14 Podejście do pacjenta z bólem brzusznym

14
Podejście do pacjenta z bólem brzusznym
Pankaj Jay Pasricha
Tłumaczenie: Marek Stobiński
Tło i znaczenie 241
Neurobiologia bólu 241
Ocena kliniczna pacjenta cierpiącego na ból brzuszny 251
Podejście do leczenia bólu brzusznego 260
Wnioski 264
My, trwoniciele cierpień.
Jakże je przewidujemy, na smutne trwanie,
czy nie zakończą się może. Ale są przecież naszym
zimującym listowiem, naszym ciemnym barwinkiem;
są jedną z pór utajonego roku – nie tylko
porą – są miejscem, osadą, leżem, ziemią, siedzibą.
Rilke Rainer Maria (1875-1926),
Elegie duinejskie (przekład M. Jastrun – przyp. red.)
Tło i znaczenie
Jak przypominają przytoczone słowa austrowęgierskiego
poety Rilkego, ból to paradoks. Jako odczucie stanowi nierozerwalną część naszego systemu obrony, ostrzegającą
organizm o potencjalnie szkodliwym czynniku zarówno
w odniesieniu do wewnętrznego, jak i zewnętrznego środowiska. W większości przypadków sposób radzenia
sobie z ostrym bólem jest relatywnie prosty. Należy jednak pamiętać, iż ból jest czymś wyjątkowym wśród innych
odczuć. Może zarówno wywołać, jak i do pewnego stopnia być wywołany przez złożone psychospołeczne zmiany
zachodzące u danej jednostki. Co więcej, występując w formie chronicznej może tak bardzo wpłynąć na obraz kliniczny, iż nie tylko należy postrzegać go, jako sygnał ostrzegawczy, lecz może sam w sobie stanowić stan chorobowy?
Celem tego rozdziału jest prezentacja zarysu podstawowych
neurobiologicznych zasad rządzących bólem, wiedzy niezbędnej do zapewnienia kompetentnej i pełnej zrozumienia
opieki.
Gastroenterolodzy, na co dzień mają do czynienia
z bólem brzusznym, jako jedną z najczęściej doświadczanych dolegliwości. Częstość występowania tego objawu to
ponad 20%, z widoczną przewagą w populacji kobiet [1].
Z wyników sondażu przeprowadzonego w 2002 roku przez
przychodnie w całym kraju można wnioskować, iż ból
brzuszny należał do wiodących objawów będących powodem zgłoszenia się do lekarza, z liczbą sięgająca 12 milionów wizyt (następne powszechne schorzenie, biegunka,
było powodem zaledwie około 4 milionów wizyt) [2]. Warto
nadmienić, iż pomimo faktu, że ból brzuszny jest również
jedną z głównych przyczyn hospitalizacji, to wielu z hospitalizowanych pacjentów nadal pozostaje bez jednoznacznego rozpoznania. Tłumaczy to, dlaczego, spośród stuosobowej grupy pacjentów przyjętych do szpitala z lekkim
bólem brzusznym, u 67% z nich nie zdiagnozowano precyzyjnie pochodzenia tego bólu. Stanowi to około 13% wszystkich przyjęć chirurgicznych [3]. Jak można przypuszczać, pacjenci uskarżający się na ból brzuszny pochłaniają
znaczną część z i tak skromnych rocznych zasobów bezpośrednich służby zdrowia, bo 7646 dolarów [4] w porównaniu z 5049 dolarami przeznaczanymi na zespół jelita drażliwego, czy odpowiednio 6140 i 7522 dolarami na biegunkę
i zaparcia. Pomimo tego, iż tylko niewielki ułamek pacjentów udaje się do lekarza, objawy mogą być na tyle silne, aby
wpłynąć ujemnie na rutynowe czynności tych pacjentów [5].
Co więcej, chroniczny ból brzuszny, jako niezależny wskaźnik prognostyczny zachowań suicydalnych, przy uwzględnieniu współistniejącej choroby psychiatrycznej, zwiększa
ryzyko tego zachowania od 3 do 11 razy [6].
