……………....................................................... Data ..

…………….......................................................
pieczęć oddziału/kliniki
adres
Data .......................................
KARTA OCENY ZGONU KOBIETY
W OKRESIE CIĄśY, PORODU I POŁOGU
Nazwisko ............................................................... Data urodzenia: m-c ………………………….
Data porodu (godz.) ………………………….
Imię ........................................................................ Data zgonu (godz.) ………………………….
I. Rozpoznanie, pierwotna przyczyna zgonu
A. □ krwotok
B. □ zakaŜenie
C. □ nadciśnienie
D. □ zator (płynem owod., zakrzep., pow.)
E. □ inne
A. Krwotok
1. □ łoŜysko przodujące
2. □ łoŜysko przedwcześnie oddzielone
3. □ atonia macicy
4. □ uszkodzenia macicy
5. □ uszkodzenia tkanek miękkich
6. □ inne przyczyny
Ocena postępowania
1. □ postępowanie sprawne
2. □ brak pogotowia krwi
3. □ krew podana zbyt późno
4. □ podano zbyt mało krwi
B. ZakaŜenie
1. □ wczesne rozpoznanie
2. □ późne rozpoznanie
3. □ niewłaściwie leczone
C. Nadciśnienie, gestoza
1. □ wczesne rozpoznanie
2. □ późne rozpoznanie
3. □ nierozpoznane
4. □ nie leczone
5. □ niewłaściwie leczone
……………..………………
pieczątka i podpis
Ordynatora oddziału
D. Zator (płynem owod. zakrzep, pow.)
1. □ poród przedłuŜony
2. □ poród szybki
3. □ poród indukowany. stymulowany
II. Kliniczna ocena zagroŜenia
1. □ rozpoznanie wczesne
2. □ rozpoznanie późne
3. □ rozpoznanie nieprawidłowe
4. □ brak rozpoznania
III. Postępowanie kliniczne
1. □ odpowiednie postępowanie operacyjne
2. □ nieodopowiednie postępowanie operacyjne
3. □ operacyjne we właściwym czasie
4. □ operacyjne zbyt późno wykonane
IV. Opieka w czasie ciąŜy
1. □ brak opieki
2. □ 4 wizyty lub mniej
3. □ powyŜej 4 wizyt
4. □ I-sza wizyta 2 tyg. ciąŜy
5. □ ostatnia wizyta ponad 2 tyg. od daty
wyznaczonego porodu
V. Organizacja
1. □ brak ginekologa w oddziale/na dyŜurze
2. □ niskie kwalifikacje
3. □ brak anestezjologa w oddziale
4. □ braki w dokumentacji
5. □ inne
……………………………………..…..
pieczątka i podpis
Konsultanta Wojewódzkiego
w dziedzinie połoŜnictwa i ginekologii