Załącznik do

Korporacja Ubezpieczeń Kredytów Eksportowych
Spółka Akcyjna
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
w sprawie niepopełnienia przestępstwa przekupstwa
osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym
Załącznik nr 2
do Wniosku o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego
/Załącznik nr 2 stanowi integralna część Wniosku o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego z dnia
/
W imieniu Wnioskodawcy, niniejszym oświadczam, że:
1. jestem świadomy odpowiedzialności karnej za czyny z art. 229 § 5 oraz 230a kodeksu karnego, noszące znamiona
przestępstwa przekupstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym,
2. kontrakt eksportowy nr
z dnia
z /kontrahent zagraniczny/
dotyczący
z którego przypadające do zapłaty należności pieniężne mają być objęte ochroną ubezpieczeniową przez KUKE S.A., nie
została / nie zostanie zawarta w wyniku przestępstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym lub innych
czynności sprzecznych z prawem o podobnym charakterze,
3. Wnioskodawca nie został umieszczony na publicznie dostępnych „listach wykluczonych” (czarnych listach), sporządzanych
przez następujące międzynarodowe instytucje finansowe: Grupę Banku Światowego, Afrykański Bank R ozwoju, Azjatycki
Bank Rozwoju, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju oraz Międzyamerykański Bank Rozwoju,
4. w okresie pięciu lat przed złożeniem niniejszego oświadczenia nie toczyło i obecnie nie toczy się przeciwko Wnioskodawcy
żadne postępowanie przed sądem krajowym w związku z podejrzeniem popełnienia przestępstwa przekupstwa osoby
pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym lub dokonania czynności sprzecznej z prawem o podobnym charakterze
i w okresie tym Wnioskodawca nie został skazany za taki czyn przez sąd krajowy, ani nie zostały wobec Wnioskodawcy
powodu podjęte środki administracyjne przez krajowe organy administracji,
5. nie posiadam wiedzy żeby w okresie pięciu lat przed złożeniem niniejszego oświadczenia przeciwko jakiejkolwiek osobie
działającej w imieniu Wnioskodawcy w związku z ww. kontraktem eksportowym toczyło się lub toczy obecnie postępowanie
przed sądem krajowym w związku z podejrzeniem popełnienia przestępstwa przekupstwa osoby pełniącej funkcję
publiczną w państwie obcym lub dokonania czynności sprzecznej z prawem o podobnym charakterze i żeby w okresie tym
osoba taka została skazana za taki czyn przez sąd krajowy lub zostały wobec niej z tego powodu podjęte środki
administracyjne przez krajowe organy administracji,
6. na żądanie KUKE S.A. Wnioskodawca ujawni tożsamość osób działających w imieniu Wnioskodawcy w związku z ww.
kontraktem eksportowym oraz kwotę i cel prowizji, która została lub zostanie im zapłacona,
7. Wnioskodawca jest świadomy konsekwencji prawnych w zakresie postępowania KUKE S.A., w związku z oceną Wniosku
o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego, polegających na odmowieudzielenia ochrony ubezpieczeniowej,
jeżeli KUKE S.A. zachowując wzmocnioną należytą staranność, stwierdziła, że w związku z ww. kontraktem eksportowym
zostało popełnione przestępstwo przekupstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym lub została dokonana
inna czynność sprzeczna z prawem o podobnym charakterze.
Miejsce i data
Oświadczenie Wnioskodawcy w sprawie niepopełnienia przestępstwa przekupstwa
osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym
KUKE S.A., ul.Sienna 39, 00-121 Warszawa, www.kuke.com.pl
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Strona 1/1