Wniosek o przyjęcie ucznia data dodania

Gdańsk,……………..
WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA
DO
NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ HAPPY KIDS OSOWA
rok szkolny ………………………..
Proszę o przyjęcie syna/córki ….................................................................................................
do Niepublicznej Szkoły Podstawowej HAPPY KIDS OSOWA.
DANE OSOBOWE DZIECKA
1. Nazwisko dziecka ……………………………………..……………………………………….………
2. I imię ……………………………….……….. II imię …………………………………………………..
3. PESEL......................................................................................................................
4. Data urodzenia ………………………………………….……………………….…………………….
5. Miejsce urodzenia ……………………………………………..………………………..…………….
6. Miejsce zameldowania ucznia:
a/ miejsce stałego zameldowania
……………………………………………………………………….……………………………………………………………………
7. Miejsce zamieszkania ucznia:
………………………………………………………………………………………………...……………….................................
8. Przedszkole/ szkoła do którego/ której uczęszczało dziecko ……………………..............................
……………………………………………………………………………………..………………….………................................
...
9. Zgłoszenie do klasy ……………………………………… od roku szkolnego ………………………………........
10. Opieka Poradni Specjalistycznych…………………………………………………………………………………….
- jeżeli tak, to w jakim zakresie?..........................................................................................................
…............................................................................................................................................................
11. Dotychczasowy przebieg edukacji/szkoły…………………………………………………………………………
…................................................................................................................................................
12.Czy dziecko miało przeprowadzane badanie pedagogiczne, psychologiczna lub inne
specjalistyczne… Tak/Nie, jeżeli tak to kiedy i w jakiej poradni……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
*prosimy o pilne dostarczenie wyników badań
13. Nazwa szkoły rejonowej…………………………………………………………………………………………………
DANE OSOBOWE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW
1. Nazwisko i imię matki …………………………………………..………………….………………
2. Nazwisko i imię ojca ..…………………………………………………………….…………………
3. Miejsce zamieszkania / do korespondencji/
matka ………………………………………………………………………………..…..….…………….
ojciec ……………………………………………………………………………………….………………
4. Telefon kontaktowy:
matka ……………………………………..……… ojciec …………….……..………………………
5. adres mailowy
Mama…………………………………………………………………………..
Tata……………………………………………………………………………..
Niniejszym deklaruję informować szkołę na bieżąco o każdej zmianie w danych dziecka.
…………………………………………… …..……………………………………………
Podpis matki/prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego opiekuna
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych naszego dziecka oraz naszych, jako rodziców/opiekunów prawnych w zakresie działalności dydaktyczno – opiekuńczo –wychowawczej Happy Kids Osowa
Niepubliczna Szkoła Podstawowa / Przedszkole
zgodnie z ustawą z dnia 19 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późniejszymi zmianami) oraz rozporządzeniem MENiS z 20 lutego 2004 w sprawie warunków i trybu przyjmowania
uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednego typu szkół do innych (Dz. U. Nr 26 poz. 232 z późniejszymi
zmianami), rozporządzenia MEN z dnia 17 lutego 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola,
szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzaju tej dokumentacji (Dz. U. Nr 23 poz. 225 z późniejszymi zmianami).
Administratorem danych osobowych jest Happy Kids Osowa s.c Szkoła I Przedszkole, Oriona 1, 80-299 Gdańsk, [email protected]
………………...
/data/
…………………………………………………………
/czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów/