docDruki dla maloletnich osob niepelnosprawnych PDF
download 
Reklamacja Transkrypt
Druki dla maloletnich osob niepelnosprawnych PDF
5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:[email protected] DEKLARACJA WSTĘPNA Ja niżej podpisana/y......................................działająca/y jako przedstawiciel ustawowy córki/syna*………………………………………….która/y ma nadany numer PESEL.....................zam............................................... deklaruję uczestnictwo dziecka w projekcie PRZYSZŁOŚĆ” dnia 1 stycznia 2013 r. do dnia 31 realizowanym od „NOWA SZANSA NA grudnia 2013 r. przez Powiat Siedlecki/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata 2007-2013, Priorytet VII ,,Promocja integracji społecznej”, Działanie 7.1. ,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji”, Poddziałanie 7.1.2. ,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie”. ........................... data ....................................... czytelny podpis przedstawiciela ustawowego ........................................................... czytelny podpis kandydata * zaznaczyć właściwe Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. 5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:[email protected] Oświadczenie Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn.zm.) - za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy - oświadczam, iż moja/mój* córka/syn* ………………………………………….. jest*: 1) w wieku aktywności zawodowej, 2) osobą nieaktywną zawodowo/uczącą się, 3) osobą korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 z późn.zm.), 4) osobą korzystającą z pomocy finansowej na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.), 5) osobą niepełnosprawną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.). ........................... data ....................................... czytelny podpis przedstawiciela ustawowego ....................................... czytelny podpis małoletniej/małoletniego W załączeniu: ad. 1 kserokopia legitymacji szkolnej lub zaświadczenie potwierdzające naukę ad. 2 dokumentacja potwierdzająca korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej – zaświadczenie z GOPS, PCPR, MOPR o udzielanej pomocy bądź decyzje o przyznanych świadczeniach itp., ad. 3 informacja lub umowa o dofinansowaniu ze środków PFRON, ad. 4 kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego. * zaznaczyć właściwe Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. 5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:[email protected] Oświadczenie Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 §1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz.553 z póź. zm.) – za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy – oświadczam, iż moja/mój* córka/syn* ……………………………………….: - w trakcie uczestnictwa w projekcie „Nowa Szansa na Przyszłość” nie korzysta z tego samego typu wsparcia w ramach innych projektów współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego. .......................... ....................................... data czytelny podpis przedstawiciela ustawowego ....................................... czytelny podpis małoletniej/małoletniego * zaznaczyć właściwe Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. 5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:[email protected] OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowa Szansa na Przyszłość” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka………………………………………………… Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; 2) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. .......................... Miejscowość, data ....................................... czytelny podpis przedstawiciela ustawowego ....................................... czytelny podpis małoletniej/maloletniego * zaznaczyć właściwe Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. 5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:[email protected] OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE WRAŻLIWYCH DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowa Szansa na Przyszłość” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie wrażliwych danych osobowych mojego dziecka………………………………………………… Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych wrażliwych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; 2) wrażliwe dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) wrażliwe dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie wrażliwych danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści wrażliwych danych osobowych i ich poprawiania. .......................... ....................................... Miejscowość, data czytelny podpis przedstawiciela ustawowego ....................................... czytelny podpis małoletniej/maloletniego * zaznaczyć właściwe Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. 5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:[email protected] DEKLARACJA UCZESTNICTWA Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 §1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* oświadczam, iż: Ja niżej podpisana/y.............................................działająca/y jako przedstawiciel ustawowy córki/syna*………………………………………………która/y ma nadany numer PESEL...............................zam......................................................................................... deklaruję uczestnictwo dziecka w realizowanym od projekcie „NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ” dnia 1 stycznia 2013r. do dnia 31 grudnia 2013r. przez Powiat Siedlecki/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata 2007-2013, Priorytet VII ,,Promocja integracji społecznej”, Działanie 7.1. ,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji”, Poddziałanie 7.1.2. ,,Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie”. Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko spełnia kryteria kwalifikowalności uprawniające je do udziału w projekcie. ........................... data ....................................... czytelny podpis przedstawiciela ustawowego ........................................................... czytelny podpis uczestnika projektu * zaznaczyć właściwe Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. 5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:[email protected] OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowa Szansa na Przyszłość” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka………………………………………………… Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; 2) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. .......................... Miejscowość, data ....................................... czytelny podpis przedstawiciela ustawowego ....................................... czytelny podpis uczestnika projektu * zaznaczyć właściwe Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. 5 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:[email protected] OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu systemowego „Nowa Szansa na Przyszłość” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku mojej/mojego* córki/syna*………………………………………, do celów związanych z promocją (zgodnie z art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. tekst jedn. Dz.U z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.). Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne. .......................... ....................................... Miejscowość, data czytelny podpis przedstawiciela ustawowego ....................................... czytelny podpis uczestnika projektu Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
