OŚWIADCZENIE DLA CELÓW OBLICZENIA PODATKU

NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ
NUMER PESEL
OŚWIADCZENIE
DLA CELÓW OBLICZENIA PODATKU DOCHODOWEGO
Nazwisko
...............................................................................................................................
Imiona
…………………………………………………………………………………...
Imię ojca
.......................................................
Imię matki ..................................................
Miejsce urodzenia ....................................................................... Dnia...........................................
( dzień - miesiąc - rok)
Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………….
Gmina / Dzielnica* .........................................................................................................................
Ulica .......................................................................... Nr domu .............. Nr mieszkania ……..
Kod pocztowy ..................................... Miejscowość .....................................................................
Urząd skarbowy w ......................................................... ul. ...........................................................
Numer rachunku bankowego:
Niniejszym oświadczam, że jestem emerytem wojskowym/żołnierzem zawodowym*
….................................................................
(data i czytelny podpis)
* niepotrzebne skreślić