polski związek piłki nożnej - KS K-PZPN

FUNDACJA KOLEGIUM SĘDZIÓW PIŁKARSKICH
ul. Bułgarska 17, 60-320 Poznań
POLSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
Kolegium Sędziów
.........................
Nr ew .Fundacj KSP
Kolegium Sędziów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Związku Piłki Nożnej
na posiedzeniu w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . postanowiło poprzeć wniosek o przyjęcie
.........................
Kolegium Sędziów ZPN
deklaracji Fundacji KSP
...............................................
(imię i nazwisko)
DEKLARACJA
Fundacji Kolegium Sędziów Piłkarskich
Sekretarz KS _______
Ja niżej podpisany(a)
PESEL
.........................
Imię ojca
Urodzony dnia
Przewodniczący KS _______
.............................
................
w
(data)
Sędzia piłki nożnej KS w
Stempel
KS _____
od dnia
Zamieszkały(a) w
Wyrażam chęć skorzystania z § 9 podpunkt a) Statutu Fundacji Kolegium Sędziów
Piłkarskich
i zobowiązuję
się
do
ścisłego
przestrzegania
wszelkich
1.
Fundacja Kolegium Sędziów Piłkarskich postanowiło przyjąć deklarację
z dniem . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . r.
wewnętrznych
regulaminów w Fundacji Kolegium Sędziów Piłkarskich.
W przypadku mojej śmierci upoważniam Fundację do wypłacenia odszkodowania jednej* /
Prezes Fundacji
dwóm (po równej sumie)*, z niżej wymienionych osób z zachowaniem następującej
.............................
kolejności.
*nieprawidłowe przekreślić
................
1
(data)
Nazwisko i imiona
PESEL
Nazwisko i imiona
PESEL
Nazwisko i imiona
PESEL
Stempel
Fundacji KSP
2
3
2.
Anulowano deklarację z Fundacji Kolegium Sędziów Piłkarskich przy konsultacji z
KS PZPN z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . r.
4
Nazwisko i imiona
PESEL
Powyższe potwierdzam swoim czytelnym podpisem
..............................
(miejscowość, data)
..........................................
Przewodniczący KS PZPN
.........................
.........................
Przewodniczący KS ___________
..............................
.............................
................
Własnoręczność podpisu Kol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . potwierdza się.
Sekretarz KS __________
Prezes Fundacji
(data)
Stempel
KS PZPN
Stempel
Fundacji KSP