnej skali diagnostycznej. Za optymalną wartość progową przyjęto 9 punktów. Ponadto, określono wartości parametrów dla skali POZNAN,
gdzie czułość testu wynosi 74,1%, specyficzność — 60,0%, wartość predykcyjna dodatnia — 66,7%, a wartość predykcyjna
ujemna — 68,2%.
6
www.sen.viamedica.pl
Szczepan Cofta i wsp., Skala Epworth u pacjentów z bezdechem śródsennym
SEN
Wnioski. Analiza potwierdziła wartość kliniczną skali Epworth i jej przydatność mieszczącą się w granicach wartości znanych z piśmiennictwa oraz zbliżoną wartość kliniczną zaproponowanej skali własnej POZNAN, potwierdzając znaczenie
badań ankietowych we wstępnej diagnostyce OBS.
Słowa kluczowe: skala senności Epworth, ESS, bezdech senny, OBS, polisomnografia
t Piśmiennictwo
1. Young T.B., Palata M., Dempsey J. i wsp. The occurenceof sleepdisordered brathing among middle-aged adults. N. Engl. J. Med.
1993; 328: 1230–1235.
2. Firlik M., Cofta S. Zespół bezdechu sennego. Nowiny Lekarskie
1992; 46: 111–118.
3. Zieliński J. i wsp. Zaburzenia oddychania w czasie snu. PZWL,
Warszawa 1997.
4. Balcerkowiak i wsp. Ocena dobowej zmienności rytmu zatokowego u chorych z różnym nasileniem bezdechu sennego. Nowiny Lekarskie 2000; 69 (3): 222–227.
5. Brzecka A. Polisomnograficzna diagnostyka zespołu bezdechu
śródsennego. Pneumonol. Pol. 1989; 57 (3): 149–154.
6. Murray J.W. A new method for measuring Daytime Sleepiness:
The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14 (6): 540–545.
7. Murray J.W. Reliability and Factor analysis of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1992; 15 (4): 376–381.
8. Murray J.W. Sensitivity and specificity of the multiple sleep latency test (MSLT), the maintence of wakefulness test and the
Epworth sleepiness scale: Failure of the MSLT as a gold standard. J. Sleep Res. 2000; 9 (1): 5–11.
9. Murray J.W. Excessive Daytime Sleepiness. Daytime Sleepiness
and Sleep Habits of Australian Workers. Sleep 1997; 20 (10):
844–849.
10. Uribe-Echevarria E.M. i wsp. Valor de la escala de somnolencia de Epworth en el diagnostico del sindrome de apneas obstructivas del sueno. A. M. Medicina (B. Aires) 2000; 60 (6):
902–906.
11. Lim P.V., Curry A.R. The role of history, Epworth Sleepiness
Score and body mass index in identyfying non-apnoeic snorers.
Clin. Otolaryngol. 2000; 25 (4): 244–248.
12. Hobson D.E., Lang A.E., Martin W.R., Razmy A., Rivest J., Fleming J. Excessive daytime sleepiness and sudden-onset sleep in
Parkinson disease: a survey by the Canadian Movement Disorders Group. JAMA 2002; 287 (4): 455–463.
13. Tan E.K., Lum S.Y., Fook-Chong S.M. i wsp. Evaluation of somnolence in Parkinson’s disease: comparison with age — and sexmatched control. Neurology 2002; 58 (3): 465–468.
14. Vignatelli L., Plazzi G., Barbato A. i wsp. Italian version of the
Epworth sleepiness scale: external valiadity. Neurol. Sci. 2003;
23 (6): 295–300.
15. Chung K.F. Use the Epworth Sleepiness Scale in Chinese Patients with obstructive sleep apnoea and normal hospital employes. J. Psychosom. Res. 2000; 49 (5): 367–372.
16. Walter T.J. i wsp. Comparison of Epworth Sleepiness Scale scores by patients with obstructives sleep apnoea and their bed partners. J. Sleep Med. 2002; 3 (1): 29–32.
www.sen.viamedica.pl
7