Neurobiologia bólu
Ścieżki anatomiczne
Ścieżki obwodowe
Postrzeganie bólu rozpoczyna się w obwodzie wraz ze stymulacją kręgowych sensorów czuciowych (tak zwanych
receptorów bodźców urazowych), których ciała komórkowe leżą w grzbietowym korzeniu zwoju nerwowego (dorsal root ganglion – DRG), a których wolne zakończenia
nerwowe (receptory bólu) są umiejscowione pomiędzy warstwami mięśni gładkich narządów posiadających światło,
na powierzchni surowicówki, w krezce oraz w obrębie błony
śluzowej przewodu żołądkowo-jelitowego (ryc. 14-1). Po
opuszczeniu unerwianego przez wspomniane włókna nerwowe narządu trzewnego, wraz z włóknami współczulnymi,
już jako nerwy krezkowe, przedostają się bez przeszkód
241
R O Z D Z I A Ł 14
(a)
Droga
rdzeniowo-siatkowa
Róg
grzbietowy
Zwój korzeni grzbietowych
nerwów rdzeniowych
Nerw
rdzeniowy
Droga
rdzeniowo-wzgórzowa
boczna
Rdzeń
kręgowy
Ramię
szare
Korzeń
brzuszny
Droga
współczulna
Zwój
współczulny
Nerw trzewny
Ramię
białe
Nerw
obwodowy
Zwój trzewny
(b)
M1
Narządy
jamy brzuszej
S1
SMA
S2
ACC
PCC
PPC
INSULA
MDvc
PF
VPL
VMpo
HT
PAG
AMYG
PB
Rycina 14-1. Ścieżki przewodzenia bólu. (a) Klasyczne ścieżki przewodzenia bólu (purpurowe), jak rdzeniowo-wzgórzowe i rdzeniowo-siatkowe, przewodzą
bodźce bólowe z narządów jamy brzusznej, opuszczają rogi tylne, krzyżują się i podążają do wyższych centrów. Bodźce bólowe są przekazywane do komórek w pobliżu kanału centralnego. Te postsynaptyczne komórki rogów grzbietowych wysyłają swoje aksony do jądra smukłego. Ścieżki następnie krzyżują
się w pniu mózgu, aby wniknąć do jąder brzuszno-tylno-bocznych wzgórza. (b) Schemat dróg wstępujących, struktury podkorowe i korowe są powiązane
w odczuwaniu bólu. PAG – istota szara środkowa; PB – jądro okołoramieniowe w grzbietowo-bocznej części mostu; VMpo – część brzuszno-przyśrodkowa
jądra tylnego wzgórza; MDvc – brzuszno-ogonowa część jądra przyśrodkowego grzbietowego; VPL – jądro brzuszne tylno-boczne; ACC – przednia kora obręczy; PCC – tylna kora obręczy; HT – podwzgórze; M1 – pierwszorzędowa kora motoryczna; S1 i S2 – pierwszy i drugi somatosensoryczny obszar kory; PPC –
tylna kora ciemieniowa; SMA – dodatkowe pole motoryczne; AMYG – jądro migdałowate; PF – kora przedczołowa. Z: Price [13], za zgodą.
242
Podejście do pacjenta z bólem brzusznym
przez jeden z kilku powiązanych z zasilającą narządy (np.
trzewny, wątrobowy, krezkowy górny) tętnicą główną, autonomicznych splotów przedkręgowych. Następnie impulsy
nerwowe przemieszczają się włóknami receptorów bodźców
urazowych w obrębie miejscowego nerwu trzewiowego do
biegnącego równolegle po obu stronach rdzenia kręgowego
łańcucha współczulnego. Tutaj rozdzielają się z włóknami
współczulnymi i przechodząc przez gałązkę łączącą białą
łączą się z nerwami kręgowymi i docierają do rogu grzbietowego rdzenia kręgowego. Należy pamiętać, iż pomimo
tego, że zewnętrzne neurony dośrodkowe (aferentne) biegną
wraz z nerwami współczulnymi przez większą ich długość,
ból trzewny, jak i inne czucia, nie jest przewodzony przez
nerwy współczulne.
