744_Or_ załacznik do zarządz.-karta drogowa

Załącznik nr 1 do Regulamin uŜytkowania
samochodów słuŜbowych Urzędu Miasta
Kędzierzyn -Koźle
KARTA DROGOWA
NR……………........
……………………………………………………
Data…………………………………………………
Pieczęć jednostki organizacyjnej
Samochód osobowy Nr rej……………………………………………………………………………………...
Marka i typ……………………………………Pojemność skokowa silnika…...………………………………..
Rodzaj paliwa………………………………...Rodzaj nadwozia………………………………………………..
Miejsce garaŜowania……………………………………………………………………………………………..
Nazwisko i imię kierowcy
godz .rozp. pracy
godz. uk. pracy
Samochód sprawny technicznie i gotowy do wyjazdu
godz. pracy
Zleca wyjazd i wystawia kartę
……………………………………….
podpis kierowcy
…………………………………………..
podpis osoby upowaŜnionej
PALIWO
Stan paliwa
przy otrzymaniu karty
Tankowanie - ilość paliwa
1
2
Stan paliwa
przy zdawaniu karty
3
Etylina
Gaz/ON
Gaz/ON
Nr kol.
zlecenia
Etylina
Nazwisko
jadącego
1
2
POWRÓT
Odjazd
Skąd - dokąd
3
1
Data
2
Godz./min
godz.
min.
4
3
Stan licznika
Norma zuŜycia paliwa
na 100 km przebiegu
Etylina
Stan
licznika
przy
wyjeździe
5
Przyjazd
godz.
min.
6
4
wg norm po
uwzględ. poprawek
Gaz/ON
Stan
licznika
przy
powrocie
Przebieg
7
8
5
6
ZuŜycie paliwa
rzeczywiste
Stwierdzenie przyjazdu i potwierdzenie zuŜycia paliwa
………………………………………
podpis osoby upowaŜnionej
oszczędność
Podpis
jadącego
km
9
7
przekroczenie
normy