REGON - Dom Maklerski BZ WBK

Załącznik nr 135 do Zarządzenia Członka Zarządu Banku nr 523/2014 z dnia 30 października 2014 r.
Dom Maklerski BZ WBK
Wystawił ____________________ Data_________________
KWESTIONARIUSZ RELACJI GOSPODARCZYCH
Dla osób fizycznych prowadzących działalność, osób prawnych i jednostek organizacyjnych, które nie posiadają
osobowości prawnej z wyłączeniem organów: administracji rządowej, samorządu terytorialnego oraz
egzekucyjnych.
I. INFORMACJE OGÓLNE

Nazwa Klienta
REGON

Główna/główne branże działalności:
1)_________________________________________
2) _________________________________________
3)_________________________________________
4) _________________________________________
Kraj/kraje prowadzenia działalności: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
DLA NIEREZYDENTÓW*
Powód otwarcia rachunku w Polsce:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
II. BENEFICJENT RZECZYWISTY*
Beneficjent rzeczywisty to osoba/osoby fizyczne, która/które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad
klientem, są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej
25% w tej osobie prawnej. O pełną ustawową definicję beneficjenta rzeczywistego należy pytać pracownika.
Beneficjentami rzeczywistymi jest/są: (wymagane imię, nazwisko, adres; dodatkowo, jeżeli jest znany PESEL lub
data urodzenia oraz seria i numer dokumentu tożsamości).
1.
____________________________________________________________________________________________________
2.
____________________________________________________________________________________________________
3.
____________________________________________________________________________________________________
4.
____________________________________________________________________________________________________
5.
____________________________________________________________________________________________________
6.
____________________________________________________________________________________________________
7.
____________________________________________________________________________________________________
Dom Maklerski może odmówić zawarcia umowy w przypadku odmowy przedstawienia przez Klienta ww.
informacji.
Załącznik do Zarządzenia Członka Zarządu …………
III. GŁÓWNI KONTRAHENCI FIRMY*
Nazwa ___________________________________
Branża _______________________
Kraj rejestracji ___________
Nazwa ___________________________________
Branża _______________________
Kraj rejestracji ___________
Nazwa ___________________________________
Branża _______________________
Kraj rejestracji ___________
Nazwa ___________________________________
Branża _______________________
Kraj rejestracji ___________
IV. UDZIAŁOWCY
Czy obywatel Iranu, osoba zamieszkująca w Iranie lub podmiot zarejestrowany w Iranie posiada w kliencie pakiet
udziałów/akcji większy niż 10%?**
TAK
NIE
V. CEL ZAWARCIA UMOWY*
(1)
wzrost wartości aktywów, (2) ochrona kapitału, (3) ograniczenie ryzyka kursowego, (4) inne**
__________________________________________________________________
VI. ŹRÓDŁO POCHODZENIA ŚRODKÓW*
(1) dochody z działalności gospodarczej, (2) sprzedaż nieruchomości, (3) darowizna, (4) dochody z majątku, (5) kredyt,
(6) inne**
__________________________________________________________________
VII. OŚWIADCZENIE KLIENTA
Niniejszym podpisem zaświadczam, że informacje podane powyżej są prawdziwe i podejmuję się niezwłocznie
pisemnie powiadomić Dom Maklerski o wszelkich istotnych zmianach w zakresie podanych informacji.
__________________________________________
_________________________
(imię i nazwisko)
(podpis)
__________________________________________
_________________________
(imię i nazwisko)
(podpis)
Pracownik przyjmujący kwestionariusz:
____________________________________
pieczątka imienna i podpis pracownika
_____ _____ _______ r.
Data przyjęcia
* Nie dotyczy podmiotów świadczących usługi finansowe, mających siedzibę na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo
państwa równoważnego (o listę krajów równoważnych należy pytać pracownika DM) organów administracji rządowej, organów samorządu
terytorialnego oraz organów egzekucyjnych oraz spółek notowanych na giełdzie papierów wartościowych na rynku regulowanym w Unii
Europejskiej lub państwach równoważnych. W tej sytuacji wymagane jest przedłożenie dokumentu pozwalającego na odstąpienie od
wypełnienia kwestionariusza.
** Właściwe zakreślić.