Jądro brzuszne
tylno-boczne wzgórza
Jądro smukłe
Część szyjna
rdzenia
kręgowego
Połączenia kręgowe
Po dotarciu do rdzenia kręgowego, włókna dośrodkowe
wchodzą, zasadniczo na tym samym poziomie, w kontakt
z neuronami znajdującymi się w istocie szarej. Pewne pobudzenie bodźcem nerwowym, w szczególności od trzewnych neuronów dośrodkowych, ma miejsce powyżej i poniżej poziomu wejścia z włóknami wstępującymi rostralnie
(dogłowowo) i kaudalnie (doogonowo) do sześciu segmentów kręgowych. Podczas gdy somatyczne receptory bodźców urazowych przewodzą impulsy synapsą, głównie na
jeden poziom do najbardziej powierzchniowej części rdzenia (blaszka I i II), impulsy trzewne rozprowadzane są
zarówno do grzbietowo-brzusznej, jak i kraniokaudalnej
(czaszkowo-ogonowej) płaszczyzny. Mechanizm ten stanowi podstawę anatomiczną wyjaśniającą trudności w precyzyjnym zlokalizowaniu bólu trzewnego [7]. Ból trzewny
jest klinicznie trudny do zlokalizowania.
Część piersiowa
rdzenia kręgowego
Skóra
Część lędźwiowa
rdzenia
kręgowego
Część
krzyżowa
rdzenia
kręgowego
Trzewia
Rycina 14-2. Specyficzne dla trzewi ścieżki przewodzenia bólu. Przed-
stawiono, w jaki sposób bodźce nocyceptywne biegną od narządów miednicy przez rogi grzbietowe rdzenia kręgowego, a następnie do wyższych
centrów przez komórki położone w pobliżu kanału centralnego. Z: Willis
i Westlund [15], za zgodą z Lippincott Williams & Wilkins.
Szlaki wstępujące
Istnieją dwa relatywnie różne szlaki czucia trzewnego wstępujące dogłowowo z drugorzędowych neuronów w rdzeniu kręgowym. Klasyczny szlak, zarówno dla bólu somatycznego, jak i trzewnego, dotyczy włókien przecinających
środkowy kwadrant ciała, które następnie docierają do tych
z nich znajdujących się po drugiej stronie ciała, aby z kolei
przemieścić się dogłowowo przez brzuszno-boczną ćwiartkę
rdzenia kręgowego do synapsy znajdującej się w obrębie
śródmózgowia i jądra wzgórza. Drugi szlak, bardziej charakterystyczny dla bólu trzewnego, ma miejsce w słupie
grzbietowym (znanym jako sznur grzbietowy lub słup tylny)
rdzenia kręgowego (ryc. 14-2) [8]. Słup grzbietowy wstępuje
w części środkowej po stronie działania bodźca do rdzenia
kręgowego i zawiera zarówno środkowe przedłużenia neuronów pierwotnie doprowadzających, mających swój początek w grzbietowych korzeniach zwojów nerwowych, jak
również postsynaptyczne włókna słupa grzbietowego wstępujące z neuronów rdzenia kręgowego. Dowody na funkcjonalne znaczenie tego szlaku pochodzą z badań fizjologicznych, jak również od pacjentów uskarżających się na oporny
na leczenie ból miedniczny, a u których częściowa mielotomia środkowa zakończyła się pełną bądź prawie pewną ulgą
[9, 10].
Struktury nadrdzeniowe i obiegi mające wpływ na ból
Droga rdzeniowo-wzgórzowa w brzuszno-bocznej części
rdzenia kręgowego przekazuje ból bezpośrednio do wzgórza, podczas gdy szlak słupa grzbietowego jest polisynaptyczny, dzięki przynajmniej jednemu dodatkowemu punktowi przekazu w niższej części rdzenia przedłużonego
(jądrze smukłym lub jądrze klinowatym) przed tym, jak
dotrze do wzgórza znajdującego się po drugiej stronie ciała.
W obrębie wzgórza, brzuszno-tylny kompleks, w skład
którego wchodzą brzuszno-tylno-boczne i brzuszno-grzbietowo-przyśrodkowe jądra, jest głównym punktem
odbioru bodźców nocyceptywnych, jak również sygnałów
mechaniczno-czuciowych. Neurony w tych jądrach biegną
do kory mózgowej, gdzie ból jest mapowany. Wersja korowa
bólu trzewnego jest słabo zrozumiana, jednak wydaje się
obejmować zarówno pierwszorzędowe (SI), jak i drugorzędowe (SII) somatosensoryczne miejsca w obrębie kory
mózgowej. Szkodliwe pobudzenie z segmentów tych samych
struktur (np. przełyk, skóra klatki piersiowej) ujawnia
u ludzi pewne podobieństwa, ale również wyraźne różnice
w projekcji korowej szlaku trzewnego i powierzchownych
szlaków nocyceptywnych [11].
243