Wniosek o zajęcie pasa drogowego (umieszczenie reklamy).

Załącznik Nr 11 do Zarządzenia Nr 197/2014
Burmistrza Miasta Lubań
z dnia 01.09.2014 r.
...................................................................
..................................................
(nazwa i adres wnioskodawcy – inwestora, NIP
pieczątka nagłówkowa firmy)
(miejscowość, data)
BURMISTRZ MIASTA LUBAŃ
_______________________________
WNIOSEK
pod wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi na cele nie związane
z budową, modernizacją lub ochroną dróg (umieszczenie reklamy):
...........................................................................................................................w Lubaniu
(podać nazwę ulicy planowanej do umieszczenia reklamy)
proponowana lokalizacja reklamy:
.........................................................................................................................................
(opis lokalizacji z podaniem miejsca, wysokości umieszczenia reklamy)
1. Planowana powierzchnia reklamy: ......................................................................................
reklama jednostronna/dwustronna*
(wysokość x szerokość = m2)
2. Wnioskowany termin umieszczenia reklamy w pasie drogowymi :
od dnia ..................................... do dnia ....................................... ilość dni ...................
za wyjątkiem……………………………………………………………………………………………
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
telefon kontaktowy....................................................
...................................................
(podpis i pieczątka wnioskodawcy)
Potwierdzam otrzymanie informacji, że moje dane osobowe podane w związku z postępowaniem
administracyjnym o zajęcie pasa drogowego będą przetwarzane przez Urząd Miasta Lubań jako administratora
zbioru danych osobowych. Dane te są niezbędne dla prawidłowego określenia strony postępowania i mogą być
wykorzystane przez administratora jedynie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych.
*
niepotrzebne skreślić
Wykaz załączników złożonych wraz z wnioskiem:
1. Plan sytuacyjny z zaznaczeniem proponowanej lokalizacji reklam (mapa z
zaznaczeniem miejsca lokalizacji reklamy);
2. Projekt z treścią planowanej reklamy (zdjęcie reklamy bądź jej szkic);
3. W przypadku składania wniosku przez osobę lub instytucję działającą w imieniu
Inwestora do wniosku należy załączyć odpowiednie pełnomocnictwo wraz z dowodem
wniesionej opłaty skarbowej w wysokości 17,00zł na konto Urzędu Miasta w Lubaniu;
POUCZENIE WNIOSKODAWCY:
1. Powyższy wniosek służy wydaniu przez zarządcę drogi decyzji w sprawie umieszczenia
reklamy w pasie drogowym oraz podania przez niego warunków i terminów zajęcia pasa
drogowego.
2. Niniejszy wniosek winien być złożony minimum 1miesiąc przed planowanym
umieszczeniem reklamy w pasie drogi.
3. Za umieszczenie reklamy w pasie drogowym naliczona zostanie opłata się zgodnie z
postanowieniami Uchwały Nr XXI/186/2004 Rady Miasta Lubań z dnia 27 kwietnia
2004r. w sprawie ustalenia stawek za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych w
granicach miasta Lubań.
4. Sprawy dotyczące zajmowania pasa drogowego reguluje ustawa z dnia 21 marca 1985 r.
o drogach publicznych oraz Rozporządzenie Ministra Transportu oraz Gospodarki
Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych jakim powinny
odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie.
Niniejszy wniosek na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie
skarbowej nie podlega opłacie skarbowej.